Após 20 semanas de gestação, define-se hipertensão gestacional a ocorrência da pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg e ≥ 90 mmHg para a pressão arterial diastólica, em um intervalo de, pelo menos, quatro a seis horas. Pode apresentar-se sob a forma de hipertensão gestacional, pré- eclâmpsia, eclampsia, síndrome HeLLP ou pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica, de acordo com o período gestacional e o comprometimento clínico verificado nos exames da gestante ¹.

As síndromes hipertensivas gestacionais estão entre as principais causas de mortalidade materna no âmbito mundial, tendo como suas complicações síndromes hemorrágicas no pós-parto, prematuridade e restrição de crescimento intrauterino, podendo levar a mãe e o bebê a óbito ¹. Em longo prazo, as gestantes que apresentam hipertensão gestacional apresentam um risco 4,2 vezes maior de desenvolverem hipertensão crônica futura e risco cardiovascular aumentado, e risco 4,9 vezes maior de doença renal crônica ², ³.

Diante da relevância desse fenômeno e de suas consequências, é fundamental um acompanhamento pré-natal de qualidade para a detecção precoce e o manejo adequado durante a gestação, o parto e o puerpério. Para tal, é necessário que os profissionais inseridos na assistência à gestante sejam qualificados ⁴.

O enfermeiro se destaca na atenção pré-natal, por ser habilitado para realizar o acompanhamento das gestantes de risco habitual no pré-natal, no parto e no puerpério. Nesse sentido, deve estar capacitado para a detecção de alterações, encaminhamento e manejo adequados dessas gestantes aos serviços de referência, evitando agravos ao binômio mãe-bebê ¹. Tal postura exige algumas habilidades do profissional, tais como conhecimento, raciocínio clínico ágil, trabalho em equipe e postura resolutiva que preze pela segurança da gestante e do bebê ⁵, ⁶.

No intuito de desenvolver as habilidades necessárias ao enfermeiro e promover cuidados de enfermagem seguros para os pacientes, vem sendo estimulado o uso de metodologias ativas de ensino- aprendizagem durante a formação acadêmica ⁷, ⁸. Uma estratégia comprovadamente capaz de agregar valor ao ensino de enfermagem que vem ganhando destaque é a simulação clínica, por combinar prática com teoria, desenvolver o conteúdo teórico em conjunto às habilidades técnicas e à postura profissional dos alunos. Nesse sentido, os cenários simulados possibilitam o exercício de habilidades técnicas e relacionais em um ambiente controlado, adquirindo maior confiança e segurança para o futuro profissional ⁹-¹¹.

Diante disso, observa-se uma crescente nas publicações sobre cenários validados no meio científico, pois estes dão maior segurança ao docente de que os objetivos propostos para a simulação sejam atingidos. A validação de cenários ocorre mediante análise por um corpo de juízes, experts no assunto tratado no cenário, sobre sua reprodutibilidade e capacidade de cumprir os objetivos de aprendizagem propostos ¹², ¹³.

Dado o compromisso de redução da razão de mortalidade materna, assumido pelo governo brasileiro na agenda 2030 dos Objetivos do Desenvolvimento Sustentável, e outros fatores como a relação direta de grande parte destes óbitos com as síndromes hipertensivas na gestação, a necessidade de qualificação profissional da enfermagem para o atendimento dessa demanda e a ampliação do uso da simulação no ensino de enfermagem, este grupo de pesquisadores considerou oportuno o desenvolvimento deste estudo.

Diante do exposto, este estudo objetivou desenvolver e validar um cenário e um checklist avaliativo para a simulação clínica no ensino em enfermagem, cujo tema é atuação do enfermeiro diante da hipertensão gestacional no pré-natal.

Trata-se de estudo metodológico que segue as etapas propostas pelo método de Gilbert e Adamsom ¹⁴, a partir de recomendações da International Nursing Association for Clinical Simulation and Learning ((inaCsL) ¹⁵: overview, scenario, scenario design progression, debriefing e assessment, conforme fluxograma da Figura 1. O referencial teórico utilizado para a construção do caso clínico baseou-se em manuais do Ministério da Saúde do Brasil ¹, da Organização Mundial da Saúde ⁴ e da literatura atualizada sobre o tema.

Figura 1 Fonte: Gilbert et al (14).

