A sepse caracteriza-se como considerável problema de saúde mundial, responsável por altas taxas de morbidade e mortalidade. Além disso, acarreta altos custos hospitalares anualmente, com gastos de USD$ 20 bilhões nos Estados Unidos (EUA) e de USD$ 9,1 mil por paciente no Brasil ^1,2. A sepse materna é definida, conceitualmente, como disfunção orgânica resultante de infecção durante a gravidez, o parto, o pós-aborto ou o período pós-parto ³.

Atualmente, as ocorrências de mortes maternas por sepse estão aumentando proporcionalmente à taxa de mortalidade observada em outros grupos, sendo responsável por 28 % dos óbitos e 15 % das internações em unidades de terapia intensiva nos EUA ⁴. É considerada uma das cinco principais causas de morte materna no mundo, com maior frequência em países subdesenvolvidos da Ásia, da África, da América Latina e do Caribe ⁵. No Brasil, sua ocorrência é de 0,001 % a 0,02 % dos partos, com mortalidade de 28 % ².

Além de as mulheres serem mais suscetíveis a infecções devido a mudanças fisiológicas, imunológicas e mecânicas, as adaptações da gravidez como taquicardia e circulação hiperdinâmica, esforços maternos no segundo estágio do parto, intervenções no parto e perdas sanguíneas podem mascarar sinais de infecção e identificar, de forma precoce, a sepse ⁶.

Nessa perspectiva, a Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines of Management of Sepsis and Septic Shock: 2016, que consiste na principal diretriz de medidas para a sepse no âmbito mundial, em 2018, efetuou a revisão das principais ações recomendadas na primeira hora de ouro. Essa ação teve o objetivo principal de alcance do aumento da sobrevida, a partir da união de ações da terceira e sexta hora na primeira hora de ouro ⁷.

Diante disso, percebe-se que a implantação de protocolos para reduzir a sepse torna-se necessária para diminuir a mortalidade decorrente de quadros de sepse materna e choque séptico. O protocolo de sepse, além de sistematizar cuidados para a paciente obstétrica, reduz a morbidade e os riscos para o feto, como o parto prematuro e o óbito ⁸.

A enfermagem tem papel primordial na perspectiva de prevenção e cuidado à sepse, pois é a categoria profissional que permanece por mais tempo ao lado das pacientes, podendo identificar precocemente a sepse materna e atuar no seu combate. Do mesmo modo, envolve também a sistematização de medidas de identificação e gerenciamento de cuidados precoces no surgimento de disfunções orgânicas, desde a admissão até a alta do paciente, além de abordar o desenvolvimento de atividades educativas voltadas à prevenção da sepse em todo o período perinatal da mulher ^9,10.

Ademais, há a urgência de mudanças nos modelos fragmentados do conhecimento em saúde, particularmente na atenção obstétrica à sepse materna, com o desenvolvimento de práticas baseadas na complexidade para a assistência da mulher com sepse de modo ampliado, multiparadigmático, multicultural, multidimensional ^11,12.

Destarte, é premente compreender perspectivas sobre cuidados alicerçados em protocolos para pacientes sépticos e sua aplicabilidade prática pela equipe de enfermagem, diante dos índices de mortalidade e morbidade materna observados, o que consiste em meta das políticas públicas mundiais de saúde materna e dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável da Agenda 2030 das Nações Unidas ^11,13.

Contudo, evidenciam-se poucos estudos que exploram as interações entre o papel profissional da equipe de enfermagem e a aplicabilidade dos pacotes de medidas internacionais relacionados à sepse materna, sendo que não há pesquisas realizadas com relação ao pensamento complexo.

Assim, procurou-se analisar as perspectivas da equipe de enfermagem sobre a implementação de protocolo da sepse materna à luz da teoria da complexidade.

Estudo exploratório e descritivo com abordagem qualitativa ¹⁴, desenvolvido no setor obstétrico de um hospital do Nordeste brasileiro, sendo integrante de um complexo de atenção obstétrica e neonatal referência na região.

