INVESTIGACIÓN ORIGINAL

VALIDEZ DE LA ESTIMACIÓN VISUAL COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO SEVERA EN UN HOSPITAL UNIVERSITARIO. BOGOTÁ. 2007

Validity of visual estimation of blood loss as diagnostic tool in severe post partum hemorrhage in an university hospital. Bogotá. 2007

Jorge Andrés Rubio-Romero¹, Óscar A. Guevara-Cruz², Hernando Gaitán-Duarte³

Antecedentes. La dificultad para diagnosticar una hemorragia anormal postparto radica en la necesidad de esperar la presencia de signos clínicos de hipovolemia para confirmarla. Objetivo. Evaluar la exactitud diagnóstica de la estimación visual para el diagnóstico de hemorragia postparto severa inmediata (HPPI) luego de parto vaginal.

Material y métodos. Se realizó un estudio de exactitud diagnóstica, aprobado por los comités de ética e investigaciones de las instituciones participantes, en una cohorte de embarazadas atendidas por parto vaginal en un hospital universitario. El gold estándar de referencia fue definido como un complejo de signos clínicos y de laboratorio: necesidad de maniobras terapéuticas para el control de la hemorragia, caída de más de 10% del hematocrito o necesidad de transfusión.

Resultados. La incidencia de HPPI fue de 10,7% en 168 pacientes incluidas. La mediana de volumen estimado de sangrado fue de 375 mL mientras que la mediana del volumen real observado fue de 475 mL. Para el diagnóstico y manejo clínico de HPPI, el volumen estimado mayor de 500 mL tuvo una sensibilidad y especificidad de 77,8 y 73,3% respectivamente. Cuando el sangrado estimado superó los 800 mL, la sensibilidad y especificidad fueron 44,4 y 94% siendo este punto el que mejor clasificó las pacientes con necesidad de tratamiento para la hemorragia postparto severa inmediata.

Conclusiones. La estimación visual del sangrado intraparto como prueba diagnóstica aislada es poco sensible y específica para diagnosticar hemorragia postparto severa inmediata por la tendencia a subestimar la magnitud real del sangrado.

Palabras clave: validez de las pruebas, reproducibilidad de resultados, sensibilidad y especificidad, hemorragia postparto.

Rubio-Romero JA, Guevara-Cruz OA, Gaitán- Duarte H. Validez de la estimación visual como método diagnóstico de la hemorragia postparto severa en un hospital universitario. Bogotá. 2007. 2010; 58: 173-184.

Summary

Background. The difficulty to diagnose an abnormal hemorrhage of the post partum period is related to the need to wait until the presence of clinical signs of hypovolemia to confirm it.

Objetive. To evaluate the diagnostic accuracy of visual estimation of blood quantity for the diagnosis of severe postpartum hemorrhage (SPPH) immediately after vaginal delivery.

Material and methods. A diagnostic accuracy study was carried out in a cohort of pregnant women who had a vaginal delivery at an university hospital. It was approved by the ethics and investigation committees of participating institutions. A complex gold standard combining clinical and laboratory signs was defined: need of therapeutic maneuvers for treatment of post partum hemorrhage, drop of 10% or more of previous hematocrit or need of transfusion.

Results. Incidence of SPPH was 10,7% of the 168 patients included. Median volume of estimated blood loss was 375 mL while median real observed blood volume was 475 mL. For the diagnosis of SPPH, estimated blood loss greater than 500 mL had a sensitivity and specificity of 77,8 y 73,3% respectively. For estimated blood loss greater than 800 mL, sensitivity and specificity were 44,4 and 94%. This cut point is the one that better classifies puerperal women requiring initial treatment for diagnose an abnormal hemorrhage of the post partum.

Conclusions. Visual estimation of blood loss during delivery is a poorly sensitive and specific diagnostic test for the diagnosis of SPPH due to underestimation of the real magnitude of the blood loss occurred. Key words: validity of tests, reproducibility of results, sensitivity and specificity, postpartum hemorrhage.

Rubio-Romero JA, Guevara-Cruz OA, Gaitán- Duarte H. Validity of visual estimation of blood loss as diagnostic tool in severe post partum hemorrhage in an university hospital. Bogotá. 2007. 2010; 58: 173-184.