O estudo foi desenvolvido de janeiro a julho de 2019, e a etapa assessment ocorreu em 2 de julho de 2019, no Laboratório de Habilidades e Simulação do Cuidado da Universidade de Brasília, Faculdade de Ceilândia, e contou com a participação de 11 voluntários: 4 atores, 2 alunos inseridos no cenário e 5 juízes. Os atores e os alunos eram estudantes do curso de graduação em enfermagem da Universidade na qual o estudo foi desenvolvido, e os juízes eram profissionais experts no tema abordado no cenário. Todos os voluntários foram selecionados por conveniência a partir de contato direto pelos pesquisadores. Não houve recusas quanto ao convite para participar do estudo.

O critério de inclusão para a participação dos alunos foi a aprovação na disciplina que aborda os conteúdos da saúde da mulher do Curso de Graduação em Enfermagem. Para os juízes, foi considerada como critério de inclusão a obtenção de pelo menos quatro pontos no sistema de pontuação para a seleção de juízes, adaptado a partir de Goés et al. ¹⁶, considerando sua titulação, experiência profissional e publicações, por meio de análise de currículo na plataforma Lattes® (Tabela 1). Para os alunos, não houve critérios de exclusão e, para os juízes, foi considerado como critério de exclusão o profissional estar em cargos que não permitiam sua atuação clínica direta há dois anos ou mais.

Tabela 1

Nota: *Valores expressos em média ± desvio-padrão; §Valores expressos em mediana e intervalo interquartil

Para a análise dos juízes sobre o cenário e checklist desenvolvidos, procedeu-se à apresentação do cenário como atividade de ensino, com todas as etapas (pré-briefing, briefing e debriefing). Optou-se pela filmagem de toda a simulação clínica e do diálogo com os juízes para analisar o conteúdo na íntegra. O processo teve uma duração média de 60 minutos, sendo os 5 primeiros minutos para o reconhecimento do cenário pelos alunos, de 20 a 30 minutos para a simulação clínica, 20 minutos para o debriefing e de 5 a 10 minutos para o preenchimento de uma escala Likert pelos juízes para a avaliação do cenário e do checklist. Após, foram concedidos 10 minutos para cada juiz fazer suas considerações, verbalmente, acerca do cenário e dos documentos analisados.

A escala Likert preenchida pelos juízes considerou cada etapa de planejamento do cenário (primeiras quatro etapas do método) e continha 20 itens, expostos na Tabela 2, que eram pontuados em “inadequado”, “parcialmente adequado” e “adequado”.

Tabela 2

Nota: * ivC: índice de validação de conteúdo.

Os dados obtidos foram analisados em planilhas no software Microsoft Excel®, versão 2016. Para a validação do cenário, realizou-se o cálculo do ivC de cada item avaliado dividindo-se o quantitativo de respostas “adequado” pelo total de respostas, que também corresponde ao total de juízes. O ivC médio foi calculado a partir de uma média de todos os ivCs obtidos nos 20 itens ¹⁷. O ivC mede a concordância dos juízes sobre os itens analisados e varia de 0 a 1,0. Para a validação do cenário, adotou-se um ivC mínimo de 0,75, de acordo com a recomendação da literatura ¹⁸. Os itens que não atingiram o ivC de 0,75 foram adaptados seguindo as recomendações propostas pelos juízes.

O aceite em participar do estudo ocorreu mediante a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido e do termo de autorização de uso de imagem e som por parte dos participantes. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Brasília, Faculdade de Ceilândia, sob o certificado de apresentação de apreciação ética 03107418.5.0000.8093.

O cenário desenvolvido descreve uma situação de uma gestante com 23 semanas e 5 dias de gestação, que comparece à consulta de pré-natal com enfermeiro, referindo cefaleia e edema. No atendimento, apresentou pressão arterial limítrofe, sendo orientada a retornar horas depois para a reavaliação pelo enfermeiro. A proposta do cenário é avaliar o conhecimento dos estudantes acerca dos critérios para o diagnóstico de hipertensão gestacional e o encaminhamento da gestante ao serviço de referência, além dos conhecimentos relacionados às orientações que devem ser fornecidas à gestante com esse agravo. O Quadro 1 resume as principais informações acerca do cenário.

Quadro 1 Nota: dUM: data da última menstruação; Pa: pressão arterial; IG: idade gestacional; iMC: índice de massa corporal; MMii: membros inferiores. Fonte: elaboração própria

Para auxiliar a padronização da avaliação dos docentes no uso desse cenário como ferramenta de ensino, elaborou-se um checklist avaliativo (Quadro 2). O instrumento lista critérios de avaliação em conformidade com os objetivos de aprendizagem propostos para o cenário e auxilia o docente na condução do debriefing. Os itens destacados com coloração azul correspondem aos pontos considerados como ações prioritárias a serem desenvolvidas pelos alunos no cenário.

