Las infecciones relacionadas con la atención de la salud (iras) son un importante problema de salud pública, ya que se encuentran entre las principales causas de morbilidad y mortalidad entre los pacientes hospitalizados. Las iras más frecuentes en los entornos de cuidados intensivos son las infecciones del tracto urinario relacionadas con el catéter urinario (itu-cv), la infección primaria del torrente sanguí neo asociada con el catéter venoso central (iPcs-cvc) y la neumonía asociada al ventilador (vaP) ^1).

Las iras tienen una mayor prevalencia en las unidades de cuidados intensivos (uci) y después de cirugías de urgencia y emergencia, con tasas de infección más altas en pacientes con mayor sus ceptibilidad debido a edad avanzada, quimioterapia o enfermedad crónica. Así mismo, el uso de dispositivos invasivos predispone a infecciones correspondientes a la ruptura de las barreras ana tómicas e inmunológicas naturales del organismo ^2). Sin embargo, se sabe que estos dispositivos son necesarios para mantener la vida de los pacientes críticos ^3).

En la uci, los pacientes tienen más probabilidades de contraer iras que en otros sectores de ingreso hospitalario, con una prevalencia que oscila entre 18 y 58,9 % ^4). Las iras son responsables de altos costos para los servicios de salud por el aumento de tiempo de estancia de los pacientes y pueden asociarse como la principal causa de muerte intrahospitalaria ^{5) (6}

Hace más de 30 años, el proyecto “Estudio sobre la Eficacia del Control de Infecciones Nosoco miales” (senic, en inglés) estimó que del 30 al 35 % de la mayoría de las iras serían prevenibles mediante programas adecuados de detección y gestión clínica ^7). Por ello, los programas de con trol de infecciones hospitalarias juegan un papel importante en el logro de niveles aceptables de infecciones, garantizando así la seguridad del paciente ^8).

En este contexto, los indicadores de calidad permiten reflejar objetivamente la calidad del proceso de atención que se está brindando ^9). A partir de este supuesto, el Instituto para el Mejoramiento de la Atención en Salud (iHi, en inglés) y el Ministerio de Salud de Brasil desarrollaron el proyecto “Salud en Nuestras Manos - Mejorando la Seguridad del Paciente a Gran Escala en Brasil”, que hace parte del Programa de Apoyo al Desarrollo Institucional de Sistema Único de Salud (Proadi-sus), el cual tuvo como objetivo reducir la incidencia de iras en las uci de todo Brasil ^10).

Otros proyectos similares a este fueron propuestos por el iHi en Portugal ¹¹ y en algunos países de América Latina ^12), evidenciando su efectividad en la reducción de iras. En ese sentido, la práctica de control de infecciones relacionadas con la atención a la salud ha venido en constante evolución, estableciéndose como un desafío para el trabajo interdisciplinario de investigadores, que además se convierte en un vacío de investigación, cuyo abordaje podría contribuir a mejorar la calidad de la prevención de iras en otros servicios de salud.

Por lo anterior, el presente estudio tiene como objetivo analizar los resultados obtenidos en la reducción de la incidencia de iras durante la ejecución del proyecto Programa de Apoyo al Desa rrollo Institucional de Sistema Único de Salud en un hospital universitario.

Estudio retrospectivo, observacional y de abordaje cuantitativo, realizado en la uci 1 (10 camas), ubicada en el eje central de Paraná (Brasil), región que cuenta con aproximadamente 750.000 habitantes. Esta uci juega un papel importante en el cuidado de complejidad media y alta de la población de dicha región.

El periodo de recolección de datos fue realizado entre enero de 2015 y diciembre de 2019 por estudiantes de enfermería y medicina y los investigadores de este artículo. Se consideraron como parámetros de comparación el trienio 2015-2017, previo a la implementación del Proadi-sus, y el bienio 2018 y 2019, etapa en la que ocurrió su implementación efectiva. Inicialmente, la duración del proyecto se había estimado hasta diciembre de 2020, Sin embargo, debido a la pandemia de Sars-Cov-2, se produjeron cambios en los equipos de atención que ya habían sido capacitados, por lo que se decidió suspender el proyecto.

La recolección de las observaciones se realizó en una base de datos de ingresos y egresos de la uci 1, incluyendo todos los pacientes que ingresaron en esta desde 2015 hasta 2019, siendo 2020 el periodo de organización y análisis de datos. La muestra del trienio 2015-2017 fue de 36 meses y la del bienio 2018-2019 de 24 meses. Los datos fueron organizados de acuerdo con los principales cambios en los tres frentes de trabajo en relación con las iras, los cuales se presentan en el Cuadro 1. Los datos de hospitalización e iras se registraron en un formulario específico.

Cuadro 1 Fuente: elaboración propia

Tras la implementación de ambos protocolos se procedió a la recolección de datos, de acuerdo con los objetivos del proyecto. El análisis estadístico se realizó con el software Stata y se utilizó la prueba paramétrica anova. Cuando las variables no cumplieron con los supuestos de homocedasticidad y normalidad, se utilizó la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis, adoptando un valor de p < 0,05.