Introducción

Una de las ocho metas de desarrollo del milenio suscritas por 189 países es evitar las muertes maternas (1). Esta meta debería llevar en el año 2015 a la reducción de la mortalidad materna en tres cuartos, respecto a la de 1990 (2). Una de las dificultades en el cumplimiento de esta meta es el diagnóstico y tratamiento oportunos de la hemorragia intra y postparto. Las complicaciones hemorrágicas durante el embarazo o el parto representan la tercera causa de la morbilidad y mortalidad materna en el país (3) y la primera causa de las más de 530.000 muertes maternas que se calcula ocurren cada año en el mundo (4). El 99% de dichas muertes ocurre en los países en desarrollo y en los menos desarrollados y el 95% se atribuye a causas prevenibles durante el control médico (5). La presentación de muertes por hemorragia anormal durante la gestación y el puerperio están relacionadas con fallas en el acceso y deficiente capacidad instalada en los organismos de salud. Es importante resaltar que el 60% de las muertes por hemorragia ocurren en partos vaginales y en el 73,2% la atención inicial se realizó en los niveles bajos de complejidad (6).

Las hemorragias afectan a las gestantes produciendo mortalidad e incrementando de manera significativa la morbilidad asociada al embarazo y el puerperio. Los programas de vigilancia de morbilidad severa permiten establecer cuántas embarazadas requirieron transfusiones, tratamientos médicos en unidades de cuidado intensivo o tratamientos quirúrgicos derivados de las complicaciones hemorrágicas y que, afortunadamente, no terminaron en casos nuevos de mortalidad (7). Estos eventos pueden llegar a ser hasta 15 veces más frecuentes que los casos de mortalidad materna reportados en países subdesarrollados (8).

La supervivencia de una mujer embarazada ante un evento capaz de producirle la muerte está determinada por la enfermedad presente durante dicho periodo, su estado basal de salud, las características del sitio y el personal donde se preste la atención y el sistema de salud (1,9,10). La tardanza en el diagnóstico del sangrado anormal postparto y en el inicio del tratamiento incrementa entonces el riesgo y la gravedad del estado de salud de la mujer (11- 14), aumentando la probabilidad de una muerte materna o el requerimiento de mayores cuidados de salud, tecnología e insumos para evitar la mortalidad materna.

La medición objetiva del sangrado no es fácil ni se hace en forma rutinaria. La cuantificación del sangrado intraparto ha sido un reto clínico y existe una gran divergencia entre los valores considerados normales durante la atención de partos de bajo riesgo o normales. Pritchard en 1965 estimó el sangrado normal postparto en 600 mL (9). Wallace en 1967 (10), estimó la magnitud del sangrado alrededor de 450 mL y consideró que el 6% de las mujeres presentaron un sangrado mayor de 500 mL. Estudios más recientes, con mediciones seriadas del nivel de hemoglobina y recolección del sangrado intraparto han estimado que el sangrado normal durante el parto varía entre 150 y 600 mL en las primeras 24 horas (11,12).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió la hemorragia anormal del postparto (HPP) como la pérdida sanguínea mayor de 500 mL en las siguientes 24 horas postparto. Esta definición tiene un horizonte temporal muy amplio y en muchos casos las pacientes con partos sin complicaciones no son seguidas durante el puerperio por este lapso siendo una definición poco práctica y confiable para el diagnóstico de hemorragia anormal intra-parto. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) en el año 1998, estableció la definición de hemorragia postparto como la caída de más de 10 puntos en el hematocrito en sangre periférica en las primeras 24 horas postparto comparado con los niveles de hematocrito en los 120 días previos al parto (13). Esta definición es más objetiva y repetible para definir el diagnóstico de HPP, y es el método más usado para evaluar las intervenciones de prevención y tratamiento de la HPP. Sin embargo, esta prueba implica un aumento de los costos de atención si esta medición se realiza sistemáticamente en todas las gestantes (14-16). Se ha definido la HPP severa cuando la pérdida de sangre sobrepasa los 1000 mL en las primeras 24 horas, la necesidad de establecer medidas de reanimación, conocidas en la actualidad como código rojo (17) o la necesidad de transfusión en el post parto inmediato (18). Estas definiciones tienen aún menor sensibilidad diagnóstica y no existe la certeza de si sangrados menos severos tienen consecuencias deletéreas sobre la salud de las mujeres durante el puerperio.

