RESUMEN
La peritonitis meconial es una entidad poco descrita, propia de la edad fetal y perinatal, que se presenta de diversas formas y requiere un diagnóstico temprano. En el presente caso se realiza sospecha clínica desde el periodo an- tenatal, por medio de una ecografía obstétrica que muestra una masa abdominal ocupando el cuadrante derecho inferior y superior. La pa- ciente inicia con síntomas agudos de obstruc- ción intestinal que mejoran luego de un aborda- je quirúrgico oportuno. De acuerdo a lo anterior, se concluye que un desenlace favorable en esta patología depende de un diagnóstico tem- prano, pues a través del mismo se disminuyen las probabilidades de morbilidad y mortalidad.
SUMMARY
Meconium peritonitis is an entity that has been rarely described and which is typically found in fetal and perinatal patients. It manifests in different ways and requires an early diagno- sis. In this case, a clinical suspicion of this dis- ease is made at the antenatal period through an obstetric ultrasound scan showing an ab- dominal mass in both the bottom and top right quadrants. The patient initial symptoms are those of acute intestinal obstruction, never- theless these symptoms improve after surgical approach is timely performed. Based on this outcome, it is concluded that a favorable out- come to this pathology depends on its early diagnosis, since an early diagnosis decreas- es morbidity and mortality chances.
INTRODUCCIÓN
La peritonitis meconial es una reacción infla- matoria química no infecciosa, secundaria a perforación intestinal en el periodo fetal (1), que se presenta de varias formas, entre ellas el quiste o psedoquiste meconial (2), cuya complicación más común es la obstrucción in- testinal, una urgencia quirúrgica conocida por desestabilizar rápidamente al paciente, ya que presenta síntomas como emesis, intolerancia a la vía oral y deshidratación grave, por lo que requiere de un abordaje rápido y especializa- do, en especial en este grupo etario (3).
En este caso se necesitaron múltiples estu- dios, y un diagnóstico temprano, el cual permitió prever las posibles complicaciones, además de un análisis del estado clínico de la pacien- te para elegir cuándo operarla, sus estudios pre-quirúrgicos, su abordaje quirúrgico y las conductas postoperatorias que evitaron la apa- rición de patologías como el íleo paralítico.
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 19 días de vida proce- dente y natural de Manizales, Colombia, que llegó remitida por su pediatra, con diagnósti- co prenatal por ecografía de masa abdominal con asa intestinal fija compatible con probable peritonitis meconial. Dentro de los antece- dentes de importancia la paciente presentaba una fractura del fémur izquierdo, secundaria a trauma perinatal de extracción podálica por cesárea; el embarazo no tuvo ninguna com- plicación y en el mismo no hubo consumo de medicamentos a excepción de ácido fólico durante el primer trimestre. En la valoración por consulta externa la niña se encontraba asintomática, razón por la cual su caso fue llevado a junta quirúrgica de la Fundación Santa Fe de Bogotá, donde se decidió programarla para cirugía de resección de la masa.
A los 24 días de edad, la madre la llevó al servicio de urgencias, ya que tuvo varios episodios eméticos y distensión abdominal. Al examen físico se encontró en regular estado general, activa, con arnés de inmovilización de fémur izquierdo (fractura por parto distósico). La paciente presentó abdomen distendido, doloroso a la palpación, con masa en hemiab- domen superior de 5 x 5 cm aproximadamen- te, delimitada, firme, no móvil; se solicitó una nueva ultrasonografía abdominal en la que se confirmó el hallazgo, además se evidenció que no hubo aumento en el tamaño de la masa, siendo aún de 42 mm x 41 mm. Por último, una radiografía de abdomen mostró masa cal-
cificada con signos de posible obstrucción in- testinal parcial (ver Figura 1).
Por su presentación clínica aguda, se de- cidió llevar a cirugía encontrando masa ab- dominal que ocupaba hemiabdomen derecho adherida a peritoneo parietal de aproximada- mente 7 x 7 cm, tabicada con dos cavidades; la porción más grande consistía en una masa sólida de contenido aparentemente meconial, mientras que la pequeña era quística, con membranas fibrinosas no fétidas (ver Figura 2a, 2b y 2c); asimismo, se observaron varias adherencias en asas intestinales yeyunoilea- les (ver Figura 2d) y una perforación intestinal anti-mesentérica, a 10 cm de la válvula ileoce- cal, de 0.3 cm de diámetro aproximadamente, así como un divertículo de Meckel de base amplia, de 0.5 cm de altura, a 20 cm de la válvula ileocecal (ver Figura 2e).