A coleta de informações ocorreu de julho a agosto de 2017, durante os períodos diurno e noturno, com 13 profissionais da equipe de enfermagem de quatro equipes constituintes do setor: três profissionais da equipe da manhã, dois da tarde e oito da noite. Participaram técnicos de enfermagem e enfermeiros que atuavam no setor do estudo. Para a definição do limite de participantes, obedeceu-se aos critérios de saturação teórica, com finalização das entrevistas após evidenciar que o acréscimo de informações não modificaria o entendimento do fenômeno estudado ¹⁴. Utilizou-se como critérios de inclusão: estar no setor da pesquisa por mais de três meses, disponibilizar de tempo no horário da entrevista, assim como não estar de férias, licença -maternidade ou afastamento por outras razões.

Primeiramente, os participantes foram contatados para propor a pesquisa e explicar sua finalidade. Após a aceitação em participar, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A partir disso, realizou-se entrevista individual com duração de 20 a 30 minutos, na qual os participantes responderam aos questionamentos. A entrevista ocorreu em local reservado do setor para manter a privacidade dos participantes; foi utilizado instrumento semiestruturado baseado em diretrizes da SCC com questões abertas e fechadas acerca de dados sociodemográficos e do protocolo de sepse. As entrevistas foram efetuadas por dois pesquisadores previamente treinados, sendo os depoimentos registrados em gravador de voz, com posterior transcrição minuciosa. Para o sigilo dos participantes, foi empregado o código alfanumérico, em que eles foram identificados pela letra E, seguido de números arábicos correspondentes.

Utilizou-se como perguntas disparadoras na entrevista: como ocorre a identificação da sepse? Como ocorre o acionamento para a conduta? O antibiótico é feito em até uma hora? Quais as medidas após o antibiótico? Percebe fragilidades no processo?

A organização dos depoimentos ocorreu mediante a análise de conteúdo, com três etapas sistemáticas definidas. Na primeira etapa, as entrevistas foram transcritas e lidas diversas vezes para a exploração do material e a identificação de temas categorizáveis; na segunda, foram identificadas as unidades contidas nas sentenças que demonstravam maior importância e consonância ao objetivo; na terceira etapa, foram categorizadas as unidades de significado, com o objetivo de responder à questão principal que orientou o desenvolvimento da pesquisa. A categoria foi definida com base na repetição de palavras e trechos pelos depoentes ¹⁵.

Os dados foram analisados à luz da teoria da complexidade de Edgar Morin. A escolha deu-se por permitir a análise da intrincada rede de ações executadas no tecido dos acontecimentos, admitindo que o paradigma simplificado não é o bastante para explicar as situações em saúde vivenciadas ¹⁶. Para explicar as relações com a teoria da complexidade, utilizou-se de associações entre os princípios recursividade organizacional, hologramático, circuito retroativo, circuito recursivo, dialógico, reintrodução do conhecimento e da autoeco-organização e os depoimentos coletados ^11,16.

O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar e aprovado com o parecer 2.175.375. A pesquisa foi desenvolvida seguindo as diretrizes da Resolução 466/2012, que regulamenta as pesquisas com seres humanos no Brasil ¹⁷. Também obedeceu à Resolução 510/2016, que rege pesquisas humanas e sociais nesse país ¹⁸.

A caracterização sociodemográfica e ocupacional dos participantes resultou em dez técnicos de enfermagem (76,9 %) e três enfermeiros (23,1 %), com predomínio do sexo feminino, idades entre 23 e 43 anos (média de 29 anos), e tempo médio de atuação profissional de quatro anos, com atuação mínima de dois anos e máxima de seis anos.

O protocolo de sepse é geral para adultos, não sendo específico para pacientes obstétricos. É baseado nas diretrizes de 2012 e não considera as modificações nas diretrizes de 2016 e posteriores para a sepse. A implantação no setor obstétrico ocorreu em 2015, a qual foi efetivada por meio de capacitação para os profissionais atuantes diretamente na assistência no setor obstétrico (técnicos de enfermagem, enfermeiros e médicos), concretizada nos períodos da manhã e da tarde nos meses de março, abril, maio e junho de 2015.

