Adopción de un lenguaje probabilístico en la predicción clínica: ejemplificación mediante el diagnóstico de mieloma múltiple

Objetivo: Responder a la pregunta de por qué se requiere de un marco de práctica clínica que de significado cuantitativo al lenguaje médico, ejemplificando su ejecución mediante la evaluación del grado de concordancia entre el diagnóstico de mieloma múltiple (MM) basado en el reconocimiento clínico de patrones de enfermedad y en los criterios simplificados (mayores y menores) aceptados como de confirmación diagnóstica. Tipo de estudio: Serie de casos, descriptivo y de concordancia. Lugar y tiempo de estudio: Unidad de Hematología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia con sede en el Hospital San Juan de Dios de Santafé de Bogotá entre enero de 1994 y diciembre de 1999. Material y métodos: El diagnóstico definitivo de MM al momento de la predicción clínica era desconocido. Tras la valoración clínica inicial del paciente, el médico hematólogo consignaba la probabilidad en números con la cual él creía que sus impresiones diagnósticas iban a ser confirmadas por el subsiguiente estudio paraclínico, el cual incluía los criterios simplificados (mayores y menores) para MM. Para la medición de la exactitud de la predicción se empleó el coeficiente de exactitud promedio de predicción (Q) expresado en porcentaje. Resultados: Se incluyeron 16 pacientes en el estudio. El coeficiente de exactitud promedio de predicción (Q) de la evaluación clínica inicial en pacientes afectados de MM fue de 46%. Doce pacientes fueron hombres y cuatro mujeres. La mediana de edad para el grupo total fue 60.5 años, con límites inferior y superior del rango intercuartil de 50 años y 65 años, respectivamente. Las manifestaciones clínicas de mayor frecuencia al momento de la consulta, cada una acusada en cinco pacientes, fueron dolor lumbar, dolores osteomusculares  generalizados y pérdida de peso. Los diagnósticos diferenciales de mayor frecuencia de consignación al momento de la valoración, además del de MM, fueron carcinoma metastásico en siete pacientes y linfoma y tuberculosis ósea, cada uno en tres pacientes. Discusión: La habilidad médica para hacer predicciones diagnósticas de MM en este estudio es mediana. En MM se requiere siempre falsear el diangóstico a posteriori mediante investigaciones de laboratorio rutinarias. La mejor forma de cuantificar la incertidumbre del acto médico es el empleo del lenguaje de la probabilidad, recomendándose su adopción como el lenguaje a utilizar en la tarea de interpretar y evaluar las decisiones clínicas, siempre cargadas de falibilidad e indeterminación.

Objective: To answer the question, why is it necessary lo give a frame of clinical practice  based in a quantitative medical language. It is done through the evaluation of agreenment between the diagnostic of multiple myeloma (MM) based in clinical detection of the disease pattern and in simplified criteria accepted as diagnostic confirmation. Design: Case series study, descriptive and of agreenment. Place and time of study: Hematology Unit of  the Faculty of  Medicine, Universidad Nacional de Colombia and San Juan de Dios Hospital, in Santafé de Bogotá since January, 1994 until December, 1999. Material and methods: Definitive diagnostic of MM was unknown at the moment it was made the clinical prediction. Following the initial clinical evaluation of each patient, the hematologist wrote his probability, in numbers, with which he believed it will be confirmed his diagnostic impressions with subsequent laboratory study, which included the simplified criteria to diagnose MM. To measure the predictive accuracy it was used the average predictive accuracy coeflicient (Q) given in percentage. Results: Patients included in the study were 16. The average predictive coefficient of initial clinical evaluation in patients with MM was 46%. Twelve patients were males and four females. The median of age for the entire group was 60.5 years, with limits of the interquartile range of 50 years and 65 years. The clinical manifestations with the greatest frecuency at consultation, each one informed by five patients, were lumbar pain, general musculoskeletal pain and weight loss.  The frecuency of nosologic entities included in the differential diagnose, besides MM, were mestastasis of carcinoma in seven patients, and lymphoma and bone tuberculosis, each one in three patients. Discussion: The physician skill to perform diagnostic predictions of MM was median. MM diagnosis always requires to be falsified a posteriori by routinary laboratory. The best way to quantify the medical uncertainty is to employ the language of probability.