Esta investigación fue aprobada por el Comité de Ética en Investigación con Seres Humanos de la Universidad Estatal de Ponta Grossa (Paraná, Brasil), respetando lo estipulado en la resolución 466/12 del Consejo Nacional de Salud (cns) de Brasil, N.º caee 01599618.6.0000.0105.

En la Tabla 1 se presenta la comparación de los datos del trienio anterior al proyecto (2015-2017) y los del bienio (2018-2019) en el que se aplicaron los cambios propuestos.

Tabla 1

Notas: aanova; bKruskal-Wallis test; *infección del tracto urinario no relacionada con svP; **neumonía no relacionada con vM. Fuente: elaboración propia.

Las muestras recolectadas en los periodos antes y después de las intervenciones propuestas mos traron que en ambos periodos el volumen de atención en la uci 1 fue homogéneo, evidenciado por los promedios de ingresos y estancias, que no reportaron diferencias estadísticamente significa tivas (p = 0,504 y p = 0,130, respectivamente). Además, se evidenció una diferencia significativa (p = 0,005) en el promedio de días de permanencia en la uci, puesto que después de los cambios los pacientes permanecieron más tiempo en esta unidad (Tabla 1).

En el análisis de incidencia de iras antes y después de la intervención del proyecto, se observó una reducción en los índices de estas infecciones, que se señalará a continuación. En cuanto al número de pacientes con iras, se evidencia una reducción en el promedio y las tasas, mostrando, según el análisis estadístico (antes: promedio 6,83 ± 2,24; después: 4,30 ± 3,28; p = 0,003; tasas: antes 18,28 ± 7,95; después 10,90 ± 10,06; p = 0,007), el beneficio de implementar los protocolos propuestos en el proyecto. El número promedio de muertes inicialmente también mejoró los datos.

En cuanto a la incidencia media de vaP, existe una reducción de los valores después de la implan tación de los cambios. Los resultados mostraron una reducción en la media (p = 0,000) y densidad de incidencia (p = 0,000), mientras que los días en vM no variaron (p = 0,993),

En el análisis del iPcs-cvc, solo los datos sobre días de uso de cvc se consideraron estadísticamente mejores (antes: 160,58 ± 38,25; después: 138,75 ± 29,17 y p = 0,021) que los datos previos al proyecto. En cuanto a los datos de itu-cv, el valor medio de incidencia (promedio antes: 0,97 ± 0,74; promedio después: 0,42 ± 0,65 y p = 0,004) y días en uso de cv (antes: 171,86 ± 36,07; después: 85,87 ± 33,49 y p = 0,000) fueron mejores en sus índices después de Proadi-sus.

La incidencia y mortalidad por iras es notablemente mayor en los países en vía de desarrollo, con respecto a las naciones desarrolladas ^13), situación que puede revertirse. Con eso en mente, el iHi, responsable del proyecto Salud en Nuestras Manos - Mejorando la Seguridad del Paciente a Gran Escala en Brasil ^10), parte de Proadi-sus, propone el uso de paquetes para mejorar esta situación en todo el mundo ^2,14).

La aplicación de paquetes de prevención es una forma organizada y sistemática de prevención de iras en cuidados intensivos, cuyos componentes de intervención individual no son nuevos, pero conducen a una buena práctica asistencial. El uso de paquetes es una herramienta central en la prevención de iras, y su efectividad depende de la aplicación consistente de todos sus componentes ^15).

En este estudio, las muestras recolectadas referentes a los periodos antes y después de las inter venciones no tuvieron impacto en el aumento de las tasas de infección, ya que un mayor tiempo de estadía en uci puede conducir a un mayor uso de dispositivos invasivos y, en consecuencia, a un mayor riesgo de desarrollar iras y tasas de mortalidad altas ^16).

Mediante el análisis de los datos se evidenció que las iras registraron una reducción significativa, evidenciando un resultado positivo en el panorama general de la aplicación. Es evidente que la disminución de las tasas de iras, a través de una mejora en la práctica asistencial, conduce a una reducción de los costos relacionados con la atención de la salud ^17).

En lo relacionado a las muertes por iras, también se evidenció una disminución significativa, tanto en su promedio como en la tasa general, lo que refuerza la importancia de controlar estas infecciones mediante buenas prácticas asistenciales como forma de reducir la mortalidad intrahospitalaria ^6). La reducción de las iras no generó una reducción de la estancia en uci, pero sí un aumento del promedio de días de estancia en la unidad de cuidados intensivos tras la implementación de los cambios. Sin embargo, esto probablemente se debe a las condiciones clínicas subyacentes de los pacientes, por lo que está bien documentado en la literatura que el control adecuado de las iras se asocia con estadías más cortas en la uci ^{1,2,5,16,18).}

Reflexionando sobre el riesgo de desarrollar vaP en ambos periodos, parece que los datos analiza dos fueron similares. Esto corrobora la importancia y relevancia de las medidas de prevención de esta condición. Dada la alta prevalencia de vaP en el entorno de uci, estas medidas de prevención están respaldadas por la literatura ^19-22 y su aplicación de forma rutinaria debe fomentarse en los entornos de uci para la obtención de mejores resultados de atención.

