Antecedentes del problema

En Cuba, Laird et al. ⁵ realizaron una investigación cualitativa de corte pedagógico llamada "Implementación de un banco de valores éticos-morales, ideo-políticos y culturales en uno de los procesos formativos de la carrera de medicina"; este estudio tuvo como objetivo contribuir a la formación integral del médico general y sus resultados fueron positivos en los aspectos cognitivo, afectivo y motivacional.

En otra investigación realizada en la Universidad del Valle por Angulo et al. ^6), el eje de estudio fue la importancia y preocupación por la formación integral de los profesores de la Facultad de Salud de esta institución. Los investigadores concluyeron que, pese a la claridad de las políticas institucionales sobre formación integral y la coherencia que se encuentra entre aquéllas y lo que los propios profesores plantean como sus ideas y sentimiento de acción, existen brechas sobre las cuales se requiere el trabajo conjunto de todos los actores involucrados para lograr la meta.

En la Universidad del Bosque se hizo una propuesta para formar médicos dentro del paradigma biopsicosocial: "Esta perspectiva orientó tanto la estructura como la organización curricular del programa, conformándose tres áreas de conocimiento: bioclínica, psicosocial y comunitaria. Estas áreas aglutinan en su interior grupos funcionales interdisciplinarios encargados de contextualizar los saberes y quehaceres útiles, pertinentes, relevantes para la formación de un médico general" (7, p24).

Para Ruiz-Rubiano ⁸,

"El área comunitaria participa, solidaria y cooperativamente, en la formación de médicos generales integrales que sean capaces de reconocer y actuar en la complejidad de la vida, en los procesos de salud y enfermedad. Para lograrlo fortalece en los estudiantes sus competencias ciudadanas de interacción social (relación médico paciente), de descernimiento para pensar, elegir y decidir formas de intervención orientadas a promover la salud, prevenir y/o tratar la enfermedad. Acciones coordinadas con las decisiones de los individuos y las comunidades" ⁸.

A pesar de esta filosofía, la proyección que ha tenido la Escuela Colombiana de Medicina desde sus inicios en las prácticas clínicas hospitalarias de segundo y tercer nivel ha priorizado la formación biológica sobre la psicosocial; para un buen número de los egresados el ejercicio de esa integralidad que se enseña sigue siendo una utopía difícil de abordar en la práctica.

Crisis actual de la relación médico-paciente

La salud es un valor muchas veces más proclamado que puesto en práctica; este no solo es un derecho, sino una responsabilidad social e individual que no depende en exclusiva de los médicos y de la medicina, pues en su construcción intervienen todos los sectores del conocimiento y de la actividad humana ⁹.

En la actualidad, según Borrone ¹⁰, más del 50% de los médicos consultados en una encuesta reportaron haber sufrido algún tipo de agresión verbal o física significativa durante el ejercicio de su profesión. Al respecto, la Organización Internacional del Trabajo y la Organización Mundial de la Salud proponen una definición de violencia personal, adoptada de la Comisión Europea, que incluye todos aquellos incidentes en los que la persona es objeto de malos tratos, amenazas o ataques en circunstancias relacionadas con su trabajo, incluyendo el trayecto entre el domicilio particular y el trabajo, con la implicación de que se amenace de forma explícita o implícita su seguridad, bienestar o salud ¹¹.

Los médicos han estado resignados durante años y han prestado poca atención a las agresiones que sufrían por parte de sus pacientes, situación que parece empeorar si se tiene en cuenta el incremento paulatino de los episodios de agresiones verbales o físicas a los profesionales en los centros sanitarios. Para Martínez-Pereda ¹², entre las posibles causas del aumento de la agresividad y de la conflictividad contra el médico se encuentran la masificación de las salas de espera, la falta de atención rápida y eficaz, los pacientes con complicaciones mentales, la marginalidad, la drogadicción, las negativas a prescribir un medicamento, la falta de prioridad en la atención, la muerte inesperada, la escasez de personal y la falta de seguridad.

Un estudio realizado entre médicos de Inglaterra y Gales ha puesto de manifiesto que las conductas de agresividad hacia el profesional son muy frecuentes en el ámbito ambulatorio. Para la Organización Médica Colegial de España ¹³, más de la mitad de los médicos que respondieron a la encuesta (63%) había sufrido durante el último año algún tipo de agresión.

