Introdução

Os cuidados paliativos são considerados cuidados ativos e integrais que promovem a qualidade de vida de pacientes com doenças crônicas e de seus familiares, quando não há demonstração de sinais de melhora no tratamento curativo, por meio do alívio de sintomas e do sofrimento relacionados a doenças com risco de morte ¹. São pacientes que requerem de uma identificação precoce, avaliação oportuna e tratamento de sintomas, como, por exemplo, a dor, além de outras complicações de natureza física, psicológica, social e espiritual ².

A morte e o morrer, embora inevitáveis, desenvolvem sentimentos de ansiedade, medo, angústia e outras reações distintas de cada ser humano. Ademais, são considerados um grande tabu social, por isso é necessário que as pessoas consigam enfrentar essa fase da vida e reflitam sobre o término desta como uma passagem ou algo a ser vivenciado por cada ser humano ³.

Cuidar de pessoas em cuidados paliativos no final da vida faz parte dos cuidados de enfermagem, mas muitos enfermeiros se sentem despreparados para acompanhar as pessoas durante o processo de morrer, já que isso as expõe à própria vulnerabilidade e finitude ⁴. Além disso, é gerado um sentimento de fracasso, pois a formação acadêmica dos profissionais de saúde é baseada na cura de doenças e, quando o trabalho se limita ao cuidado daquelas que não têm possibilidade curativa, isso gera sofrimento nos profissionais, contribuindo para a negação da morte ⁵.

A falta de conhecimento com relação ao processo de terminalidade da vida aliada ao envelhecimento da população e ao aumento das doenças crônicas levantam a questão de como melhor transmitir o conhecimento essencial para estudantes de enfermagem sobre os cuidados de pacientes em cuidados paliativos. Portanto, é importante que, na formação dos futuros profissionais, haja o preparo para situações de terminalidade da vida, o que os auxiliaria no processo de tomada de decisão ⁶

Diante da dificuldade dos estudantes de enfermagem no manejo dos cuidados no processo de terminalidade da vida, faz-se necessário o uso de diferentes metodologias ativas no processo de aprendizagem, que visam inserir o discente em situações mais próximas da realidade. Isso faz a diferenciação do ensino tradicional, cujo conteúdo é apresentado aos estudantes por meio de aulas expositivas que, em alguns casos, são pouco dialogadas, o que pode trazer lacunas nesse processo para a prática clínica dos enfermeiros ⁷.

No contexto das possíveis metodologias, encontra-se a estratégia da simulação, a qual propicia uma interação entre simuladores e atores, em um ambiente controlado, o que possibilita a realização de cuidados que fogem de habilidades psicomotoras, contexto em que o professor tem um papel de condutor, e não de um fornecedor ativo de toda a informação ⁸. Por sua vez, o estudante, ao ser sujeito ativo da aprendizagem, com a simulação, melhora o cumprimento de metas, o trabalho em equipe, o processo de tomada de decisão e a liderança, além de desenvolver o pensamento crítico com respostas rápidas diante dos desafios de assistir um paciente em cuidados paliativos ⁹ que apresenta diferentes sintomas, como a dispneia.

A dispneia é um dos sintomas que causa maior sofrimento nos pacientes em cuidados paliativos. A Sociedade Torácica Americana define esse sintoma como uma experiência subjetiva de desconforto respiratório que consiste em sensações qualitativamente distintas, que são variáveis na sua intensidade ¹⁰. A experiência é derivada de diferentes interações entre os fatores fisiológicos, psicológicos, sociais e ambientais ¹¹.

Não existem dados estatísticos consensuais sobre esse sintoma, pois os pacientes podem não avisar a equipe assistencial ou porque, no momento do relato da queixa, os profissionais a consideraram irrelevante. Para determinar sua gravidade, portanto, quando possível, a autoavaliação da intensidade da dispneia deve ser o método utilizado, pois é uma experiência subjetiva ¹².

Por fim, a temática do cuidado ao paciente em cuidados paliativos deve ser inserida na graduação, proporcionando aos alunos a possibilidade de serem sensibilizados ao tema. A simulação de situações reais traz a possibilidade de o discente ter contato com a situação problema, agir e refletir sobre o conteúdo abordado, o que pode contribuir para o melhor aprendizado e, consequentemente, para uma melhor assistência ¹³, ¹⁴

Nesse sentido, o objetivo deste estudo é validar o conteúdo do cenário de simulação clínica sobre a assistência ao paciente idoso hospitalizado em cuidados paliativos com dispneia como ferramenta de ensino para estudantes de graduação em enfermagem.

Materiais e método

Estudo metodológico que percorreu os domínios cognitivo, afetivo e psicomotor em suas diferentes fases ¹⁵, desenvolvido entre março de 2020 e maio de 2022. A construção e validação do cenário foi realizada entre abril e maio de 2022.

