Introdução

Desde a incorporação dos princípios da Rede Cegonha (rC) no processo de trabalho de maternidades no Brasil, tem sido possível observar atitudes e práticas profissionais em sintonia com o modelo humanizado ^1). Ratifica-se que a rC foi instituída no país com o propósito de transformar a assistên cia dos serviços materno-infantis, tendo como foco o modelo humanístico desde 2011. No entanto, ainda tem sido persistente o desenvolvimento do modelo reconhecido como tecnocrático ² no campo do parto e do nascimento. Além disso, é presenciada ainda a utilização de algumas práticas consideradas desnecessárias e sem embasamento científico durante o cuidado das mulheres, como manobra de Kristeller, episiotomia, toques vaginais excessivos e amniotomia de rotina ^3,4).

Repensar o cuidado e os saberes torna-se essencial no contexto da assistência ao parto e ao nascimento. O cuidado caracteriza atitude de responsabilização e de desenvolvimento com o outro, num processo de corresponsabilidade entre o profissional e a pessoa cuidada, numa perspectiva relacional ^5,6).

O conhecimento usado pelas pessoas em interação deve ser conduzido por alguma motivação. Assim, o conhecimento científico não é somente o saber profissional enunciado e suas fontes, mas também o conhecimento em uso. Nesse sentido, a experiência prática dos sujeitos em interação social. Dessa forma, o estudo do saber viabiliza compreender processos relacionados à prática coti diana e à teoria que, em conjunto, contribuem para operacionalizar ação e reflexão dos membros de um grupo profissional, de modo a produzir conhecimento ^7).

O cuidado realizado pela enfermeira à mulher no processo do parto e do nascimento tem passado por mudanças de modelo de saberes, o que possibilita promover transformações no processo de trabalho das maternidades ^8). Na transição do modelo tecnocrático para o modelo humanizado, estão imbricados os padrões da sociedade alinhados às esferas da economia, da cultura, da política e da sociedade. A mudança de paradigma no cuidado de enfermagem obstétrica ⁹ apresenta duas dimensões: saber e prática, que estão ligadas diretamente ao processo de cuidar na enfermagem. É no cotidiano do fazer que se percebe a necessidade de aprimoramento do saber como elemento essencial para um cuidado seguro e qualificado com base nas evidências científicas, o qual permite a aplicabilidade de uma ação de cuidar com competência, habilidade, empatia e ética.

Existe a necessidade de um movimento importante para conduzir processos de formação que con tribuem para mudanças no cuidado realizado pela enfermeira e de modo intrínseco nos modelos assistenciais no âmbito do parto e do nascimento. Em consonância com a rC, os saberes adquiridos na prática obstétrica das enfermeiras possibilitam estimular o protagonismo da mulher, a fisiologia do parto, a desmedicalização e a tomada de decisão compartilhada em prol da centralidade do cuidado à mulher ^10).

Nesse processo de transição de modelo, surge, como iniciativa do Ministério da Saúde do Brasil, em 2017, o projeto “Aprimoramento e Inovação no Cuidado e Ensino em Obstetrícia e Neonatologia”, denominado “Apice On” ^11). Efetivado em parceria com a Empresa Brasileira de Serviços Hospita lares, a Associação Brasileira de Hospitais Universitários e de Ensino, o Ministério da Educação e o Instituto Fernandes Figueira da Fundação Oswaldo Cruz, e que contou como instituição executora a Universidade Federal de Minas Gerais, cujo foco esteve direcionado às maternidades vinculadas à rC distribuídas em todo o país ^11).

O projeto teve como proposta a qualificação no campo da atenção ao parto e ao nascimento fun damentado nas ações da rC, como planejamento reprodutivo, atenção à mulher em situação de violência sexual e de abortamento, e aborto legal ^11). Desse modo, visava não somente impulsionar o movimento de mudança de modelo de formação e atenção às especialidades, como também a gestão dos processos de atenção em saúde no âmbito do parto e do nascimento. Assim, tornou-se uma importante estratégia para impactar a formação com vista à futura prática profissional, a fim de contribuir para fomentar mudanças no comportamento e compreensão dos profissionais de saúde desde a formação. Além do mais, teve como foco a reformulação e/ou aprimoramento de processos de trabalho, fluxos para a adequação de acesso à cobertura e à qualidade do cuidado ^11).

