Acta Odontológica Colombiana

Introducción

La alfabetización en salud se ha considerado como una característica adquirida por los individuos en grado diverso, desde el mínimo mensurable hasta un nivel superior indeterminado (1). Por su parte, la UNESCO considera a una persona alfabetizada como “aquella que posee los conocimientos teóricos y prácticos fundamentales que le permiten emprender aquellas actividades en que la alfabetización es necesaria para la actuación eficaz en su grupo y comunidad, y que posee un dominio suficiente de la lectura, escritura y aritmética para seguir utilizando los conocimientos adquiridos al servicio de su propio desarrollo y de la comunidad” (2).

En el área de la salud, Baker DW (3), a partir de las definiciones de la American Medical Association (1999), describe el alfabetismo funcional en salud como “la constelación de habilidades -incluyendo la habilidad para hacer tareas básicas como leer y hacer cálculos- requeridas para funcionar en un ambiente de cuidados para la salud”. También, se entiende como la “habilidad para leer y comprender la prescripción de los medicamentos, programación de citas y otro tipo de material relacionado con la salud” (3). Por otro lado, la definición del People 2010 y del Institute of Medicine (IOM) señala que el alfabetismo es “el grado en el cual los individuos tienen la capacidad de obtener, procesar y entender información médica básica, así como las necesidades de servicio, para tomar decisiones apropiadas en salud” (2).

Recientemente, Sørence K ha indicado que la alfabetización en salud está vinculada a la alfabetización en general. Esto implica el conocimiento, la motivación y las competencias de las personas para acceder, entender, valorar y aplicar la información en salud. Esto garantiza que los pacientes puedan hacer juicios y tomar decisiones relacionadas con los cuidados, prevención de enfermedades y promoción de la salud diariamente, para así mantener o mejorar la calidad de vida durante el curso de esta (4).

Al contrario, un alfabetismo en salud limitado se traduce en problemas para comprender las instrucciones escritas más simples, no completar con precisión los formularios de admisión o entender de forma incorrecta las dosis de los medicamentos para el paciente o sus familiares (5). Asimismo, estas personas olvidan sus citas con el médico, no siguen las indicaciones de autocuidado y de educación para la salud (6). En general, esta problemática se considera una epidemia silenciosa, por lo que se requiere una forma sencilla y rápida para detectar a los pacientes con mayor riesgo de experimentarla (7).

Para evaluar las dimensiones del alfabetismo funcional en salud, es importante identificar las habilidades, destrezas y competencias de los individuos, así como su aplicación en determinadas circunstancias en beneficio propio y de su comunidad. Además, para evaluarlas, es necesario definir de manera concreta las habilidades que deseamos abordar (por ejemplo, leer, escribir, discernir, realizar operaciones matemáticas e interpretar) y de qué manera se van a operacionalizar.

La UNESCO (2) y el National Assessment of Adult Literacy (NAAL) (8) han clasificado el alfabetismo funcional y en salud en tres niveles. En primer lugar, está la prosa, que se refiere a la capacidad para identificar unidades informativas, establecer relaciones entre ellas e inferir en textos de menor o mayor dificultad lingüística. Se define, entonces, como la habilidad para leer y entender. El segundo nivel tiene que ver con los documentos o esquemas y se define como la destreza para procesar datos que se presentan en forma de cuadros de menor o mayor complejidad, desde un anuncio de empleo hasta un aviso en el que se incluye información no notoria que condiciona la resolución de una tarea. Así, se trata de la habilidad para localizar y usar información en documentos. Por último, se encuentra el nivel aritmético o cuantitativo, el cual comprende desde la habilidad para realizar operaciones únicas, expresadas directamente en el enunciado de la tarea, hasta las exigidas en el cálculo de operaciones secuenciales que deben inferirse de la información dada y cuya determinación se basa en conocimientos previos. Es decir, es la habilidad para llenar un formulario y calcular una cantidad (9).

En el área de la salud, se han diseñado diversos instrumentos para evaluar el alfabetismo funcional; cada uno de ellos ha abordado la problemática con el objetivo de abordar este en alguna de sus dimensiones. Sin embargo, son pocos los instrumentos que tienen equivalencia translingüística, así como una consistencia interna en el idioma español.

Particularmente, en el área odontológica existen instrumentos a nivel de prosa; los investigadores toman como referencia el Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine (REALM) (10) y proponen la versión odontológica (REALD-30). El instrumento se sustenta en el hecho de que, en ocasiones, la información que se le proporciona al paciente es compleja y este no la entiende; por esa razón, no es aplicable de manera cotidiana (11) y, en consecuencia, estas personas no llevan a cabo las indicaciones que le brindan los profesionales. Rudd RE afirma que los materiales de salud están escritos en niveles que exceden las habilidades de lectura promedio del público (12).

Este instrumento está compuesto por palabras relacionadas con etiología, anatomía, prevención y tratamiento odontológico que se eligieron de la información proporcionada al paciente a través de folletos y material escrito. Richman et al., apoyados en el REALM-99 y en el REALD-30 (13), crearon el REALD-99 que consta de tres bloques de 33 palabras ordenadas con base al número de sílabas y la complejidad de la pronunciación o sonido (14).