La dificultad para diagnosticar una hemorragia anormal del postparto radica en que no hay un método confiable, repetible y aceptable para las pacientes y los proveedores de atención en salud que permita que se establezca el momento o punto de corte en el que el fenómeno fisiológico del sangrado intraparto se convierte en un evento patológico anormal o catastrófico capaz de poner en riesgo la vida de la gestante. Ante la ausencia de un verdadero criterio definido para el diagnóstico de HPP y que pese a sus limitaciones la primera herramienta clínica para el diagnóstico de la HPP es la estimación visual del sangrado durante el parto, el presente trabajo evaluó la exactitud diagnóstica de la estimación visual para el diagnóstico de HPP severa inmediata luego de parto vaginal comparado contra un estándar de referencia complejo basado en las definición clínica de HPP es decir, la necesidad de iniciar un tratamiento inmediato, la necesidad de transfundir o la caída del 10% del hematocrito en las siguientes 12 horas del parto.

Material y métodos

Se realizó un estudio de exactitud diagnóstica, ensamblado en una cohorte conformada por mujeres con embarazos viables a término o cercanos al término en trabajo de parto y atendidas por parto vaginal en un hospital universitario. El estudio fue aprobado por los comités de investigaciones y de ética de la Facultad de Medicina y de las instituciones participantes.

Población blanco: mujeres puérperas postparto vaginal, atendidas en instituciones hospitalarias universitarias. Población estudio: mujeres atendidas por parto vaginal, bajo la supervisión de personal docente o institucional, que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. El estudio se llevó a cabo en la ciudad de Bogotá D.C, en el Hospital de Engativá E.S.E. II nivel (hospital de nivel medio de complejidad), donde se atienden pacientes de todos los regímenes de aseguramiento del sistema general de seguridad social en salud y donde se realizan prácticas de estudiantes de pre y postgrado.

Criterios de inclusión

Mujeres mayores de 16 años cursando con gestaciones de bajo riesgo con fetos viables en presentación cefálica que ingresaron para atención de parto vaginal espontáneo o parto vaginal instrumentado, que aceptaron participar en el estudio y firmaron el consentimiento informado al ingreso.

Criterios de exclusión

Mujeres con atención de parto por cesárea por cualquier indicación obstétrica, parto en pelvis o embarazo gemelar. Así mismo, las mujeres en las que no se obtuvo el resultado de la hemoglobina y el hematocrito antes del parto, el peso de la bolsa recolectora o el resultado de los valores de la hemoglobina y el hematocrito en las primeras 24 horas de ocurrido el parto.

Tamaño de la muestra: mediante el software Epiinfo ® v 3.5.1 y EPIDAT 3.1, estableciendo un nivel de confianza del 95%, basado en una frecuencia de 3.000 partos por año y una incidencia de hemorragia postparto severa calculada de 5% para partos de bajo riesgo y una incidencia máxima aceptable de 10%, se determinó un tamaño muestral aleatorio mínimo de 71 partos. Ante la imposibilidad técnica de realizar un muestreo aleatorio, se realizó un muestreo consecutivo de los partos atendidos en la institución que cumplieron con los criterios de inclusión durante el tiempo de realización del estudio, hasta completar el doble del tamaño de muestra calculado lo que permitiría encontrar una sensibilidad mínima del 30% para el método de estimación visual del sangrado para el diagnóstico de hemorragia postparto.

Procedimiento

Se identificaron las pacientes que ingresaron en trabajo de parto al sitio de estudio y se les invitó a participar. Se verificó el cumplimiento de los criterios de inclusión y se les explicó la naturaleza de la investigación y el carácter estrictamente voluntario de su participación.

Una vez firmado el consentimiento informado, se verificaron los criterios de exclusión, se procedió a la cuantificación de hemoglobina y hematocrito antes del parto y se realizó el diligenciamiento del formato de recolección de datos. Se condujo el trabajo de parto según las guías y protocolos institucionales.