Quadro 2 Nota: nr = não realizado; i = inadequado; Pa = parcialmente adequado; a = adequado; dPP: data provável do parto; dUM: data da última menstruação; iMC: índice de massa corporal; PA: pressão arterial. Fonte: elaboração própria

A partir da análise dos currículos Lattes dos juízes, foi possível apresentar a caracterização do perfil dos juízes, na Tabela 1. Observou-se que as pontuações, no sistema de pontuação para a seleção de juízes, variaram entre 6 e 16. A idade média dos juízes foi de 32 anos e houve uma heterogeneidade com relação ao tempo de experiência, com mediana de 6 anos e quartis 25 e 75% de 4 e 15 anos, respectivamente. Os profissionais com menor tempo de experiência haviam tido contato com a simulação clínica como metodologia de ensino em sua formação, o que contribuiu para que sua avaliação estivesse pautada sob a ótica do aluno e do professor, por possuírem também experiência profissional em simulação clínica no papel de docente.

A partir dos dados obtidos no preenchimento da escala Likert pelos juízes, foi possível elaborar uma tabela com as frequências absoluta e relativa das respostas, o ivC para cada item e o ivC médio, que corresponde à avaliação geral do cenário. Pode-se observar na Tabela 2 que o ivC médio do cenário foi de 0,89, o que reflete que os juízes concordaram em 89% das vezes em suas avaliações.

Após o debriefing, os juízes verbalizaram sugestões de melhorias e todas elas foram analisadas pelas pesquisadoras. Em discussão com os juízes, chegou-se a um consenso que o enfermeiro faz a detecção dos sinais e sintomas; em seguida, referencia a gestante para o atendimento médico; assim, a proposta de mudança para o título do cenário colocada pelos juízes foi aceita. O título do cenário, que originalmente era “Atuação do enfermeiro no diagnóstico de hipertensão gestacional durante o pré-natal”, passou a ser “Atuação do enfermeiro ante a hipertensão gestacional no prénatal”. Outra proposta dos juízes foi com relação à ampliação do tempo previsto para a execução do cenário para até 40 minutos, e esta consideração foi aceita.

Sobre os itens que não alcançaram o ivC 0,75, foi solicitada pelos juízes a inclusão de mais dados clínicos à descrição sucinta do caso clínico, exposta no Quadro 1, para que os alunos compreendessem o objetivo do cenário e para que direcionassem melhor suas ações no atendimento à gestante durante o cenário.

O checklist para a avaliação dos alunos sofreu alguns ajustes após as ponderações dos juízes. Para facilitar a identificação das prioridades a serem desenvolvidas pelos alunos e orientar o educador durante o andamento do cenário, os itens foram agrupados em seções (postura, conhecimento teórico/raciocínio clínico e habilidades técnicas) e, dentro de cada seção, os itens foram colocados em ordem de execução de acordo com o esperado para o cenário. Além disso, pelo fato de serem cenários que exigem muitas condutas dos alunos, elencaram-se as prioritárias à boa evolução do quadro clínico das gestantes atendidas e esses tópicos foram destacados na cor azul.

As síndromes hipertensivas gestacionais figuram entre as principais causas de mortalidade materna; portanto, entende-se que se trata de um tema de suma importância a ser ensinado e vivenciado pelos estudantes de enfermagem e de outras profissões da área da saúde ¹. O enfermeiro é o profissional que ocupa todos os níveis de atenção à saúde materna e perinatal, sendo considerado um membro essencial na assistência.

Para que os enfermeiros estejam mais preparados às atribuições que sua profissão exige, a simulação clínica vem sendo cada vez mais incorporada ao ensino no Brasil e no âmbito mundial. Além de fortalecer a fixação dos conteúdos teóricos ministrados em sala de aula, os alunos aprendem aspectos cruciais relacionados à comunicação enfermeiro-paciente, postura profissional, desenvolvimento do pensamento crítico e autorreflexão, e tomada de decisões clínicas críticas, eficazes e rápidas ¹⁹.

A validação do cenário possui o objetivo de verificar e confirmar a segurança e aplicabilidade do cenário construído. Nesta etapa, é fundamental a participação de profissionais experientes e familiarizados com o tema proposto e/ou com o método de simulação no ensino ¹⁵, ¹⁸. Nesse sentido, o corpo de juízes constituído para a análise do cenário e do checklist elaborados no presente estudo buscou atender a essas recomendações, uma vez que os juízes possuíam experiência com o tema hipertensão gestacional e com a simulação enquanto método de ensino.