O cenário de simulação proposto seguiu as fases de preparação do cenário, objetivo de aprendizagem, material para estudo anterior, desenvolvimento do cenário, debriefing e avaliação ¹⁶. Para a construção do cenário, três etapas foram necessárias: a revisão integrativa da literatura ¹⁷, a entrevista com profissionais da saúde especialistas no cuidado de idosos em cuidados paliativos ¹⁸, com a finalidade de identificar os sintomas mais comuns apresentados pelos pacientes, e a terceira etapa que foi a construção do caso clínico validado pelos juízes.

A construção do caso clínico foi desenvolvido pelos pesquisadores e sua validação foi realizada por juízes especialistas que tinham que cumprir com os seguintes critérios: ser um profissional de enfermagem; ter experiência na área de simulação clínica; ser especialista em geriatria e/ou cuidados paliativos; cumprir os critérios propostos por Fehring — ter título de mestre (4 pontos); ser mestre em enfermagem com dissertação direcionada ao conteúdo do estudo (2 pontos); ter alguma publicação de artigo sobre o tema do estudo em periódicos de referência (2 pontos); ter algum artigo publicado sobre o tema de estudo e com conteúdo relevante à área em foco em um periódico indexado (2 pontos); ter doutorado que versasse sobre o tema do estudo (2 pontos); ter experiência clínica na área do estudo (2 pontos); ter experiência na área do ensino referente ao tema de estudo; ter capacitação em área clínica relevante ao diagnóstico de interesse (2 pontos). Para serem considerados especialistas, devem atingir uma pontuação mínima de cinco pontos ¹⁹.

O critério de exclusão foi não encaminhar as considerações do cenário dentro do prazo indicado. Foram selecionados 12 juízes por meio do curriculum lattes e, posteriormente, foram convidados a participar do estudo por meio de um convite formal por e-mail, ao qual cinco juízes responderam.

Para o preenchimento das informações, foi encaminhado para os juízes um instrumento de identificação de sexo, idade, maior titulação, tempo de experiência profissional em gerontologia e/ou cuidados paliativos. Ademais, foi enviado o caso clínico para que os juízes avaliassem a clareza e compreensão dos itens, a facilidade de leitura, a compreensão e forma de aparência do cenário de simulação.

Para a validação de conteúdo e aparência, foi criado um formulário a ser preenchido pelo avaliador com escala de tipo Likert de 1 a 4, as respostas para cada pontuação eram: precisa de modificações grandes, precisa de modificações moderadas, precisa de modificações pequenas, sem modificações ²⁰.

Os resultados foram analisados por meio da estatística descritiva e do índice de validade de conteúdo (ivC), considerando valores superiores a 0,78 para a validade de cada item do cenário, e 0,90 para a validade do cenário como um todo ²¹, ²².

Na devolução dos instrumentos preenchidos pelos juízes, as considerações foram agrupadas de acordo com cada domínio avaliado e categorizadas a partir de semelhanças e especificidades das diferentes modificações sugeridas, adaptando a primeira versão do cenário de simulação clínica proposta para a redação da versão final.

O estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo e foi aprovado sob o parecer 4.658.130. Os participantes ficaram com uma cópia e encaminharam outra cópia assinada e consentida à participação do estudo.

Resultados

Na caracterização dos juízes, destaca-se que todas eram do sexo feminino e a idade média era de 45 (± 3,5) anos; quanto à formação acadêmica delas, quatro tinham doutorado. Além desse título, duas juízas eram especialistas em cuidados paliativos e uma em gerontologia, respectivamente. Ademais, uma das juízas trabalhava diretamente na assistência do cuidado ao paciente em cuidados paliativos e quatro na docência em universidades públicas, com linhas de pesquisa em gerontologia e cuidados paliativos. Ressalta-se que uma das docentes também trabalha na assistência a pacientes idosos.

Quanto à validação do cenário, identificou-se que cada item avaliado pelo ivC esteve entre 0,8 e 1,0, e o valor total do cenário foi de 0,91 (Tabela 1).

Tabela 1: Índice de validade e conteúdo do processo de validação do cenário de dor no idoso hospitalizado em cuidados paliativos, São Paulo, 2022

Fonte: elaboração própria.

No processo de avaliação, as juízas deram recomendações para melhorar o cenário, as quais foram atendidas e são apresentadas no Quadro 1.