Fig 1. Radiografía de abdomen simple. Masa calci cada con signos de posible obstrucción intestinal parcial de 42 mm x 41 mm de diámetro.
Fuente: Documento obtenido durante la realización del estudio.
Fig 2A 2B 2C. Masa de 7 x 7 cm tabicada con dos cavidades: la primera grande y sólida con contenido meconial; la segunda, quística, con membranas brinosas no fétidas.
Fig 2D. Adherencias Yeyunoileales
Fig 2E. Perforación intestinal anti-mesentérica a 10 cm de la válvula ileocecal.
Con estos hallazgos se realizó resección completa de la masa, liberación de las adhe- rencias intestinales y rafia de la perforación intestinal en sentido transverso en un plano; por el tamaño del divertículo de Meckel se prefirió no resecarlo. Posteriormente, se to- maron muestras para patología y se trasladó la paciente a la unidad de cuidados intensi- vos pediátricos, en donde inició nutrición pa- renteral.
En la radiografía abdominal de control se encontró disminución en la cantidad de gas en la cámara gástrica, así como calcificacio- nes heterogéneas residuales en hemiabdo- men derecho (ver Figura 3). En los resultados de patología se identificaron una “perforación ileal con calcificación distrófica, unas adheren-
cias de tejido fibroso ricamente vascularizado que se encontraba crónicamente inflamado, un quiste peritoneal asociado a inflamación mixta y fibrosis, y peritonitis meconial organi- zada”, descartando de esta forma la presencia de una duplicación intestinal
En el postoperatorio la paciente presentó un ileo de cuatro días de evolución, algo de esperarse por la intervención quirúrgica y la patología adyacente. En el quinto día toleró con éxito la vía oral y para el sexto, realizó su primera deposición de consistencia líqui- da, por lo cual se decidió retirarle la nutrición parenteral y seguir con vía oral. Ya que no se presentaron complicaciones en la recu- peración, fue dada de alta al séptimo día post- operatorio.
Fig 3. Radiografía de abdomen simple, 24 horas postoperatorio
Fuente: Documento obtenido durante la realización del estudio.
DISCUSIÓN
Este caso contó con la ventaja de un diag- nóstico temprano, el cual fue realizado in ute- ro a la semana 24 de gestación, a partir de la presencia de una masa calcificada, signo pa- tognomónico de peritonitis meconial (3). Lo anterior permitió un conocimiento previo del caso por parte del servicio de cirugía pediá- trica, por lo que fue posible elegir un plan de manejo adecuado; igualmente, se tuvo acce- so a imágenes tanto prenatales, como post- natales, con lo que pudo definirse el abordaje quirúrgico a emplear, así como la localización y el tamaño de la masa.
El aspecto positivo al examen físico fue la presencia de masa abdominal palpable, la cual es poco usual y se asocia más a sín- tomas como distensión abdominal, ascitis, calcificaciones intraabdominales, entre otros (4). Por otra parte, a pesar de haber programado la cirugía de resección de la masa por el hecho de que la paciente estuviera asinto- mática, la misma fue tratada como urgencia quirúrgica debido a la presentación de sínto- mas obstructivos agudos que evolucionaron en un corto tiempo. Sin embargo, la identifica- ción del cuadro obstructivo y su rápido ma- nejo médico-quirúrgico permitieron una ade- cuada evolución y un desarrollo favorable tanto de la intervención quirúrgica, como de su re- cuperación posoperatoria.
En cuanto el manejo quirúrgico, se encon- tró una masa pseudo quística compatible con quiste meconial, asociada a una perforación ileal de 0.3 cm de diámetro con bordes ne- cróticos, sin compromiso vascular subyacen- te, por lo que no fue necesario resecar parte del íleon, una complicación típica de esta pa- tología (5,6), lográndose un mejor pronóstico para la paciente. Es importante resaltar que en el transcurso de la enfermedad se debió te- ner en cuenta una fractura de fémur izquierdo agregada, la cual afortunadamente no generó ninguna complicación. Los hallazgos durante la cirugía sugerían una posible duplicación in- testinal, dado que las paredes de la masa se semejaban a las del intestino, pero esta opción fue descartada posteriormente por patología.