No âmbito do projeto Apice On, resgatou-se o curso de aprimoramento de enfermeiras obstétricas (Caeo), operacionalizado desde 2013 pela estratégia da rC. Além disso, foi financiado pelo Ministé rio da Saúde em ação de cooperação com instituições de ensino superior que possuíam experiência prévia na prática de Caeos, a saber: Escola de Enfermagem Aurora Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense, Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais e Escola de Enfermagem Anna Nery ^12).

A partir da contínua valorização da enfermagem no espaço da rC, o Apice On, historicamente, dire cionou a realização de um trabalho integrado multiprofissional voltado para um cuidado comparti lhado e de acordo com as necessidades da mulher e da família. Com isso, fomentava a necessidade de cogestão na organização dos processos de trabalho e na relação com os usuários, inclusive com a participação ativa da equipe de saúde. Resultou, com isso, a criação de espaços e condições para a corresponsabilização de profissionais, gestores e usuários, com o pacto de compromissos com vistas à efetividade do cuidado ^11-13), com mudanças no processo de cuidado pela enfermeira no cenário obstétrico brasileiro.

O estudo apresentou como questão de pesquisa: os processos de cuidado ao parto e nascimento realizados pelas enfermeiras obstétricas sofreram influências no seu saber e fazer após o Apice On? Dessa forma, tem por objetivo descrever os saberes e cuidados realizados pelas enfermeiras no campo do parto e do nascimento, a partir da inserção do projeto Apice On.

Materiais e método

Trata-se de um estudo descritivo de abordagem qualitativa, orientado pelo instrumento Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research ^14). Teve-se como local de pesquisa uma maternidade de risco habitual, localizada na região metropolitana ii do estado do Rio de Janeiro, Brasil. A pesquisa de campo realizada com as enfermeiras aconteceu entre fevereiro e julho de 2019. O cenário constituiu uma importante unidade de referência de risco habitual para a região vinculada ao Sistema Único de Saúde brasileiro, com média de 160 partos/mês, cuja equipe é integrada e multiprofissional.

Quanto aos participantes, o recrutamento utilizado foi por conveniência e não por mensuração probabilística. As enfermeiras que atuavam na maternidade nos turnos diurno e noturno foram con vidadas e 13 aceitaram participar do estudo. A partir do respectivo aceite, solicitou-se a assinatura do termo de esclarecimento livre e esclarecido em duas vias, com o qual se confirmou a participação.

Na oportunidade, as participantes foram informadas de que o anonimato e o sigilo das respectivas informações foram garantidos no estudo mediante códigos alfanuméricos (e1, e2, e3, ..., e13), em que “E” designa entrevistada e os números, a sequência de registro das entrevistas. Também foram aplicados os seguintes critérios de inclusão: atuar diretamente na assistência ao processo do parto e ter, no mínimo, seis meses de experiência profissional na obstetrícia. Quanto ao critério de exclusão, restringiu-se às enfermeiras que, na ocasião da coleta de dados, estavam de férias, de licença-maternidade ou afastadas de suas atividades por motivo de doença.

A coleta de dados foi realizada por meio de entrevistas semiestruturadas individuais, agendadas previamente com cada participante, que foram gravadas e aplicadas no local de trabalho em ambiente reservado. O tempo médio de duração das entrevistas foi de 40 minutos. As questões guias para a entrevista foram: “fale da sua rotina de trabalho e do cuidado que você desenvolve na maternidade” e “quais os conhecimentos que sustentam o seu cuidado como enfermeira junto à mulher e à família?”.

A interrupção das entrevistas obedeceu ao critério de saturação teórica utilizada em pesquisa qua litativa, ou seja, os dados foram considerados saturados quando nenhum elemento novo foi encon trado nas falas das participantes, sem prejuízo para a compreensão do fenômeno estudado ^15).

Os dados foram transcritos na íntegra e, posteriormente, submetidos à análise de conteúdo na moda lidade temática ^16), a qual consiste em um conjunto de técnicas que permitem ao pesquisador rela cionar e conferir as unidades de significado entre as estruturas textuais. Tal análise inclui as seguintes etapas de pré-análise: organização e leitura do material; exploração com a codificação e categorização dos dados; tratamento dos resultados; inferências e interpretações dos dados pelo pesquisador.