O protocolo consistia nas fases: hora de ouro (identificação de sepse, acionamento médico, coleta de hemoculturas e início do antibiótico); avaliação do lactato e reavaliação hemodinâmica; reavaliação do lactato, reavaliação e monitorização hemodinâmica. A reposição volêmica, a instalação de cateter central e de drogas vasoativas envolvia qualquer fase, caso houvesse presença de hipotensão ⁷.

Diante da complexidade que envolve o protocolo e a rede de atenção obstétrica atual, das ações multiprofissionais desenvolvidas em gestantes e puérperas com sepse, e da imprevisibilidade dos casos de infecção que rapidamente evoluem para quadros graves, foi adotada a teoria da complexidade para explicar os fenômenos de saúde descritos nos depoimentos que utilizam suas bases teóricas.

O pensamento complexo parte do pressuposto de que o mundo dos fenômenos é formado por acasos, ações e retroações, interações e associações entre opostos, tecendo acontecimentos de constituintes heterogêneos e utilizando os princípios para sua efetivação ¹⁶.

Nesse contexto, o princípio da recursividade organizacional salienta que a união das partes está na união do todo ¹⁹. Ao aplicar esse princípio na avaliação dos depoimentos, percebe-se que as ações de identificação, acionamento, abertura e medidas preconizadas no protocolo não podem ser vistas fragmentadas como descrito anteriormente, e sim de modo interligado, e que essas partes constituem o todo, sendo o objetivo comum a agilidade nas ações terapêuticas e de cuidado da paciente obstétrica.

No entanto, observou-se, no estudo, que há fragmentação de ações assistenciais, terapêuticas ou na linha de cuidados ao que se denomina de "paradigma da simplificação", baseado nos princípios de disjunção, abstração e redução, que repercute em acontecimentos na atualidade ¹⁶. O pensamento complexo vem em contrapartida a isso, procurando a multidimensionalidade das realidades mais pertinentes para enfrentar as situações complexas do dia a dia ¹⁹.

Remontando à complexidade de fenômenos tratados no estudo, o princípio da reintrodução do conhecimento sugere que todo conhecimento é uma reconstrução realizada por uma mente em épocas e culturas diferentes ¹². Ao refletir-se acerca desse conceito, as primeiras noções sobre a sepse e suas ações danosas e letais têm sua origem em estudos primários e aprofundam-se, na atualidade, com os estudos de sua fisiopatologia e com o desenvolvimento de medidas de prevenção ⁷. Assim, conclui-se que o conhecimento é organizador, dinâmico, modifica-se com as bases temporais e socioculturais, sendo ao mesmo tempo aberto e fechado ¹⁶.

Essa incerteza e imprevisibilidade permeia a complexidade na dinâmica das organizações e situações em saúde-doença. Nesse sentido, o princípio dialógico enfatiza que a união entre ordem e desordem, entre ideias antagônicas e complementares, faz parte do todo complexo ²⁰.

Adotando esse conceito na análise das falas, percebe-se a dualidade de ideias acerca dos sinais que direcionam a equipe no reconhecimento de casos de sepse. Observam-se contradições, dúvidas e indecisões na prática entre as diretrizes contidas no protocolo e as ações imediatas dos profissionais. Essas dúvidas podem ter suas origens na formação profissional, na experiência de atuação, na capacitação deficitária ou ainda nas incertezas subjetivas provenientes de cada indivíduo ²¹.

Categoricamente, diversos estudos mencionam a ocorrência de atrasos na realização do antibiótico e o aumento do risco de vida em casos de sepse ^4,6,7. Em um destes estudos desenvolvidos no Oeste da China sobre a sepse bacteriana, evidenciou-se a necessidade do início precoce do antibiótico apropriado, do qual dependerá de cada microrganismo causador ⁴.