La peritonitis meconial puede ser secunda- ria a diversas etiologías, entre las que se inclu- yen, atresia intestinal, volvulus, brida congénita y síndrome del tapón de meconio (2,7), presen- tándose la última en la mayoría de los pacientes. Un porcentaje bajo de estos pacientes cursan con un cuadro de origen idiopático, también lla- mado peritonitis meconial simple (5), que, des- pués de descartar una duplicación intestinal, es la sospecha diagnóstica más posible para el caso aquí presentado. Esta entidad se ha vis- to asociada a la insuficiencia o hipoxia vascular transitoria del intestino fetal, así como a ciertas infecciones intestinales fetales, pero su rela- ción aún no está plenamente establecida (6,5).
Respecto al manejo médico-quirúrgico lle- vado a cabo en este caso, cabe resaltar las in- dicaciones de intervención quirúrgica, entre las que se encuentra la obstrucción intestinal o drenaje persistente de meconio a la cavidad abdominal, lo que puede producir distensión abdominal progresiva, dificultad respiratoria o sepsis (7). Por lo tanto, la indicación como urgencia quirúrgica en este caso fue ade- cuada; al inicio del cuadro clínico se tuvo en cuenta resecar la masa, no por presentar sín- tomas gastrointestinales, sino por el tamaño de la misma, considerándose indicado en el contexto de paciente asintomático, dado el riesgo de complicaciones.
En conclusión, la peritonitis meconial es una entidad poco descrita en la literatura que cuenta con un amplio espectro, no solo de etio-
logías, sino también de posibles complicacio- nes a corto plazo (1). Una de sus ventajas es su claro método de diagnóstico, el cual permite un rápido y adecuado manejo por parte del per- sonal médico (3). En este reporte se evidencia cómo las complicaciones pueden desarrollarse de forma aguda e imprevista; ahora bien, en el caso de esta paciente, dichas complicaciones tuvieron un desenlace favorable gracias a su ma- nejo oportuno, lo cual disminuyó de forma nota- ble la probabilidad de morbi-mortalidad.
CONFLICTOS DE INTERÉS
Los autores de este estudio declaran que en la redacción del mismo no hay conflicto de intereses personales (honorarios, beneficios personales), ni personales (dirigido hacia una unidad de servicio y/o investigación) en- tre los proveedores de medicamentos y ma- terial quirúrgico y el grupo de autores.
FINANCIACIÓN
Ninguna declarada por los autores.
Referencias
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2.Tsai MH, Chu SM, Lien R, Huan HR, Luo CC. Clinical manifestations in infants with symp- tomatic meconium peritonitis. Pediatr Neonatol. 2009;50(2):59-64. http://doi.org/cvjpv2.
3.del Ciampo IR, Oliveira TQ, del Ciampo LA, Sawamura R, Torres LA, Augustin AE, et al. Early manifestations of cystic fibrosis in a premature patient with complex meconium ileus at birth. Rev Paul Pediatr. 2015;33(2):241-5. http://doi.org/f27fps.
4.Dirkes K, Crombleholme TM, Craigo SD, Latchaw LA, Jacir NN, Harris BH, et al. The natural history of meconium peritonitis diagnosed in utero. J Pediatr Surg. 1995;30(7):979-982. http://doi.org/dg28xd.
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6.Barthel ER, Speer AL, Levin DE, Naik-Mathu- ria BJ, Grikscheit TC. Giant cystic meconium peritonitis presenting in a neonate with classic ra- diographic eggshell calcifications and treated with an elective surgical approach: a case report. J Med Case Rep. 2012;6:229. http://doi.org/fzcxfb.
7.Lee G, Chandran S, Rajadurai VS. Calci- fied meconium pseudocyst: X-ray diagnosis of meconium peritonitis at birth. BMJ Case Rep. 2015;2015:bcr2015211052. http://doi.org/bqm3.
8.Ionescu S, Andrei B, Oancea M, Licsandru E, Ivanov M, Marcu V, et al. Postnatal Treat- ment in Antenatally Diagnosed Meconium Peri- tonitis. Chirurgia (Bucur). 2015;110(6):538-44.