En el National Health Servicie English, en 2006, el 11% de los profesionales de hospitales y el 6% de los de sitios de atención primaria refirió haber sufrido una agresión física, el 26% manifestó haberse sentido intimidado y el 21% se sintió acosado por los pacientes o sus acompañantes ¹⁴.

El ejercicio de la medicina se desarrolla, por tanto, en un ambiente cada día más hostil y dominado, en muchas ocasiones, por el maltrato. Para manejar esta situación, el médico debe evitar la respuesta agresiva por todos los medios disponibles, aparentar calma y control de la situación y hablar suavemente sin provocar al paciente ¹⁵.

Para Martínez-León et al. ¹⁶, la calidad de vida del médico promedio ha descendido a niveles impensables y los "sistemas de adaptación" que han adaptado muchos profesionales no son los mejores ni para ellos ni, mucho menos, para sus pacientes. El sistema de adaptación frente al honorario reducido de la consulta fue el incremento del número de consultas, lo que redujo de manera drástica el tiempo ofrecido a cada paciente e impulsó el pluriempleo; se cambió calidad por cantidad, pues la consulta es el eslabón fundamental de la actividad asistencial del médico.

Médicos y pacientes se han acostumbrado a consultas de una brevedad extrema, situación que daña a ambas partes: el médico responsable sabe que está menoscabando su profesión y exponiéndose a cometer errores ¹⁷, mientras que el paciente no se siente contento y tiene muchas veces la certeza de no haber sido evaluado de forma correcta. Ambos, en definitiva, son víctimas de un sistema perverso que ha reemplazado conceptualmente al binomio médico-paciente por el de prestador-cliente (subproducto del gerenciamiento de la salud aplicado a ultranza).

En Ciudad de México se realizó un estudio de investigación en residentes de diferentes especialidades médicas y se encontraron deficiencias en el conocimiento y en las habilidades de pensamiento para la comunicación clínica en el 80% de los casos; posterior a la intervención educativa, el 70% alcanzó un aprendizaje significativo ¹⁸.

En EE. UU. existen otros estudios donde se indaga sobre la satisfacción del paciente en relación con la comunicación. Los problemas percibidos por los pacientes en estas investigaciones fueron los mismos que los observados en Colombia. Uno de estos hallazgos es el uso de términos médicos, que genera malentendidos y afecta en gran medida la percepción del paciente acerca del interés del médico en su atención ¹⁹.

En la actualidad, en la profesión médica colombiana inciden dos eventos fundamentales que han cambiado su desarrollo y su práctica diaria y tienden a transformarla de forma radical: por un lado, la Ley 100 de 1993 que reformó el Sistema General de Seguridad Social en Salud y, por el otro, el modelo pedagógico inclinado hacia la transmisión de conocimiento médico. De este modo, las prácticas más seguras solo se logran a través de acciones, compromisos y políticas públicas, protocolos, técnicas de verificación, mejoras a los procesos, capacitación al talento humano, etc., pero esto es secundario al desarrollo fundamental de competencias que integren el ser y el deber ser con el hacer, es decir, apoyar al estudiante de pregrado y posgrado para que desarrolle diversos tipos de competencias profesionales como la comunicativa interpersonal y la de trabajo en equipo ²⁰.

Sin embargo, en Colombia, por la explosión descontrolada de facultades, las instituciones formadoras están muy atentas al hacer y al saber (habilidades, destrezas y conocimientos) y enfocan en estos aspectos la evaluación del estudiante. Por lo anterior, un estudio del recurso humano en salud muestra brechas en cuanto a la apropiación de compromisos frente al quehacer y evidencia las falencias en los procesos de formación ²¹.

Desde el contexto actual, en una profesión como la medicina, marcada en múltiples casos por la incertidumbre y los hechos fortuitos, es lógico deducir que el desgaste laboral del médico desemboque, en muchos casos, en graves consecuencias para su salud física y mental. Patologías como el burnout, el estrés crónico o el síndrome judicial comprometen hoy a un gran número de profesionales de la salud. El índice de insatisfacción profesional entre los médicos ha crecido de manera notoria ²².

La psicología positiva (PP) es definida como el estudio científico del origen y las consecuencias del bienestar psicológico y de las estrategias necesarias para su desarrollo ²³, lo que, en contraste con un enfoque centrado en los estados mentales disfuncionales, ofrece enormes oportunidades ^24,25. Además, la extensión de estos principios de la PP hacia la relación médico-paciente permite que estos últimos sean tratados por profesionales capaces de ayudarlos a potenciar su bienestar y felicidad, más allá de la simple búsqueda de la cura de sus enfermedades ^26,27.

