Las
nuevas tendencias en el desarrollo teórico de la enfermería se deben
comprender a partir del contexto propio de ella, el cual ha dificultado
que el desarrollo de esta ciencia y la aplicación de la teoría en la
práctica se conviertan en el eje central del avance de la disciplina.
Como sugiere Meleis (1) enfermería siempre ha utilizado teoría para la
práctica. Pero, surge una pregunta ¿cuál teoría? La historia enseña que
al contrario de las expectativas de Nightingale de ver a la enfermería
como una ciencia independiente de la medicina, fueron las teorías
derivadas de la disciplina médica las que primero se absorbieron y
utilizaron como soporte de la práctica: una práctica creada,
eminentemente, para resolver los aspectos médicos que se consideraron,
en su momento, adecuados para las enfermeras u otras demandas sociales,
sin detrimento de la seguridad de los pacientes y bajo su estricta
supervisión (2).
A medida que se diversificaron los roles
profesionales, las teorías que había incorporado la enfermería en la
práctica se extendieron hasta las relacionadas con aspectos
administrativos y educativos dado que por muchos años enfermería se ha
centrado en cómo mejorar la educación y cómo administrar los servicios
hospitalarios y ambulatorios de forma eficiente (debido a una demanda
social absoluta). Sin ignorar la importancia de la mencionada
utilización teórica, pareciera que el manejo de la teoría educativa y
administrativa se continúa utilizando, dejando muchas veces de lado la
teoría de la enfermería.
La investigación en los planes de
estudio de los diferentes niveles académicos en Colombia, supuso la
utilización teórica de la enfermería como base para la investigación,
en especial para los enfoques cuantitativos. Pero aquí cabe preguntarse
nuevamente, ¿a qué teoría se refieren? El soporte teórico con
dificultad maneja teoría de enfermería y solamente hasta los últimos
años se ha visto el interés de las enfermeras por utilizar dicha teoría
para fundamentar los marcos teóricos y discutir los hallazgos de la
producción investigativa. En este contexto, un tanto confuso, se puede
concluir que la utilización de la teoría para la práctica de la
enfermería y la investigación, requiere seria reflexión tanto por las
enfermeras educadoras, como por las practicantes.
El desarrollo
teórico propio de la enfermería comenzó a llamar la atención en la
década de 1960, en los Estados Unidos de América (1). Época de gran
controversia pero igualmente interesante, en la cual las teóricas de la
enfermería, en su mayoría, pretendieron: diferenciar la práctica de la
enfermería de la práctica médica, generar marcos de referencia para la
práctica y la investigación, promover intervenciones de enfermería que
lograran las metas propias de la práctica disciplinar y por lo tanto,
generar criterios de calidad a partir de los cuales juzgarla (1).
Es
así como estos avances del conocimiento se llamaron Modelos
conceptuales de enfermería, que aún son referentes disciplinares muy
importantes, no obstante haberse basado en paradigmas externos de
enfermería, pero con una característica genérica, todas las propuestas
mantenían una meta para la práctica de la enfermería. Este fue el tenor
del desarrollo teórico hasta la mitad de la década de 1990-1995 cuando
comenzaron a surgir las teorías de rango medio o teorías de mediano
rango, teorías empíricas o teorías prácticas (1, 2).
A pesar de
la inacabable controversia sobre la teoría, modelos, semántica,
utilidad y demás polémica que las mismas enfermeras crearon y crean
alrededor del conocimiento disciplinar propio, el desarrollo teórico ha
facilitado llegar a tres conclusiones importantes según Meleis (1)
[…] la necesidad de múltiples teorías para enfermería,
dada la complejidad de su práctica, el requerimiento de
generar y probar las teorías de cualquier rango para corroborar
sus proposiciones diferenciales antes de descartarlas
o echarlas al olvido y la importancia de reconocer
la necesidad de mantener teorías para la práctica a través
de su utilización cumulativa, de forma tal que se generen
bases para diferentes perspectivas filosóficas (p. 64).
Así
pues, surge otra pregunta ¿y cuál es la tendencia entonces? La
tendencia es ecléctica. Pero para poder llegar a la discusión de la
tendencia del desarrollo y utilización de la teoría se requiriere
entender que enfermería debe tener la certeza de que para el futuro de
la disciplina y de la ciencia de enfermería se debe: primero,
comprender el verdadero papel que juega la teoría para el avance de una
disciplina práctica; y segundo, llegar a manejar y utilizar la teoría
de enfermería y otras teorías en su justo requerimiento.
La
primera instancia se relaciona con la necesidad de aclarar el
significado de práctica. Para nadie es un misterio que la práctica
refleja la forma como se utiliza el conocimiento en el diario quehacer.