Os estudos de validação de cenários para a simulação clínica na enfermagem vêm ganhando visibilidade nos últimos anos. Pesquisas mostram que estudantes que participam de simulações clínicas conseguem desenvolver consideravelmente melhor uma comunicação paciente-profissional e entre profissional-profissional, assim como desenvolver com maior facilidade um julgamento crítico e clínico, habilidades fundamentais para o enfermeiro ²⁰, ²¹.

Na área materno-infantil, mais recentemente, já é possível encontrar cenários validados sobre manejo de hemorragia pós-parto (ivC = 0,97 (12)); manejo de pré-eclâmpsia no puerpério (ivC = 1,0 (23)); consulta de enfermagem pré-natal no terceiro trimestre (ivC = 1,0 (24)) e consulta de pré-natal com gestante adolescente (ivC = 1,0 (5)). Entretanto, não foi encontrado nenhum estudo de validação de cenário para a simulação clínica com a temática identificação e manejo de hipertensão na gestação, o que representa uma lacuna no meio científico que despertou o interesse destes pesquisadores.

A montagem do ambiente no laboratório de simulação para a coleta de dados deste estudo buscou enfatizar a semelhança com os ambientes reais dos serviços de saúde vivenciados pelos alunos da universidade no qual o estudo tem a oportunidade de realizar suas vivências práticas. No quesito realismo, a avaliação dos juízes se mostrou expressiva através do índice de ivC = 1,0. Pesquisas apontam que os elementos do cenário contribuem para o engajamento dos participantes durante a simulação, assim a ambiência e o realismo tornam-se de extrema relevância para o desenvolvimento do cenário ²², ²³. Os materiais dispostos no ambiente, parâmetros clínicos do paciente, curativos e outros dispositivos colaboram para o realismo. A simulação híbrida proporciona relacionamento interpessoal e a possibilidade de lidar com conflitos e ações muitas vezes inesperadas do ator/atriz do cenário, colaborando para o desenvolvimento de controle emocional e organização diante dos desafios encontrados.

Todos os documentos produzidos a cada etapa do método foram avaliados pelos juízes para verificar a necessidade de adequações no cenário ou no checklist avaliativo. Assim como em outros estudos ⁵, ¹², ²², ²³, alterações foram realizadas para tornar o cenário mais adequado aos objetivos propostos e às evidências científicas. Outros autores ressaltam que as melhorias discutidas e pontuadas pelos juízes devem ser levadas em consideração pensando principalmente na relação de reformulação da proposta, tendo em vista que os juízes escolhidos possuem especialização e prática sobre o tema abordado ¹⁸.

A fim de cumprir os objetivos de aprendizagem propostos, é fundamental que, ao final da simulação, realize-se o debriefing. Segundo a inaCsL ²⁴, essa etapa permite o aprimoramento da aprendizagem. Pesquisadores salientam a importância de se desenvolver o checklist pensando na perspectiva e estratégia de minimização de estresse, ansiedade e frustração, dando a oportunidade e o espaço de fala tanto para os discentes como para os docentes no momento de debriefing ¹⁸. Outros estudos salientam a importância do instrumento de checklist como meio de condução para o debriefing, sendo necessário que o profissional facilitador/educador tenha conhecimento da metodologia de simulação realística para desenvolver um ambiente diferenciado quanto a outros tipos de metodologias de ensino ²⁵, ²⁶. Para atender a esses aspectos, optou-se por um checklist estruturado em seções e com destaque às ações prioritárias.

É importante destacar algumas limitações do estudo. Considera-se que o cenário originado no estudo reflete uma realidade local que pode não corresponder à realidade de outras localidades em que docentes desejem utilizá-lo como ferramenta de ensino. Entretanto, a essência do cenário pode ser desenvolvida em outros contextos com ambientes adaptados às especificidades locais. O quantitativo de cinco juízes também pode ser considerado um limitador por alguns pesquisadores.

Conclui-se que o cenário e o checklist avaliativo elaborados foram validados pelos juízes convidados para o estudo. A validação de cenários e instrumentos para a simulação clínica no ensino de enfermagem é uma importante contribuição pelo rigor no qual esses documentos são criados. Espera-se, com a publicação deste cenário, poder difundir a metodologia de elaboração e validação de cenários para a simulação, bem como impulsionar a implementação desse método de ensino, uma vez que as metodologias ativas de ensino são tendência atual nas universidades e muitos estudos já pontuaram sua importante contribuição para a formação profissional.