Los instrumentos que se han diseñado y validado en su mayoría han sido en inglés. Por esa razón, este estudio tiene como objetivo determinar la equivalencia lingüística y la consistencia interna al español del Rapid Estimate of Adult Literacy in Dentistry 99 (REALD-99) en población mexicana.

Métodos

Para la obtención de la equivalencia lingüística del instrumento se contó con la autorización del investigador original. El proceso de equivalencia lingüística (15) consistió en tres etapas: primero, la traducción y equivalencia realizada por expertos en el idioma inglés; en la segunda etapa se aplicó el instrumento a una muestra; y la tercera, que consistió en el análisis estadístico para obtener la consistencia interna del instrumento.

Resultados

El instrumento se aplicó a una muestra de 995 personas, con una edad promedio de 30 años (la edad mínima fue de 15 y la máxima de 54 años) y una desviación estándar (DE) de ± 11 años. En cuanto a la distribución por sexo, se identificó que el 62 % (617) de los encuestados correspondieron al sexo femenino.

En la categoría de ocupación, el 41,2 % (410) corresponde a estudiantes y el 18.9 % (188) a empleados (Tabla 1). La ocupación se reagrupó en dos: estudiantes y no estudiantes. En el grupo 1, la edad promedio fue de 20.6 años, 13.6 años de escolarización y 60 % (246) eran mujeres; en el grupo 2, la edad promedio fue de 36.2 años, 12.2 años de escolarización y 63,4 % (371) eran mujeres. De otro lado, la media de años de escolarización de la muestra fue de 12.8 años, la escolaridad mínima fue de 0 y la máxima de 30 años con una DE de ±3.5. Finalmente, el 99,8 % (993) tiene estudios de primaria, 95,4 % (949) tiene estudios de secundaria, 76,8 % (764) estudió o cursa el bachillerato, 18,2 % (181) tienen o cursan una carrera técnica y 53,9 % (536) cursan o tienen estudios universitarios (Véase Tabla 1).

Por otro lado, de los participantes, el 4,6 % (46) refirió nunca haber asistido al dentista. Este grupo tiene un promedio de edad de 25.6 años, 10.2 años de escolarización y dentro de las principales ocupaciones se encuentra: 34,8 % (16), empleados, 30,4 % (14), estudiantes y 21,7 % (10), amas de casa.

Con relación al instrumento, el promedio de respuesta fue de 87 aciertos, con un intervalo de 32 a 99 palabras leídas correctamente y una DE de ±9.2 (Véase Tabla 2). Las palabras se organizaron de acuerdo con el porcentaje de aciertos (Véase Gráfico 1); se identificaron siete palabras con porcentajes aproximados al 100 % (azúcar, fumar, cepillo, dentista, lengua, caries y placa). Las primeras 81 se encuentran entre el 80 y el 100 % de ser leídas correctamente. En contraparte, en las últimas 18 palabras, el porcentaje de respuesta estuvo entre 30 y 80 %, en el que se identificaron palabras como fluorosis, apicectomía, neuralgia y temporomandibular con porcentajes de respuesta por debajo del 50 %. En el Gráfico 2 se puede observar el porcentaje de respuesta de cada palabra y la complejidad en la lectura de las últimas 18. Por otro lado, el tiempo promedio que tardaron los participantes en leer las 99 palabras fue 2.24 minutos con un intervalo de uno a diez minutos.

Gráfico 1.: Distribución de las 99 palabras que conforman el REALD en español organizadas por su porcentaje de respuesta.

elaboración propia a partir de la validación al español del REALD-99.

Gráfico 2.: Distribución de cada palabra de acuerdo con su porcentaje de respuesta.

elaboración propia a partir de la validación al español del REALD-99.

Finalmente, la consistencia interna del instrumento se evaluó con el índice alfa de Cronbach. Inicialmente, se incluyeron las 99 palabras y se obtuvo un valor alfa de 0.9115; después, se identificaron las palabras con una correlación ítem-test menor de 0.300. El instrumento se redujo a 57 palabras con un valor alfa de 0.9045. En un tercer ejercicio estadístico se excluyeron palabras con una correlación ítem-test menores de 0.200, por lo que el instrumento se redujo a 77 palabras con un valor alfa de 0.9110.

Discusión

En la validación interna del instrumento original, realizada por Richman (14), se obtuvo un valor de alfa de 0.86. En el presente estudio se obtuvo un valor de 0.91 con las 99 palabras, similar a lo reportado por Tadakamadla (alfa= 0.91) (20). El valor alfa identificado es altamente aceptable. No obstante, la aplicación del instrumento debe hacerse con base al contexto cultural y semántico del lugar donde se quiera aplicar.