La práctica comunica a la sociedad, a las demás disciplinas de la salud
y al público el conocimiento de enfermería. Siguiendo este orden de
ideas está claro que las enfermeras deben reflexionar más sobre el
“conocer” que sobre el “hacer”, aspecto este que ha prevalecido desde
los comienzos de la enfermería profesional. Sí una disciplina práctica
genera una práctica repetitiva, fundamentada en la rutina y la
tradición no se requiere de la teoría. Pero si se desea una práctica
innovadora basada en conocimiento científico, como debería ser toda
práctica profesional, y con claro conocimiento por parte de las
profesionales del significado de ella y sus intervenciones, entonces la
teoría sí que es necesaria, con urgencia.
La teoría propone una
práctica evaluable porque los conceptos y proposiciones fundamentales
de la teoría y sus indicadores empíricos (que permiten visualizar la
práctica) generan las herramientas para cualificar las intervenciones.
Pero la práctica actual no refleja esta situación y ha mantenido la
tradición de utilizar teoría foránea para su sustento. Una teoría que
aunque a muchos parezca muy útil está propuesta para solucionar los
problemas de la práctica de otras disciplinas, que no caracterizan sus
fenómenos como lo hace la enfermería, con su visión particular y
distintiva de la realidad disciplinar. En pocas palabras, con teorías
que no manejan el cuidado de los seres humanos, sino que manejan otros
aspectos de la realidad de las personas como son las enfermedades u
otros fenómenos importantes pero alejados de la filosofía del cuidado y
la atención de enfermería. Igual sucede con las propuestas
investigativas que se podrían discutir en otro momento (3, 4, 5, 6, 7).
La
segunda instancia se refiere a cómo utilizan la teoría de enfermería
las enfermeras. La teoría de enfermería, como todas las teorías de
disciplinas profesionales presenta numerosas facetas y complejidades y
en enfermería el conocimiento teórico se conoce como patrón empírico
(2). El patrón de teorización (expresión del autor para nominar toda la
gama de expresiones teóricas de enfermería) se extiende, de acuerdo con
Fawcett (8), desde las amplias conceptualizaciones de los conceptos
meta paradigmáticos, hasta expresiones de micro teorías casi similares
a indicadores empíricos, lo cual muestra los diferentes niveles de
abstracción que maneja el conocimiento teórico. Naturalmente, para
utilizar este conocimiento como sustento de la práctica, se requiere un
requisito mínimo y es el manejo a cabalidad de las teorías. No basta
con la utilización del lenguaje de la o las teorías particulares, se
deben conocer las bases filosóficas, metas, conceptos, proposiciones y
estructuras de la teoría. Sin el logro de este antecedente no se puede
decir que se utilizan las teorías porque, en verdad, no se está
teniendo en cuenta su contenido para la práctica. En otras palabras, se
deben aprehender las teorías, porque tanto en la práctica, como en la
investigación, se pueden utilizar varias teorías, dada la complejidad
de los fenómenos que atañen a la disciplina. Como conclusión se puede
entonces, plantear la necesidad de que las enfermeras conozcan una
serie de teorías que den respuestas a las necesidades de la práctica y
de la investigación, desde su formación básica.
A pesar de todos
los obstáculos sociales para el desarrollo disciplinar de enfermería,
es innegable que se han mantenido la ideología y filosofía primarias y
estas características han permitido dar forma al conocimiento
disciplinar y la ciencia de enfermería (sin teoría la ciencia de
enfermería es inexistente). No se puede descartar la evolución de los
modelos conceptuales. Estos continúan generando una perspectiva para la
práctica, lo cual es muy importante porque tal vez, la ausencia de esa
perspectiva ha generado muchos trastornos en ella. Los modelos
conceptuales bien entendidos y adecuadamente trabajados son sustantivos
para las acciones de enfermería ya que permiten un trabajo transversal
en numerosas facetas de la práctica. Con un modelo se tiene una meta
única que guía los pasos de los procesos de enfermería y permite la
evaluación objetiva de las intervenciones propias, como lo señala la
Adaptación de Roy (9) o el Autocuidado de Orem (10). Las teorías se
enfocan en fenómenos particulares como enseñan Peplau (Relaciones
interpersonales) (7) o Leininger (Cuidados transculturales) (11). Pero,
como decía en párrafos anteriores, existe desde 1995 la teoría de rango
medio - TRM. Esta teoría de características sencillas y puntuales, más
cercana a la práctica clínica por su lenguaje, su inmediatez y
emergencia, se centra en fenómenos muy concretos de la práctica de
enfermería: Síntomas desagradables, depresión postparto, auto
trascendencia, entre otras, ya que existen numerosas y relacionadas con
diferentes fenómenos de la práctica, han despertado interés y muestran
gran utilidad práctica (6, 12).
En la actualidad la mayor parte
de teorías de rango medio se encuentran en un nivel de desarrollo de
características descriptivas. Algunas tienen un mayor desarrollo y
llegan a sugerir predicción, pero enfermería requiere con urgencia
teorías de tipo prescriptivo o como llaman algunos, teorías productoras
de situaciones. En otras palabras, teorías que, manteniendo la
individualidad de cada ser humano y de los requisitos del cuidado,
garanticen que las intervenciones de enfermería generan resultados
positivos para los pacientes o personas que requieren de la atención.