Mucho se ha avanzado respecto a los derechos de los pacientes, pero de forma simultánea se ha descuidado el derecho de los médicos a ejercer su profesión en condiciones acordes con la enorme responsabilidad a que los enfrenta a diario su labor. Por los motivos antes expuestos, esto termina repercutiendo, inexorablemente, en la calidad del servicio de salud.

En términos actuales se puede concebir al hombre como una compleja estructura somatopsicosocioaxiológica en permanente relación con otros y el medio ²⁸. De esto resulta que su sufrimiento puede tener un variado y complejo origen y, asimismo, que para su superación se dispone de una gran diversidad de abordajes, sin caer en los reduccionismos del cuerpo, la mente, la sociedad o el espíritu ⁹.

No obstante, la relación médico-paciente puede mejorar por diversas técnicas, entre las que se destaca la adecuada formación en una auténtica comunicación humana e interpersonal. ²⁹.

La mala práctica en medicina afecta al quehacer del médico y de la entidad prestadora, al paciente, a la familia y a la sociedad, al tiempo que expone a los profesionales no solo a las exigencias máximas de los códigos morales y legales sino a justos reclamos de la sociedad. El error médico es frecuente y por desgracia inevitable; pretender que no ocurra es olvidar la condición humana del médico, siempre expuesto, en virtud de diversos factores, a la falibilidad de sus acciones. Las estadísticas señalan que en EE. UU. mueren entre 44 000 y 98 000 personas cada año a causa de estos errores; cifra mayor de decesos frente a los causados por las enfermedades más prevalentes de esta época ³⁰. Por otro lado, Calderero et al. ³¹ agregan que en el sistema de atención primaria en salud los casos de mala práctica son más frecuentes a nivel de consulta externa que de hospitalización, aunque estos últimos son de mayor gravedad ³¹.

Uno de los resultados de la mala práctica corresponde a los problemas de comunicación entre los profesionales de la salud y sus pacientes, situación que afecta seriamente la seguridad de la atención y es una de las principales causas de juicios por responsabilidad profesional ³².

De acuerdo a la Comisión de Acreditación de Organizaciones de Salud de los Estados Unidos, el quiebre en la comunicación es mencionado en más del 70% de los eventos considerados como daños graves a los pacientes reportados, superando a otros factores de riesgo como la pobre capacitación técnica de los agentes de salud, la insuficiente evaluación del paciente y la falta del personal necesario para cumplir la tarea ³³.

Las órdenes verbales deben ser siempre registradas por escrito y firmadas, pues el hacerlo de forma verbal o telefónica conlleva a un alto potencial de error ³⁴. En este orden de ideas, desde la perspectiva de Verges et al. ³⁵, los problemas de comunicación pueden llevar también a errores de medicalización serios.

Desde la perspectiva del sistema sanitario, se presentan errores como los eventos adversos por el déficit de interacción y comunicación asertiva entre los profesionales; al participar varias personas del equipo de salud, se pueden ocasionar problemas de interpretación o coordinación de todo el equipo ³⁶.

El error médico y la mala práctica son definidos por Ricaurte ³⁷ como una equivocación en la que no existe mala fe ni se pone de manifiesto una infracción. Estas fallas pueden estar referidas al diagnóstico, al medicamento indicado o al error de procedimiento. Según Reason ³⁸, comprender la dinámica causal resulta fundamental, pues mientras las fallas activas en sus formas específicas son difíciles de prever, las condiciones latentes pueden ser identificadas y remediadas con anterioridad. Entonces, se justifica pensar cómo crear una estructura para poder construir un sistema de salud que pueda minimizar los riesgos y tener pocos factores de mala práctica, a pesar de estar en constante exposición a los factores de riesgo en los procesos de atención al paciente.

El artículo 164 del Código de Deontología Médica plantea que "con elevada frecuencia, en un paciente determinado, el elemento de orden ético excede en importancia los aspectos técnico y científico" ³⁹; el mencionado artículo se refiere a la responsabilidad de los docentes de contribuir a la formación integral de los futuros médicos y justifica el que estos deban satisfacer los requerimientos de orden ético en el mayor grado posible.