Entre las intervenciones para reducir la vaP, se destaca la importancia de mantener la elevación de la cabecera de la cama entre 30 y 45º, asegurando el ángulo correcto mediante instrumento de medi ción, con el fin de prevenir la broncoaspiración y mejorar la mecánica ventilatoria del paciente ^23). Los cambios en la microbiota oral pueden hacer que se aspiren patógenos orales y se provoque vaP ^24,25), por lo cual resulta importante el seguimiento odontológico y la limpieza bucal con clorhexidina en pacientes hospitalizados en un ambiente de cuidados intensivos ^26). También es importante realizar la medición y correcta estandarización del manguito de presión para evitar lesiones traqueales ²², así como reducir la frecuencia de manipulación del manguito, evitando la contaminación y posterior vaP.

En el análisis del iPcs-cvc no se registró una reducción de la media y densidad de incidencia, a pesar de que la mayoría de las intervenciones propuestas siguen las recomendaciones para la preven ción de iPcs-cvc del Centers for Disease Control and Prevention ^27). En este aspecto, hubo una reducción significativa en el número de días de uso de cvc, que podemos atribuir a la reevaluación diaria de la necesidad de uso de este dispositivo.

En cuanto a los datos de itu-cv, se evidenció una reducción significativa en la incidencia concomi tantemente con menos días en uso de cv; aunque el valor absoluto de la densidad de incidencia de itu-cv fue menor después de las intervenciones. Esto se atribuye a que los pacientes tuvieron menos días de uso de cv.

La aplicación de paquetes de prevención es eficaz para la reducción de itu-cv (28, 29), destacándose la importancia de retirar el cv en el momento adecuado, evitando usos prolongados e innecesarios ^30,31). En este contexto, destaca la importancia y eficacia de los programas desarrollados por el iHi —“Salud en Nuestras Manos - Mejorando la Seguridad del Paciente a Gran Escala en Brasil" ¹¹ y “stoP Infection Hospitalar" ^12), en Portugal— como instrumentos importantes para cambiar el panorama de la salud nacional, salvando vidas y generando ahorros significativos para el sistema.

Los datos del presente estudio son similares a los observados en 116 hospitales públicos de Brasil que participan en el proyecto “Salud en Nuestras Manos- Mejorando la Seguridad del Paciente a Gran Escala en Brasil”, incluido el hospital de estudio, con el cual se obtuvo en un ahorro de aproximada mente r$ 354 millones con la prevención de 7647 episodios de iras en un periodo de 36 meses ^32).

Por su parte, el proyecto “stoP Infección Hospitalar”, desarrollado por el iHi en Portugal, de 2015 a 2018, con 19 hospitales y cambios similares al Proadi-sus, también registró resultados positivos en el control de iras ^33). Finalmente, los estudios presentados y esta investigación demuestran que se pueden implementar estrategias con bajo costo y efectividad para que las iras se reduzcan y sea posible salvar vidas.

Las iras provocan alta morbilidad y mortalidad, mayores costos de atención y daño emocional y funcional al paciente. Por lo tanto, es fundamental que se implementen medidas de prevención efectivas en los ambientes hospitalarios y de cuidados intensivos, donde estas infecciones son más frecuentes, para tener así un mejor control de ellas.

Es de destacar que el hospital participante en este estudio no completó los tres años del proyecto para una evaluación completa, pero incluso con la interrupción del proyecto, debido a la pandemia de covid-19, se observaron reducciones significativas en las iras, mejorando la atención a la salud de los pacientes tratados. Por ello, sería relevante que los cambios propuestos queden como herencia del proyecto y se conviertan en rutina, así como la formación y cualificación continua del equipo multidisciplinar para conseguir progresivamente mejores índices de prevención de iras en la uci.

Es de resaltar el compromiso, adherencia, capacitación y calificación de todo el equipo multidis ciplinario involucrado en el proyecto durante el periodo de análisis para lograr estos resultados, por lo cual se debe estimular la educación permanente y continua en salud, en busca de mejores resultados en la atención.

Este estudio muestra que la evaluación del proyecto Proadi-sus, utilizando el instrumento CheckList en la unidad de cuidados intensivos, fue eficaz y redujo las tasas de iras. En este sentido, se puede afirmar que se logró el objetivo inicial de la investigación. A través de este análisis, se observa que las acciones desarrolladas en este proyecto lograron reducir los índices de iras utilizando una lista de verificación sencilla, económica y sin impacto en los costos de atención de la salud.

Finalmente, se puede concluir que la realización de este proyecto generó un impacto en la labor de salvar vidas a través de medidas preventivas sencillas y la implementación de una cultura de seguri dad del paciente, mejorando así la práctica asistencial en la unidad de cuidados intensivos analizada.