La
tendencia se plantea para utilizar la teoría como soporte de la
práctica, generar investigación que aclare de manera más contundente la
utilidad de la teoría y con los resultados de la investigación proponer
nuevas teorías productoras de situaciones. En esta propuesta se bebe
aclarar que en los aspectos investigativos relacionados con la
generación y prueba de la teoría, debe generarse un movimiento que vaya
más allá de lo que Chinn y Kramer (2), llaman la “idolatría
metodológica”. Se debe enfocar la investigación sobre todo en los
aspectos para solucionar los problemas de la práctica, y en el caso que
nos compite, más en la discusión teórica para dar solución al problema
de investigación ligado con la teoría, que en las rigideces
metodológicas, bien sean cualitativas o cuantitativas. Esto no
significa que los métodos y controles no sean elementales y básicos, lo
que se pretende decir es que la discusión teórica alrededor de un
planteamiento problemático y de los resultados de una investigación, es
igualmente significativa. Esta discusión debe partir de la teoría de
enfermería. Esta tendencia marca la madurez del desarrollo disciplinar
en la cual los profesionales son capaces de identificar problemas de la
práctica en vez de enfocarse primero en la metodología y en segundo
término en la relevancia del problema ligado con la teoría.
Se vislumbran entonces cinco tendencias para desarrollo teórico:
Generación
y validación de la teoría de rango medio. Los modelos conceptuales
seguirán siendo descriptivos y de ellos se podrán derivar teorías de
rango medio. La herramienta de selección será la metodología científica
y la teoría fundamentada se mantendrá como herramienta de elección,
para la generación de la teoría.
Utilización de teorías de rango medio para dar soporte a las intervenciones de enfermería.
Como
consecuencia de estos dos antecedentes se genera una práctica autónoma
y liberal. Esta tendencia tomará tiempo para su desarrollo pero hace
parte de la estrategia de Nightingale para fortalecer la enfermería y
eliminar la dicotomía medicina-enfermería.
Dada la diversidad
de la práctica se mantendrá un clima de diversidad de pensamiento que
permita ligar la teoría a la práctica lo que enriquecerá el crecimiento
disciplinar y llevará a la diversidad filosófica y epistemológica real
y tangible.
Finalmente, Meleis (1) sugiere que el futuro de
enfermería tiende al empoderamiento de las enfermeras y de la
profesión, lo cual redundará en posibles cambios en el cuidado de
enfermería.
En conclusión, estas tendencias no se verán de la
noche a la mañana. Requieren esfuerzos, en especial de las políticas
curriculares que opte el sistema de educación superior de enfermería,
pero sobre todo, requerirá del convencimiento de las enfermeras, de su
propio valor intelectual y de la riqueza de la disciplina. Mientras no
se confíe en la capacidad de la enfermería de generar conocimiento para
la solución de los problemas de su práctica, todo se quedará en los
libros.
Referencias
(1)
Meleis AI. Theoretical Nursing: Development and Progress. 5th ed.
Philadelphia: Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
(2)
Chinn PL, Kramer MK. Integrated Theory and Knowledge Development in
Nursing. 7th. ed. St. Louis, Missuori: Mosby, Elsevier; 2008.
(3) Barret E, Madrid M, editors. Roger´s Scientific Art of Nursing Practice. New York: National Leage for Nursing Press; 1994.
(4)
Rodgers BL. Developing Nursing Knowledge: Philosophical Traditions and
Influences. Philadelphia: Lippincott & Wilkins; 2005.
(5) Villalobos de MM. Teoría de enfermería ¿un camino de herradura? Aquichan (2007); 7 (2); pp. 161- 173.
(6)
Smith MC. Disciplinary Perspectives Linked to Middle Range Theory. En:
Smith MJ, Liehr PR Editores: Middle Range Theory in Nursing. 2nd ed.
New York: Springer Publishing Company; 2008.
(7) Rodgers BL. The
Evolution of Nursing Science. En: Butts JB, Rich KL Editores.
Philosophies and Theories for Advanced Nursing Practice. Sadbury,
(Mass): Jonas & Bartlett; 2011.
(8) Fawcett J. Contemporary
Nursing Knowledge: Analysis and Evaluation of Nursing Models and
Theories. 2nd ed. Philadelphia: F.A. Davis Company; 2005.
(9) Roy SC, Andrews HA. Roy Adaptation Model. 2nd ed. Stamford (Conn): Appleton & Lange; 1999.
(10) Orem, DE. Nursing Concepts of Practice. 6th ed. St Louis, Mi.: Mosby/ Harcourt. 2001.
(11)
Leininger MM, McFarland MR. Cultural Care Diversity and Universality: A
World Wide Nursing Theory. 2nd ed. Salbury, (Mass): Jones and Barlett
Publishers; 2006.
(12) Peterson SJ. Introducction to the Nature
of Nursing Knowledge. En Peterson SJ and Brodow TS. editores. Middle
range Theories: Application to Nursing Research. 2nd ed. Philadelphia:
Wolters Kluwer/ lippincott Williams & Wilkins; 2009.