Quadro 1: Elementos do cenário de simulação, São Paulo, 2022

Discussão

O emprego da simulação clínica como método de ensino ativo vem crescendo progressivamente nos cursos de graduação em enfermagem. Resultados positivos relacionados à simulação incluem a satisfação do estudante, o aumento da autoconfiança, o pensamento crítico aprimorado, o raciocínio clínico e as habilidades de comunicação ²⁵. Esse fato é demonstrado em um estudo que ilustrou que essa estratégia pode substituir até 50% das práticas clínicas sem prejuízo na qualidade da formação do estudante ²⁶.

Em uma publicação brasileira, foi relatada a experiência da operacionalização da simulação clínica como estratégia pedagógica em uma disciplina de um curso de graduação em enfermagem. Entre os resultados relatados, observa-se que o uso de pacientes “simulados” para trabalhar habilidades de comunicação, escuta e conhecimento do problema real que o paciente apresenta mostrou-se altamente efetivo ²⁷. Na realização do debriefing coletivo com um grupo de estudantes, esse processo também é descrito como altamente efetivo, pois estimula os alunos a discutirem aspectos da continuidade do cuidado e pontos que precisam ser revistos e repensados durante o atendimento ao paciente ²⁷.

A simulação é considerada uma estratégia pedagógica para introduzir, educar, avaliar a competência e assimilar as habilidades psicomotoras, cognitivas e afetivas profissionais. Essa estratégia é baseada na Teoria da Aprendizagem Experiencial, que é a aprendizagem transformacional que ocorre em um ciclo contínuo com etapas de experiência concreta, observação reflexiva, conceitualização abstrata e experimentação ativa ²⁸.

Durante a simulação, o estudante tem uma experiência concreta de uma situação do paciente que é colocado em um contexto que ajuda a formar e desenvolver seu pensamento crítico para uma comunicação e intervenção eficazes, pois o raciocínio clínico o leva para a próxima ação. Ao traduzir a teoria em ação a partir da simulação, os estudantes se tornam profissionais seguros, vigilantes e reflexivos, que buscam a excelência no atendimento de qualidade ao paciente e o domínio das competências ²⁹.

Os pacientes em cuidados paliativos experimentam diversos sintomas em seu percurso clínico, entre os quais a dispneia é o segundo sintoma com maior recorrência, ficando atrás apenas da dor ³⁰. Evidencia-se, desse modo, a importância do manejo da dispneia pela enfermagem em pacientes em cuidados paliativos. Porém, a deficiência na formação dos profissionais de enfermagem quanto aos saberes cognitivos afetivos e psicomotores com relação ao manejo de sintomas em pacientes em cuidados paliativos é evidenciada. Assim, os futuros profissionais de enfermagem poderão vivenciar dificuldades devido à abordagem insuficiente desse conteúdo no currículo profissional ³¹.

Um estudo com 66 graduandos de enfermagem com a finalidade de compreender as percepções deles sobre cuidados paliativos identificou que eles sentem medo e frustração na busca pela dignidade dos pacientes em terminalidade de vida. Além de ficarem evidentes a incipiência sobre a temática na formação acadêmica e a visão reducionista dos cuidados paliativos devido às matrizes curriculares engessadas, o que leva ao despreparo dos futuros profissionais ³².

Nesse sentido, o ensino por meio da simulação clínica em cuidados paliativos pode ser uma das respostas para suprir essa deficiência, possibilitando uma situação ou ambiente controlado e criado para permitir que os estudantes vivenciem uma representação de um evento real, colocando em prática seus conhecimentos.

A simulação clínica pode promover o desenvolvimento de habilidades como avaliações sobre a temática, novas formas de pensar, cuidar em sintonia com os princípios dos cuidados paliativos, melhorias nas habilidades de comunicação, trabalho em equipe interdisciplinar, tomada de decisão e maior controle emocional ³³.

Identificou-se como limitação do estudo o baixo número de juízes que participaram da validação do cenário. Por fim, é necessária a realização do processo de validação do cenário de simulação com estudantes de enfermagem para avaliar a aplicação da simulação e o desempenho deles diante dessa metodologia ativa de ensino.

Conclusões

Por meio do ivC, identificou-se que tanto os itens do cenário individual como na sua totalidade foram validados.

A simulação não substitui a prática clínica do estudante de enfermagem, mas possibilita a complementação da sua formação, aproximando-o de situações que poderão ser vivenciadas durante a sua atuação profissional, e proporciona uma reflexão no seu modo de agir, como mudanças de hábitos inadequados e superação do tecnicismo.

Portanto, considera-se que a inserção da simulação clínica como metodologia de ensino ativa deve ocorrer de forma integrada nas disciplinas dos cursos de enfermagem. Os docentes precisam ser capacitados para que sejam atingidos os objetivos e habilidades do enfermeiro durante a simulação, proporcionando um melhor cuidado ao idoso hospitalizado em cuidados paliativos com dispneia, que é um sintoma que causa tamanho sofrimento aos pacientes.