Adotou-se a técnica de colorimetria para identificar e agrupar unidades de registro e unidades de contexto, o que permitiu compreender o processo para a fundamentação das categorias temáticas: saberes do cotidiano da enfermeira no cuidado à mulher no processo do parto e do nascimento, e modo de cuidar da enfermeira à mulher no processo do parto e do nascimento após a inserção do Apice On, conforme pode ser observado na Tabela 1.

Tabela 1: Categorias temáticas a partir das unidades de registro e unidades de contexto

Fonte: elaboração própria.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal Fluminen se, conforme o Protocolo 3.117.284/2019, Certificado de Apresentação de Apreciação Ética 91410418.0.0000.5243, número do Parecer: 3.913.573, como disposto na Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde do Brasil ^17).

Resultados

Discussão

A rC, além de contribuir com a redução dos indicadores das intervenções desnecessárias ^{1)- (5), (11)- (13), (18} e das altas taxas de cesariana no país, também coopera para um cuidado mais qualificado em que institui processos de cuidado humanizado para a mulher. Ademais, estimula a garantia do respeito e singularidade da mulher, valorizando as suas necessidades, expectativas e satisfação, com relação aos saberes oriundos da prática. Além disso, o profissional de saúde deverá atuar com base em conhe cimento científico atualizado ^18). Tal conhecimento advindo de sua interação social, produzida no cotidiano do processo de trabalho, conjuga a criação de saberes como modo de produção de cuidado ^7), alinhados à humanização e aos indicativos formativos de transformação do projeto Apice On.

É relevante afirmar que as enfermeiras se direcionam para a perspectiva de um cuidado relacional e respeitoso que dialoga com os princípios da humanização, implementado a partir das políticas públicas de saúde. O projeto Apice On, a partir da implementação de práticas baseadas em evi dências científicas atualizadas, fortalece o entendimento de que as práticas formativas devem ter vinculação com as ações da atenção em saúde e da gestão responsáveis por produzir impacto no processo de trabalho institucional ^11,12).

Conforme o estabelecido na Lei 8.080/1990, o conceito de integralidade, que, segundo a Constituição Federal de 1988, perpassa a necessidade de compreender a pessoa como um todo, é caracterizado pela possibilidade de acesso aos diferentes níveis do sistema, bem como a possibilidade de integrar ações preventivas com as curativas ^18,19).

Quando a enfermeira traz em seus saberes que a mulher deverá ser tratada com o respeito à sua singularidade e toda a sua dimensão biopsicossociocultural e espiritual, além de ratificar a influência do princípio da integralidade, agrega conceitos importantes de seus saberes embasados nas políticas públicas de humanização para potencializar a sua dimensão do ato de cuidar. Reconhece-se que o cuidado da enfermagem se traduz em um cuidado individualizado e centrado na pessoa que leva em consideração as especificidades e as necessidades de saúde da mulher. O Apice On fortalece essas interlocuções de saberes, com a perspectiva de estimular mudanças na realidade do processo de trabalho ao sustentar práticas embasadas em conhecimento científico atualizado e centrado na mulher ^19-22). Nesse contexto, perspectivas teóricas de um cuidado interprofissional vão sendo alinhadas como um dos escopos do projeto de aprimoramento profissional ^11,12 que incentiva o cuidado num modelo colaborativo na atenção obstétrica.

Desse modo, viabiliza a sustentação de uma mudança de modelo nas maternidades, em especial no Brasil, onde as evidências científicas no campo do parto e do nascimento constituem um dos pilares para a reorganização dos serviços de atenção obstétrica. Nessa concepção, o cuidado com partilhado na perspectiva da interprofissionalidade ^{(22, 23)} e a gestão do processo de trabalho, articulados às necessidades das mulheres, devem potencializar o exercício profissional da enfer meira com vistas à execução de práticas pautadas em evidências científicas. Entre essas práticas, encontra-se o processo formativo do Apice On ^11), o qual contribuiu para transformar a realidade da assistência obstétrica no país para um modelo colaborativo, que suscita a viabilidade de uma maior integração do médico obstetra e da enfermeira obstétrica numa perspectiva de trabalho em equipe, com a inclusão de outros trabalhadores da saúde.