Los hallazgos reportados en este trabajo muestran una aproximación en la evaluación del alfabetismo en salud y las características de una muestra en cuanto a variables sociodemográficas. La traducción y equivalencia del instrumento permite identificar palabras que no son de uso frecuente en el vocabulario odontológico (21); en caso de aplicar nuevamente el instrumento, los criterios quedan bajo decisión de los investigadores. Por lo tanto, se sugiere el uso de metodología cualitativa para ajustar el instrumento a un vocabulario contextualizado al lugar, tomando en cuenta las características culturales de la población y el sistema de salud bucal existente. Es importante aclarar que la aplicación del instrumento y la habilidad de la lectura no explica las complejas habilidades humanas involucradas para actuar como un ciudadano alfabetizado funcionalmente en salud (22).

Por otra parte, las características de la muestra son similares a las reportadas por Lee (13) en cuanto a la distribución por sexo. El 62 % (617) correspondieron al sexo femenino, en comparación con el 56,2 % del estudio original. En el caso de lo reportado por Richman (14), hubo una sobrerepresentación del sexo femenino del 88 %.

Asimismo, el promedio de edad de la población fue de 30 años con un intervalo de 15 a 54 años. Al ser comparado con otras investigaciones, se identificaron algunas diferencias. Por ejemplo, el estudio realizado por Debra Gong (23) refiere un promedio de edad de 35 años con un intervalo de 26 a 59 años. Ruth M et al. (9) mencionan un promedio de edad de 40 años y, en su versión en español, el promedio fue de 42 años. Las diferencias en cuanto al promedio e intervalo etario se deben a que este estudio tomó como referencia lo propuesto por la UNESCO para evaluar alfabetismo funcional (2). De ese modo, el promedio de edad fue de 12.8 años, similar a lo propuesto por la UNESCO (2) y Lee (11), con un promedio de 12 años cursados en la escuela.

Aunque esta investigación tiene diversidad en los grupos etarios y de escolaridad, los datos se recogieron en una clínica de ingreso a la atención odontológica, por lo que el mayor porcentaje de la muestra fueron estudiantes. Teniendo en cuenta esto, es recomendable aplicar el instrumento a una población sin necesidad de atención dental, con el fin de obtener resultados que puedan ser inferibles y representativos de forma más amplia.

Por otro lado, el tiempo promedio de aplicación del instrumento fue de 2.24 minutos, aproximadamente la mitad de lo reportado por Richman (14). Esto indica que el instrumento es de fácil aplicación y registro.

Vale la pena resaltar que el instrumento sirve para hacer una aproximación a la habilidad de lectura de la persona, lo cual no garantiza el conocimiento, comprensión y la operatividad de las palabras. No obstante, la lectura es una de muchas habilidades implícitas en el alfabetismo en salud oral, por lo que se propone que en la construcción de nuevos instrumentos se aborden tareas básicas y complejas (12, 24). Es importante diseñar y validar instrumentos que nos aproximen a una evaluación multidimensional del alfabetismo en salud como el propuesto por Bann (25), quien incorpora habilidades impresas de prosa, documento y aritmética, así como orales y de internet. Por su parte, Dickson et al. proponen incluir la habilidad de toma de decisiones y la búsqueda de los servicios de salud (26), ajustados a diferentes grupos de edad (27).

Además, resulta clave dirigir los esfuerzos para evaluar el alfabetismo en salud del personal de salud (12), así como entender los contextos (11). Por otro lado, O`Neill et al. (28) consideran que no existe evidencia de que la estimación de la alfabetización en salud tenga un efecto en los resultados de salud, por lo que resulta poco probable que la evaluación de la alfabetización en salud se convierta en un elemento de la práctica clínica.

Para terminar, vale la pena mencionar que la identificación del vocabulario empleado por el paciente nos permite mejorar la comunicación y tener una aproximación a la comprensión del diagnóstico y tratamiento propuesto. Sin embargo, es necesario llevar a cabo actividades que disminuyan el miedo y la ansiedad (29) que limitan la confianza del paciente para externar sus dudas y preguntas relacionadas con su salud bucal. El limitado alfabetismo en salud de un individuo se transforma en una barrera invisible debido a que, en muchas ocasiones, este no va a reconocer que tiene debilidades para leer o comprender un documento o información dada (30).

Agradecimientos

Este trabajo forma parte de una línea de investigación para obtener el grado de Doctor en Ciencias. Como parte de la formación de recursos humanos se incorporaron los pasantes Israel Ramírez Correa y Jorge David Cordero Gutiérrez, quienes obtuvieron el grado de Cirujano Dentista.

Contribuciones de los autores

Los autores manifestamos que somos independientes con respecto a las instituciones financiadoras y de apoyo. Asimismo, que en la ejecución del trabajo o la redacción del manuscrito no han incidido intereses o valores distintos a los que usualmente tiene la investigación.

Conflictos de interés

Los autores manifestamos que somos independientes con respecto a las instituciones financiadoras y de apoyo. Asimismo, que en la ejecución del trabajo o la redacción del manuscrito no han incidido intereses o valores distintos a los que usualmente tiene la investigación.