La formación en educación

En palabras de Nova ⁴⁰, Zarzal ⁴¹, Bruner ⁴², Neef ⁴³ y Delors ⁴⁴, la formación integral en educación se construye a través de un trabajo de reflexión crítica sobre las prácticas y de reconstrucción permanente de la identidad personal. La enseñanza, en un modelo pedagógico tradicional, está basada en una relación tríadica compuesta por quien enseña (profesor), a quien se le enseña (estudiante) y lo que se le enseña (contenidos); además, se considera que el rendimiento académico es la correspondencia entre el comportamiento del estudiante y los comportamientos institucionalmente específicos que se deben aprender en su momento escolar. Sin embargo, Neef ⁴³ y Delors ⁴⁴ agregan que es necesario propiciar un conjunto de modelos funcionales que faciliten el análisis del mundo social y las condiciones en la cuales se encuentra el ser humano.

Morin ⁴⁵ reconoce, entre otros aspectos, la necesidad de enseñar a los estudiantes la condición humana y de comprender la ética y sus relaciones con el universo. En Latinoamérica, la UNESCO trabaja en este sentido, y el informe que Delors ⁴⁴ presenta a la Comisión Internacional sobre la Educación para el siglo XXI se refiere a la necesidad de aplicar el concepto de educar durante toda la vida, pues permite a la persona adquirir flexibilidad, diversidad y accesibilidad en el tiempo y el espacio.

Para conseguir la formación integral de la persona, se debe partir del concepto de que el ser humano es, en esencia, un ser racional y libre, por lo que se requiere que asuma un mayor compromiso con su propia formación, la cual debe ir más allá de la simple capacitación como fuerza de trabajo requerida para el mercado laboral ⁴⁶.

La formación de estudiantes de pregrado y posgrado ha sido de creciente interés en los últimos tiempos. Lester & Tritter ⁴⁷ resaltan la necesidad de hacer modificaciones curriculares para reducir el error y mejorar la seguridad del paciente. Si se parte de que la educación médica es un proceso de socialización, el mismo debe involucrar no solo la adquisición de conocimientos y destrezas clínicas, sino también la reflexión sobre actitudes y creencias que los estudiantes o profesionales en formación tienen acerca de distintos aspectos relacionados con la praxis profesional ⁴⁸. En este sentido, en Colombia, el Decreto 80 de 1980 ⁴⁹, la Constitución Política de Colombia de 1991 ⁵⁰ y la Ley 30 de 1992 ⁵¹ enfatizan que la formación Integral se debe poner en práctica en todas las instituciones formadoras del recurso humano, desde la educación primaria hasta la universitaria.

Lonergan ⁵² plantea que la estructura de la dimensión moral humana está centrada en el acto de comprensión existencial o deliberativa, es decir, en la aprehensión de lo que es humanamente bueno o humanamente constructivo en cada circunstancia que se presenta en la vida de un ser humano o de una sociedad. La formación integral es educable porque es un continuo dinamismo que se construye o se destruye, se amplía o se reduce y se conquista o se desdeña en cada contexto económico, social, político y cultural y con cada elección existencial concreta ⁵³.

El aprendizaje basado en problemas y la formación integral

La formación en salud pública y atención primaria de la salud (APS) en las universidades es un tema de vital importancia frente a uno de los grandes retos del siglo XXI: subsanar las desigualdades en una generación y alcanzar la equidad sanitaria ⁵⁴. Para afrontar este reto, muchos de los gobiernos de países desarrollados y en vías de desarrollo han impulsado reformas en sus sistemas de salud, basados en la estrategia de atención primaria en salud. En Perú, el modelo integral de salud basado en familia y comunidad está siendo implementado por el Ministerio de Salud ⁵⁵.

Para llevar a cabo estas reformas, es indispensable contar con un número suficiente de profesionales de la salud formados en los principios y estrategias de la APS. Surge entonces otro gran reto del XXI: transformar la educación en salud para que se contribuya a reforzar los sistemas de salud ^56,57. El ABP es una estrategia didáctica encaminada a facilitar el proceso de enseñanza, aprendizaje y formación del estudiante; en esta se enfatiza el autoaprendizaje y la autoformación, lo que se facilita por la dinámica del enfoque y su concepción constructivista ⁵⁸. En esta estrategia didáctica el estudiante decide cuáles contenidos o temas debe abordar o estudiar para resolver los problemas o casos objeto de estudio ante una situación problemática o un caso clínico; el estudiante reconoce que tiene ciertas necesidades de aprendizaje, las que traduce en contenidos que debe abordar con diferentes grados de profundidad para comprender el problema y dar soluciones totales o parciales a los interrogantes que se ha planteado, solo o con apoyo del profesor ⁵⁹.