A enfermeira obstétrica assume integralmente a assistência das mulheres de risco habitual. Em casos de complicações, deve assegurar a possibilidade de referência imediata ao médico obstetra, trabalhando de modo colaborativo no atendimento às mulheres. Assim, a participação da enfer meira obstétrica poderá favorecer a realização de intervenções focadas no processo fisiológico da parturição e contribuir para avaliar e coibir o uso das intervenções consideradas desnecessárias ^20). Ressalta-se que os benefícios são atribuídos à presença contínua da profissional especialista em obstetrícia, a fim de garantir um fluxo de atendimento que caracteriza atenção integral à saúde dessas mulheres no campo do parto e do nascimento. Assim, quando existe a colaboração de todos os envolvidos — mulheres, enfermeiras, médicos e gestores —, isso resulta numa perspectiva de cuidado alinhado aos objetivos do projeto Apice On ^12).

Os saberes das enfermeiras reforçam que o cuidado deverá ser vivenciado com destaque para o respeito às especificidades de cada mulher, centrado na fisiologia do parto, o que permite uma mediação entre o conhecimento técnico-científico e o saber do ser humano sobre si mesmo ^23,24). Isso reforça que o papel das enfermeiras no cuidado à mulher durante o parto e o nascimento deve permanecer com uma visão centrada na pessoa. Desse modo, os saberes das enfermeiras têm sido fundamentados a partir da perspectiva de cuidado humanizado, integral e adaptado, centrado na pessoa, levando-se em conta a prática cotidiana.

O modo de cuidar das enfermeiras obstétricas se conectava diretamente com as mudanças ocasio nadas nas maternidades pelo Apice On, que foi uma grande iniciativa para a garantia de processos baseados na ciência e no trabalho interprofissional alinhado ao novo modo de estar e praticar o cuidado às mulheres e à família, conforme preconizados pela rC. O modo de realizar cuidado das mulheres da enfermagem perpassa um olhar ressignificado sobre as próprias práticas ao represen tar um campo de transformação estabelecido na construção simbólica de sentidos e significados em saúde que rompem com um exercício profissional tradicional, cujos saberes influenciados por fragmentação e mecanização inviabilizam o estímulo de práticas integrais e humanizadas ^(24,25).

As Diretrizes Nacionais de Saúde indicam que os serviços de atenção primária de saúde sejam priorizados como a porta de entrada de gestantes no sistema de saúde, com a responsabilização da gestão do serviço no acompanhamento longitudinal e contínuo, a fim de garantir o vínculo e a oferta de uma atenção integral à gestante e à família (26). Além do projeto Apice On, a rC ratifica a importância dessa integração e a produção de uma linha de cuidado-gestação-parto-puerpério mais eficaz, que garanta as necessidades das mulheres.

Ter uma maior integração de ações de qualidade no pré-natal e, por consequência, oportunizar informações e cuidados continuados para as mulheres viabiliza consequências positivas até o puerpério. Tal integração da linha de cuidado faz-se importante para as ações desenvolvidas com a mulher na gestação, no parto e no puerpério, garantindo uma efetiva qualidade da assistência na saúde sexual e reprodutiva.

Compreende-se que a rC incentiva a qualidade da atenção à saúde das mulheres durante todo o ciclo gravídico-puerperal, apontando para o acolhimento com a classificação de risco nas unidades de serviço materno-infantil, como a primeira etapa da linha de cuidado dentro das maternidades. De fato, o acolhimento e a classificação de risco conduzem à tomada de decisões por parte dos profissionais de saúde, na ocasião da escuta, fundamentados em evidências científicas e na lógica do modo de cuidado. Tal protocolo constitui uma ferramenta de apoio à decisão clínica e linguagem universal para as urgências obstétricas ^27).

A instituição de protocolos na unidade de saúde a partir da incorporação do acolhimento e clas sificação de risco e do Apice On torna viável um cuidado qualificado, permitindo que as ações das enfermeiras caracterizem a continuidade da assistência. Em consequência, a gestão do cuidado deverá estar alinhada às recomendações das políticas públicas e às evidências científicas que sus tentem processos de cuidado seguros para as mulheres e os recém-nascidos.