Durante el segundo período del parto, la paciente se trasladó a la sala de partos y en posición de litotomía, se evacuó la vejiga por micción espontánea y la ampolla rectal mediante masaje de la pared vaginal posterior para disminuir la contaminación por orina y heces dentro de la bolsa recolectora.

Luego se practicó aseo genital en la región perineal, muslos y hemiabdomen inferior con 500 mL de agua o solución estéril, 50 mL de jabón de Yodopovidona y 50 mL de solución de Yodopovidona, previo a la colocación de los campos estériles para la atención del parto. De ser necesaria la episiotomía, se infiltró el anestésico local y se hizo la amniotomía en caso de que ésta no hubiera ocurrido.

Luego, se colocó una bolsa plástica roja, opaca, de 120 por 100 centímetros, calibre 3, esterilizada a gas, bajo la cadera y glúteos de la paciente para recolectar el sangrado ocurrido a partir de entonces. Esta bolsa permaneció durante la atención del parto, el alumbramiento y la sutura perineal cuando ésta fue necesaria, hasta que la paciente fue trasladada fuera de la sala de partos, antes de la primera hora postparto.

Quien atendió el parto estimó y registró el volumen de líquido recolectado dentro de la bolsa desde el inicio del expulsivo hasta la terminación de la atención del parto. Cuando la paciente presentó sangrado anormal postparto, la bolsa permaneció en su sitio hasta que la paciente fue estabilizada o trasladada fuera de la sala de parto, sin exceder el tiempo de una hora.

Realizada la estimación, la bolsa se retiró, selló y pesó en una báscula electrónica marca Lexus® modelo Fénix con capacidad de seis kilogramos y precisión de 0,5 gramos, calibrada dos veces por semana con una pesa de 100 gramos. El resultado se mantuvo oculto al observador al igual que el peso del recipiente y la bolsa en seco. Se realizó la medición de la concentración de hemoglobina y el hematocrito a las doce (12) horas de ocurrido el nacimiento a todas las pacientes incluidas en el estudio y se realizó seguimiento a todas las pacientes hasta el egreso del hospital y hasta la primera semana del parto para identificar las complicaciones inmediatas, la necesidad de transfusiones, taponamiento uterino o sangrado anormal en el puerperio.

Desenlaces y definición de variables

Volumen estimado por inspección visual de sangrado intraparto por el personal a cargo de la atención del parto en mL. Volumen de sangrado real: se estimó un volumen de un centímetro cúbico por cada gramo contenido en la bolsa una vez restado el peso seco de la bolsa y del recipiente.

Estándar de referencia: se definió como estándar de referencia para el diagnóstico de hemorragia postparto severa un patrón de oro complejo conformado por cualquiera de las siguientes condiciones: presencia de sangrado abundante a criterio de quien atendió el parto que requirió el inicio de tratamiento médico o quirúrgico para control de la hemorragia, el descenso en el hematocrito igual o superior al 10% entre las cifras pre y postparto o la necesidad de transfundir derivados hemáticos durante el puerperio mediato. Esta definición agrupa todos los posibles casos de hemorragia postparto severa e involucra todas las pacientes con sangrados severos determinados objetivamente, las pacientes que recibieron maniobras terapéuticas bajo la presunción de presentar hemorragia anormal capaz de producir inestabilidad hemodinámica las mujeres no tratadas por ausencia de sospecha diagnóstica pero con descenso significativo del hematocrito y las mujeres en quienes las maniobras terapéuticas no impidieron la pérdida significativa de sangre reflejada en la caída del hematocrito o necesidad de transfusión.

Recolección y verificación de la calidad de la información

La información correspondiente a los evaluadores encargados de la estimación visual del volumen recolectado fue registrada en un formato para establecer su formación y años de experiencia, diligenciado al inicio del estudio. Cada evaluador diligenció un formato destinado a la estimación visual del sangrado por cada paciente atendida o supervisada que participó en el estudio. En el formato de reporte de casos (formulario de investigación) se registró la información obtenida de la historia clínica e interrogatorio directo a la paciente y de las variables en estudio antes y después del parto. La información se digitó y almacenó en una base de datos Microsoft® Access generada por Epiinfo ® v 3.5.1. Se anexó copia de los resultados de los laboratorios de las pacientes al formulario de investigación y se realizó verificación semanal de todos los casos recopilados y doble digitación de los formularios de investigación para verificar la calidad de la información, datos ausentes y fuera de rango.