Refletindo acerca dos discursos e do contexto do pensamento complexo, a causalidade linear é modificada para a noção de ação não linear entre causa e efeito. Nessa perspectiva, o princípio do círculo retroativo é desenvolvido ¹⁶. Nas entrevistas, percebe-se que alguns profissionais ressaltam atrasos na administração de antibiótico. A demora referida - a qual poderia ser evitada - contribui para o agravamento do quadro séptico e para a necessidade de novas medidas críticas, como a administração de fluidos intravenosos e a utilização de drogas vasoativas, o que aumenta o risco de óbito materno.

Além disso, nos discursos, não há evidências de conhecimento pelos entrevistados das alterações fisiológicas da gestação e do puerpério precoce de sepse como o aumento hemodinâmico na circulação na gestação e da temperatura na apojadura de 48h a 72h após o parto, e isso poderia confundir na identificação ¹¹. Conforme a definição da United Kingdom Obstetric Surveillance System, os critérios para a sepse materna envolvem temperatura > 38 ou < 36° C, frequência cardíaca > 100 batimentos por minuto, frequência respiratória > 20 por minuto, contagem de glóbulos brancos de > 17 x 109 células /L ou <4 x 109 células /L medidas em duas ocasiões com quatro horas de diferença nas duas ocasiões ²².

Na contextualização do trabalho em saúde, o princípio hologramático remete à ideia de que a parte está no todo e o todo está em cada parte que o compõe. Ele rompe com a fragmentação de ações e do trabalho em saúde, e enfatiza a necessidade de articulações multiprofissionais e conexões entre redes e setores para o atendimento de modo integral ²⁰. Fica evidente, nos depoimentos apresentados, a inevitabilidade de relação entre categorias e áreas interdisciplinares para o objetivo primordial, que é agilidade na abertura e início das medidas do protocolo de sepse.

A intersetorialidade, a interdisciplinaridade e a atuação interprofissional são elementos exigidos na atualidade na dinâmica das situações de vida e em saúde. Tem-se conhecimento que o cuidado efetuado por áreas distintas interrelacionadas contribui para melhor efetividade, agilidade e compreensão das vivências clínicas, culminando na qualidade da assistência em saúde ^23,24. No entanto, observa-se, nos depoimentos, a necessidade de maximização da comunicação, da cooperação e do desenvolvimento de habilidades direcionadas ao público obstétrico, já que as atuações são efetuadas de forma desconexa.

Nessa perspectiva, é necessário abordar os papéis profissionais desempenhados pela equipe de saúde. As entrevistas elencam sucintamente o envolvimento profissional e a necessidade de melhoria da comunicação entre categorias e da relação entre seus componentes, com o objetivo de diminuir erros de identificação, de diagnósticos e nas ações do pacote de medidas. Estudo efetuado na França sobre a influência da enfermagem na prescrição médica em infecções elencou a comunicação eficaz interprofissional como base para diminuir os riscos decorrentes ²⁵.

Estudos desenvolvidos respectivamente em São Paulo e no Rio de Janeiro descrevem funções em torno da atuação profissional da área da enfermagem, principalmente relacionada à identificação precoce de alterações em parâmetros vitais da sepse e à realização de condutas. Nesses estudos, não é descrita a comunicação interprofissional entre categorias como algo que possa melhorar os protocolos clínicos ^4,21.

No contexto da complexidade, a otimização de ações relatadas anteriormente remete ao princípio da autoeco-organização, em que as instituições seriam a capacidade de se organizarem, a partir de determinados fatores, como: informação, energia e sua relação com o meio ambiente.

A partir das falas anteriores, percebeu-se que o setor obstétrico apresentava deficiências anteriores ao protocolo, principalmente na identificação das pacientes sépticas e nas condutas de enfrentamento; isso levou ao desenvolvimento de uma ferramenta baseada em diretrizes internacionais (informação) para acionamentos de diversos profissionais (energia) que, atuando mutuamente, modificam a dinâmica de ação e enfrentamento da sepse no setor (meio ambiente) ¹².