Corrobora-se que o processo do parto e do nascimento compõe o ciclo de vida de muitas mulheres e, por muitos anos, tratou-se de um evento de caráter pessoal e privado compartilhado com outras mulheres, seus familiares e parteiras. Esse cenário modificou-se drasticamente com incorporações de intervenções consideradas desnecessárias ^{2-4,12,21,22).} Dessa maneira, o ideário da par turição interligado ao saber técnico do profissional de saúde descaracteriza um saber e cuidado de domínio das mulheres. Com efeito, o movimento de humanização e a utilização de indicações científicas atualizadas prosseguem na retomada de um cuidado, o qual estimula a autonomia das mulheres e ratifica a importância de o momento de parturição ser único na vida das mulheres ^28). Fato que o Apice On potencializou transformações do processo de trabalho, alinhado ao diálogo, compartilhamento e autonomia da mulher.

O processo do parto e do nascimento deve ser compreendido como um evento fisiológico que pertence à mulher. Por meio de palavras, gestos, toques, expressões facial e corporal a enfermeira deve promover uma participação efetiva da mulher, o que contribui para a garantia da dignidade e da autonomia no processo do parto ^11).

De fato, a atuação das enfermeiras contribui para a garantia dos direitos sexuais, reprodutivos e humanos das mulheres no campo do parto e do nascimento, alinhada à concepção de transformação, induzindo à harmonia de todas as dimensões do ser humano, que a humanização e o paradigma vital propõem.

A prestação de cuidados abrangentes de qualidade para as mulheres representa um enorme desafio para os sistemas de saúde do país. No entanto, várias sinergias potenciais foram identificadas para promover mudanças efetivas nos cuidados de parto por meio da implementação das melhores práti cas perinatais ^{(28, 29).} Essas práticas incluem a revisão dos cuidados de rotina, do monitoramento de processos e resultados, melhorias no ambiente das unidades de saúde e prestação de cuidados obstétricos de enfermagem para partos de baixo risco ^{11,21,28,29),} bem como a inclusão de tecnologias não invasivas implementadas pela enfermagem obstétrica, em consonância com as recomendações científicas no campo do parto e do nascimento. Essas tecnologias permitem garan tir um cuidado centrado na fisiologia da parturição, traduzindo, assim, um cuidado mais singular e individualizado, além de focalizar as reais necessidades das mulheres para uma parturição mais segura e qualificada ^11,21,22).

Mesmo sendo um estudo localizado em única maternidade, pode-se destacar que trouxe informa ções que inovam e podem ser replicadas noutros contextos de atuação da enfermeira obstétrica. Isso porque o fato de fomentar mudanças a partir de intervenções realizadas conjuntamente entre gestão e assistência interprofissional viabiliza reposicionamento e autonomia da enfermeira obsté trica no processo de trabalho institucional. Assim, o modo de cuidar das enfermeiras obstétricas, ao ser realizado de modo processual e compartilhado em equipe interprofissional, valoriza ações educativas desde o acolhimento com classificação de risco até o parto e o nascimento com foco no respeito ao protagonismo feminino.

O estudo teve como limitação a impossibilidade de acesso às rotinas e protocolos de enfermagem antes da implementação do projeto Apice On para uma descrição documental dos processos de trabalho.

Conclusões

A assistência obstétrica brasileira vem passando por transformações, as quais transitam de um modelo assistencial focado em aspectos técnicos para um modelo influenciado por tendências que dialogam com a valorização de práticas baseadas em evidências científicas influenciadas por um processo de humanização e integralidade da atenção à saúde. Essas mudanças vão ao encontro de um modelo menos intervencionista, cujos saberes ampliam perspectivas para um cuidado qualifi cado, seguro e pautado em políticas públicas no campo da saúde sexual e reprodutiva.

No decorrer do período de operacionalização do Apice On, enquanto projeto de aprimoramento f inanciado pelo Ministério da Saúde no Brasil, ao estimular o trabalho entre a gestão e outros profissionais com aceno para as práticas interprofissionais, potencializou a atuação direta das enfermeiras obstétricas na assistência ao parto e ao nascimento. Esse movimento reforça a garan tia do exercício de autonomia profissional, além de potencializar mudanças práticas no cotidiano da atenção à saúde das mulheres, relacionadas ao compromisso de manter um cuidado seguro, qualificado e centrado na mulher.