Análisis

El análisis de los datos se realizó con el paquete estadístico Stata S/E © versión 10.0 (StatCorp© 1987-2007) para Windows®. Los resultados se presentan por medio de tablas y gráficas. Se realizó una descripción de las características demográficas de las pacientes atendidas a través de medidas de tendencia central y dispersión para las variables continuas, descripción de porcentajes para las variables nominales y categóricas para las características operativas de la estimación visual comparada con el estándar de referencia.

Resultados

Durante el período comprendido entre noviembre 1 de 2006 y marzo 31 de 2007, 1.105 mujeres ingresaron al Hospital de Engativá E. S. E. II nivel para la atención de parto vaginal de bajo riesgo. 120 mujeres fueron excluidas por ser menores de 16 años de edad y de las 985 restantes, 199 aceptaron participar en el estudio firmando el consentimiento informado.

Se incluyeron 168 pacientes para el análisis, ya que tres fueron excluidas porque requirieron de operación cesárea durante el trabajo de parto, una de ellas por estado fetal insatisfactorio (sufrimiento fetal agudo) y dos de ellas por desproporción cefalopélvica. Otras cuatro pacientes fueron excluidas del estudio debido a que la bolsa recolectora fue desechada sin haber sido pesada. Veinticuatro pacientes fueron excluidas del análisis porque fueron dadas de alta sin la toma de muestra para hematocrito y hemoglobina a las doce horas postparto. Estas pacientes fueron seguidas entre el séptimo y el décimo día postparto para descartar la presencia de anemia, infección puerperal o sangrado anormal del puerperio. En ellas no se observó disminución del hematocrito mayor del 10% que hicieran pensar en casos de hemorragia tardía postparto no detectadas. La tabla 1 muestra los datos demográficos de las pacientes incluidas.

El estudio contó con la participación voluntaria de 20 médicos especialistas y 14 residentes de la especialidad en obstetricia y ginecología. La experiencia de los médicos evaluadores desde el momento del grado como médico general estuvo entre nueve meses y 28 años con una mediana de tres años.

El volumen recolectado en la bolsa durante el parto varió entre 25 mL y 2292 mL, con una mediana de 454 mL. Sin embargo, la mediana de estimación del sangrado por los observadores fue de 375 mL con valores entre 30 y 2.000 mL. En 18 (10,71%) pacientes se recolectó un volumen de sangrado mayor de 1.000 mL pero sólo en cinco pacientes (2,98%) el volumen de sangrado estimado por el evaluador superó los 1.000 mL. El cambio medio de la concentración de hemoglobina fue de 1,2 gramos (p5= -0,6 gr/ dL, p95= 3,4 gr/dL) y de 3,8% el del hematocrito (p5= -0.9, p95= 10%).

En diez (5,9%) de las 168 pacientes el médico tratante inició manejo para hemorragia anormal intra-parto y, durante el seguimiento, nueve casos (5,4%) presentaron una disminución o caída mayor del 10% del hematocrito. Sólo uno de los casos que recibió tratamiento intraparto para el control de la hemorragia presentó una caída mayor al 10% en el hematocrito. Sumados estos casos, la incidencia de hemorragia postparto encontrada en el presente estudio fue 18/168 (10,7%). La causa del 66,6% de las hemorragias postparto fue la atonía uterina y el 33,3% restante a retención de restos placentarios. No se presentaron muertes maternas, transfusiones ni ingresos a unidad de cuidados intensivos en ninguna de las participantes incluidas en el presente estudio.

La tabla 2 presenta las características operativas como prueba diagnóstica de la estimación visual comparado con el estándar de referencia establecido y la figura 1 la curva operador-receptor de los diferentes puntos de corte para el diagnóstico de hemorragia postparto severa. El punto de corte con mejores características operativas y exactitud diagnóstica correspondió a la estimación de 800 mL o más, para iniciar las medidas terapéuticas de control de la hemorragia o presentar una pérdida sanguínea mayor o igual al 10% del hematocrito inicial.

Discusión