En primer lugar, en el ABP se plantea que el residente se acerca al problema o caso clínico con unos conocimientos y experiencias previas que le permiten comprender en parte la situación y que, como resultado de la búsqueda de información, surgen nuevas necesidades de aprendizaje ⁶⁰. En segundo lugar, se sostiene que con esta estrategia didáctica el estudiante identifica sus necesidades individuales de aprendizaje y establece objetivos también individuales de aprendizaje y de formación ⁶¹. En tercer lugar, se sostiene que en esta estrategia didáctica el estudiante tiene la oportunidad de autoevaluar su aprendizaje y el desarrollo de competencias que integran conocimientos, habilidades y actitudes ⁶². Todo esto implica que el estudiante deba ser evaluado por sus pares y por sus tutores de manera formativa, cualitativa e individual ⁶³.

En el ABP se favorecen tres aprendizajes fundamentales para el cumplimento de las misiones propias de la educación superior. En primer lugar, el aprender a conocer o a aprender, enfocando esos aprendizajes más al dominio de los instrumentos propios del saber que a la adquisición de conocimientos clasificados y codificados de manera arbitraria ⁴⁴; en el proceso de aprender a aprender se debe favorecer el ejercicio de la atención, la memoria asociativa y el pensamiento crítico ⁶⁴. En segundo lugar, se favorece el aprender a hacer desde la perspectiva de encontrar la mejor manera de poner en práctica los conocimientos para transformar el entorno ⁶⁵. En tercer lugar, se favorece el aprender a convivir, toda vez que en los espacios de socialización del conocimiento el estudiante aprende a comunicarse, a trabajar con los demás y a solucionar conflictos que ocurren como producto de las interrelaciones de los grupos tutoriales ⁶⁶. En esa dinámica de trabajo los estudiantes y los tutores se reconocen a sí mismos, reconocen sus potencialidades y sus debilidades y se proponen objetivos individuales comunes; de esta forma, el conocimiento de sí mismo y el establecimiento en los grupos de objetivos comunes son condiciones forzosas para el conocimiento del otro ⁶⁵.

La dimensión comunicativa

Educar es comunicarse afectivamente, por lo cual es necesario crear una atmósfera comunicativa previa con el auditorio que estimule el interés; así, la comunicación en el aula implica la representación de los contenidos que se imparten. Las dificultades en el aprendizaje no solo son por deficiencias intelectuales, sino afectivas. Ninguna actividad docente se desarrolla porque sí; es necesaria la comunicación y la orientación, siendo esta última un proceso permanente que no se agota en una exposición ⁶⁷.

La dimensión comunicativa tiene sentido cuando se convierte en el ingrediente más importante en la confianza que el médico le genera al paciente ⁶⁸. Las habilidades de comunicación, el manejo de conflictos, la inteligencia emocional, la relación con los pacientes y con los colegas y el trabajo en equipo constituyen elementos actuales considerados con el mismo rango de importancia que las dimensiones técnicas y clínicas de la competencia profesional médica. Así se ha aseverado desde diversas autoridades de la educación médica tanto a nivel nacional ⁶⁹ como internacional ⁷⁰.

Existe evidencia de que solo se citará una pequeña representación respecto a la contribución de una adecuada comunicación en los resultados de salud de los pacientes ⁷¹. El profesional de la salud debe ser siempre consciente de la trascendencia de sus comunicaciones y de la necesidad de sus planeamientos, así como de la valoración permanente de sus efectos sobre el paciente. El olvido de este aspecto medular lleva a cometer errores relevantes en la práctica clínica, ya sea por omisión o por comisión en las formas de comunicación ⁷².

Los aportes de la formación integral en la dimensión comunicativa apuntan a fortalecer las formas de comunicación en la relación médico-paciente, este aspecto se ve reflejado en la satisfacción del paciente, está directamente relacionado con la información transmitida por el médico al paciente y tiene en cuenta las ansiedades del paciente frente a la enfermedad.