Por fim, diante dessas situações descritas e das diretrizes do protocolo implementadas no setor, o princípio de círculo recursivo defende a ideia de ciclo auto-organizado, no qual os seres são produtos e causadores daquilo que os produz; a noção de desenvolvimento do protocolo de sepse reflete isso.

Desse modo, a incidência de casos de sepse no setor levou a repensar os métodos de enfrentamento materializados nas atividades preconizadas no protocolo. Isso conduziu a treinamentos com os profissionais de todas as categorias, os quais, por sua vez, desenvolvem ações eficazes ou consideradas ineficazes nesse processo. Esse processo levará a novas reformulações nas medidas de identificação de sepse e ao tratamento para evitar o fator ineficaz, que constitui um círculo ¹⁹.

Os processos de treinamento e capacitação dos profissionais são importantes, pois o conhecimento não é estático, é dinâmico e muda constantemente. Diversos estudos elencam que os treinamentos são meios de alinhar condutas e manter qualidade na assistência, o que contribui para reduzir a mortalidade por sepse ^21,26. Um desses estudos conduzido sobre as ações de enfermagem em casos de sepse e choque séptico em unidades de terapia intensiva demonstrou a importância do desenvolvimento de capacitações para diminuir deficiências de conhecimento e no manejo precoce da sepse ²¹.

Além disso, é importante desenvolver habilidades preventivas do enfermeiro desde o pré-natal, com o fomento da prevenção de infecções gravídicas principalmente geniturinárias, até o momento do parto, do nascimento e do puerpério, quando se utiliza de medidas profiláticas como o antibiótico na ruptura de membranas, na retirada manual da placenta, em lacerações de terceiro e quarto graus, e antes do parto cesariano. É importante também fornecer informações sobre infecções cirúrgicas e puerperais decorrente de parto cesariano e da diminuição desses índices no parto normal ¹¹.

Quanto à limitação desta pesquisa, a principal encontra-se na restrita participação dos profissionais, no entanto apresenta a realidade de um cenário específico que é similar ao de outros no país, o que permite que investigações posteriores repliquem este estudo com facilidade. Acerca disso, cenário similar no Brasil enfocou as modificações ocorridas após a sensibilização e adesão ao protocolo de sepse no setor de tocoginecologia, o que evidencia a necessidade de melhoria na atuação profissional ²⁷.

Ademais, não se evidenciaram, na literatura nacional, estudos sobre protocolos direcionados à sepse materna alinhados à análise da complexidade dos fenômenos de saúde, o que impossibilita efetuar comparações. Deficiência na comunicação, relação com outras categorias profissionais e melhoria de habilidades de identificação e manejo da sepse materna são pontos a serem abordados.

Relativo ao protocolo da instituição sede da pesquisa, é viável e eficaz, pois contribui para a redução de mortalidade e morbidade por sepse e suas implicações como tempo aumentado de internamento e de custos de hospitalização, mas são necessárias capacitações maiores e atualizadas para melhorar desfechos.

Quanto aos achados, os resultados obtidos durante o estudo poderão levar a novos questionamentos acerca do cuidado de modo complexo desempenhado por profissionais de enfermagem na empregabilidade de protocolos para sepse, das atuações profissionais e das relações intraequipe. Assim, poderão ser abordadas novas percepções em outros cenários obstétricos e não obstétricos, com reflexões acerca da complexidade no desempenho dos processos de cuidado em saúde.

Há perspectivas positivas dos profissionais na empregabilidade do protocolo, mas constatam-se deficiências quanto a sinais e sintomas de sepse, ao acionamento médico, à abertura do protocolo e ao manejo adequado, principalmente nas fases de três e seis horas.

Problemas de comunicação entre categorias profissionais e nos papéis desempenhados diante da sepse materna são alguns pontos que precisam ser explorados e melhorados. Assim, a utilização de protocolos direcionados à sepse materna é crucial para diminuir a mortalidade e morbidade por infecções, mas é importante considerar particularidades desse grupo específico na implementação de medidas de combate à sepse e na dinâmica de atuação da equipe de saúde.