PRESENTACIóN DE CASOS

PANCREATITIS AGUDA COMO PRESENTACIÓN DE UN QUISTE DEL CONDUCTO BILIAR EN EL ADULTO: REPORTE DE CASO

Acute pancreatitis as a presentation of bile duct cyst in adults: a case report

Lenin Enríquez Domínguez¹, Juan de Dios Díaz Rosales¹, Enrique Cabrera Hinojosa², Pedro Gutiérrez Ramírez³, Baltazar Aguayo Muñoz⁴

Correspondencia: lenin_enriquez@hotmail.com

Recibido:19/01/09/
Aceptado publicación: 13/02/09/

Resumen

Paciente adulta se presentó en la sala de urgencias con un cuadro de pancreatitis aguda como complicación de un quiste del conducto biliar colédoco tipo IV, el cual fue diagnosticado por ultrasonograma abdominal durante su estancia intrahospitalaria.

El diagnóstico de quiste de colédoco es más difícil en la edad adulta ya que los pacientes raramente se presentan con la triada clásica de dolor abdominal, masa palpable e ictericia, presentándose principalmente con alguna manifestación de vías biliares o pancreática benigna. Existen pocas publicaciones en Occidente acerca de este tópico. La importancia en cuanto al diagnóstico temprano, la clasificación del mismo y al tratamiento quirúrgico con la resección total del quiste radica en su alta incidencia hacia el desarrollo de colangiocarcinoma.

Palabras clave: pancreatitis, quiste del colédoco. Enríquez-Domínguez L, Díaz-Rosales J, Cabrera- Hinojosa E, Gutiérrez-Ramírez P, Aguayo-Muñoz B. Pancreatitis aguda como presentación de un quiste del conducto biliar en el adulto: reporte caso. rev.fac.med. 2009; 57: 63-66.

Summary

An adult female patient who attended an ER with acute pancreatitis as a complication of bile duct cyst disease is described here; she was diagnosed by abdominal ultrasonogram during her hospital stay. A diagnosis of bile duct cysts is difficult to make in adults, since patients rarely present the classic picture of abdominal pain, palpable mass and jaundice; it is mainly presented as a biliary duct or pancreatic tissue complication. There are few publications on this topic in the west. A diagnosis can be made by ultrasound in many cases and is the image study of choice due to its low cost and accessibility. These are only few western publications concerning this subject. The importance of making an early diagnosis, classification and surgical treatment (total resection of the cyst) lies in the high risk of malignancy developing.

Key words: pancreatitis, choledochal cyst. Enríquez-Domínguez L, Díaz-Rosales J, Cabrera- Hinojosa E, Gutiérrez-Ramírez P, Aguayo-Muñoz B Acute pancreatitis as a presentation of bile duct cyst in adults: a case report. rev.fac.med. 2009; 57: 63-66.

Introducción

El término quiste de colédoco se refiere a una entidad patológica que no está confinada al conducto biliar extrahepático, por lo que el término más apropiado es el de "quiste del tracto biliar", sin embargo el primer término está mundialmente aceptado. Los quistes del tracto biliar son anomalías congénitas de las vías biliares caracterizadas por dilatación de cualquier porción de los conductos biliares. Estos se presentan principalmente en la infancia y son entidades raras en la edad adulta, con una incidencia en América de 1 en 100.000 a 150.000 personas, encontrando en Asia una incidencia más alta (1,2).

En los niños, los quistes se presentan con la triada clásica de ictericia, dolor en el cuadrante superior derecho y una masa palpable, mientras que en los adultos se presentan con síntomas pancreáticos o del tracto biliar tales como colangitis, litiasis vesicular y pancreatitis como el caso presentado. El diagnóstico de quiste colédoco se puede realizar con ultrasonograma abdominal, tomografía axial computarizada (TAC) y colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE). La implicación pronóstica más importante de esta patología en la edad adulta es la posibilidad de una degeneración maligna la cual ha sido reportada entre 9 y 28 por ciento (1).

Caso clínico

Paciente femenina de 25 años la cual acude al servicio de urgencias del Hospital General de Ciudad Juárez, México, con un cuadro clínico de dolor abdominal de 24 horas de evolución, secundaria a la ingesta abundante de alimentos con alto contenido en grasas; el dolor se localizó en epigastrio, sin irradiaciones y se acompañaba de náuseas con vómito y disminución del dolor en posición genupectoral. No refiere cuadros similares previamente.

Los exámenes de laboratorio reportaron una biometría hemática con leucocitosis de 14,42 K/ µL, con neutrofilia de 89.5 por ciento; pruebas de función hepática con bilirrubina total de 2.1 mg/dl, bilirrubina directa 0.9 mg/dl, bilirrubina indirecta 1.2 mg/dl, deshidrogenasa láctica 626 U/ I, aminotransferasa de aspartato 561 U/I, aminotransferasa de alanina 255 U/I y fosfatasa alcalina de 90 U/I; y una amilasa sérica de 3198 U/L, el resto de exámenes para-clínicos dentro de parámetros normales.

En la placa simple de abdomen en bipedestación se observó una imagen en colon cortado; el ultrasonograma abdominal mostró un proceso inflamatorio hepático, pancreatitis aguda, así como un quiste de colédoco de 37 x 29 x 35 mm (Figura 1).

Durante su estancia la paciente se trató con sonda naso-gástrica, líquidos intravenosos, ayuno estricto y analgesia con base en antiinflamatorios no esteroides y antiespasmódicos con una evolución clínica favorable, siendo egresada al día 10 de estancia hospitalaria. La paciente rechazó el tratamiento quirúrgico definitivo ofrecido, pero aceptó los controles mediante la consulta externa hospitalaria.

Discusión

La clasificación utilizada en la actualidad es la modificada por Todani (3): el tipo I consiste en una dilatación fusiforme del conducto biliar común; el tipo II consiste en un divertículo aislado que protruye de la pared; el tipo III es un coledococele debido a que el divertículo protruye de la porción intraduodenal del conducto biliar común; el tipo IVA consiste en dilataciones intra y extra hepáticas, mientras que las dilataciones múltiples extrahepaticas son consideradas como tipo IVB; finalmente el tipo V o enfermedad de Caroli son dilataciones múltiples intrahepáticas (4). El caso comentado cayó en la clasificación tipo IVB con una formación quística en el conducto hepático común proximal y otra intrapancreática (Figura 3).

El presente caso hace referencia al cuadro de pancreatitis como sintomatología de inicio (reportada en un 10.5 por ciento de los pacientes adultos) (3); la pancreatitis aguda y la pancreatitis crónica calcificante están fuertemente asociadas a los quistes del tracto biliar mayores de 5 cm en el diámetro; aunque un diámetro menor no excluye la posibilidad de presentar el cuadro. La asociación de quiste del tracto biliar y pancreatitis aguda no está completamente esclarecida, sin embargo existe un posible mecanismo llamado "teoría del canal común"; que relaciona una canalización anormal del tracto biliar-pancreático durante la embriogénesis (5), que podría condicionar un reflujo hacia la vía biliar (2,6) y pancreática (7). Otras formas de presentación son dolor en el hipocondrio derecho (70.2%) y colangitis recurrente (22.8%) (3). El dolor abdominal es similar al presentado durante un cuadro de colecistitis aguda y la presencia concomitante de litos en lavesícula biliar, puede llevar a un tratamiento errático de inicio.