El hipocratismo digital es uno de los signos clínicos más antiguos de la medicina, su reconocimiento original se ha atribuido a Hipócrates (circa 450 aC) ¹, y afecta sobre todo a los dedos de las manos. Se caracteriza por la deformación de las uñas, con abombamiento en vidrio de reloj, y su importancia radica en la necesidad de realizar una adecuada clasificación para brindar un tratamiento oportuno, pues presenta diversas etiologías ². El objetivo del presente estudio es describir un reporte de caso y a partir del mismo realizar el abordaje clínico y los diagnósticos diferenciales relacionados con el hipocratismo digital.

Paciente masculino de 86 años, tabaquista en abstinencia (60 paquetes/ año), quien ingresa al servicio de urgencias por cuadro clínico de 2 meses de evolución consistente en fiebre y pérdida no intencionada de cerca de 19kg de peso. Al examen físico destaca disminución de los ruidos respiratorios en base pulmonar derecha, no linfadenopatías y dedos en palillo de tambor bilaterales con deformidad ungüeal en manos (Figura 1).

Figura 1 Fuente: Documento obtenido durante la realización del estudio.

Se aplicaron escalas de valoración geriátrica que en esfera biológica mostraron mini nutritional assessment: 20 puntos (en riesgo de malnutrición); en esfera mental Yesavage: 6 puntos (depresión subsindromal); en examen cognoscitivo-minimental: 16 puntos (deterioro cognoscitivo grave); en esfera social Gijon: 6 puntos (situación social buena, bajo riesgo de institucionalización); en esfera funcional Barthel: 40 puntos (dependencia moderada) y Lawton y Brody: 3 puntos (dependencia moderada en actividades instrumentales), y en velocidad de marcha: 0.3 m/s (disminuida).

La radiografía de tórax mostró infiltrado intersticial difuso con tractos de fibrosis y engrosamiento pleural; a nivel apical derecho se evidenciaron varias imágenes radiolúcidas que podían estar en relación con bullas. A nivel parahiliar derecho se observa imagen radio-opaca bien definida con diámetro >5cm que pudiese estar en relación con masa pulmonar (Figura 2A). La imagen lateral mostró signos de atrapamiento aéreo, rectificación del arco medio, aorta elongada y ateromatosa y osteopenia generalizada (Figura 2B).

Figura 2 Fuente: Documentos obtenidos durante la realización del estudio.

Mediante tomografía computarizada de tórax contrastada (Figura 3) se encontraron: en ápices pulmonares, bulas subpleurales; a nivel parahiliar derecho, una masa de bordes irregulares de 70x75mm; adyacente a esta, otra masa de 53x45mm, y en segmento apical del lóbulo inferior del pulmón derecho, otra masa de 65x61mm de características similares, acompañada de derrame pleural derecho libre de moderado volumen y con espacio pleural izquierdo libre.

Figura 3 Fuente: Documentos obtenidos durante la realización del estudio.

Se realizó biopsia de masa pulmonar derecha con aguja fina guiada por tomografía computarizada; la histopatología documentó pulmón con arquitectura alterada por la presencia de neoplasia epitelial maligna compuesta por formaciones glandulares con focos de necrosis compatibles con adenocarcinoma pulmonar bien diferenciado (Figuras 4 y 5).

Figura 4 Fuente: Documento obtenido durante la realización del estudio.

Figura 5 Fuente: Documento obtenido durante la realización del estudio.

Se realizó endoscopia de vías digestivas altas que descartó neoplasia a nivel gástrico. Posteriormente, el paciente y sus familiares se negaron a continuar estudios de extensión e intervenciones adicionales, por lo cual el sujeto fue dado de alta con indicación de manejo paliativo.

El hipocratismo digital es un signo clínico muy antiguo ¹. Mediante estudios paleopatológicos se han demostrado cambios consistentes con osteoartropatía hipertrófica en restos óseos humanos de la Mesoamérica prehispánica ¹.

En 1890, el neurólogo francés Pierre Marie, junto con el químico alemán Eugen Von Bamberger, investigaron cómo las patologías pulmonares provocaban cambios esqueléticos y describieron el síndrome de osteoartropatía hipertrófica pulmonar (OHP) ².

El hipocratismo digital afecta en su mayoría a los dedos de las manos y se caracteriza por deformación de las uñas con abombamiento en vidrio de reloj; deformación de la última falange, que se vuelve bulbosa, ensanchada en palillo de tambor; edema, y fluctuación de los tejidos blandos de la base de la uña. El hipocratismo digital puede ser doloroso y acompañado de eritema periungüeal; este presenta diversas causas y las más frecuentes se exponen en la Tabla 1.

Tabla 1

Fuente: Elaboración con base en Toribio ².

El diagnóstico diferencial de hipocratismo digital se debe hacer con artritis, celulitis, quistes óseos en las falanges, nódulos de Heberden, paquidermoperiostosis (autosómica dominante) y curvatura exagerada de la uña (variante normal, sobre todo en la raza negra).

La OHP es un síndrome caracterizado por la proliferación anormal de la piel y tejidos óseos en las partes distales de las extremidades y presenta tres características típicas: deformidad bulbosa peculiar de las puntas de los dedos que se describen convencionalmente como bota, periostosis de los huesos tubulares y derrames sinoviales ³. Se puede presentar en pacientes con cáncer diseminado, enfermedad pulmonar preexistente y dolor óseo ⁴.

El síndrome de OHP se clasifica en primario y secundario, siendo esta último el más frecuente. Más del 80% de los casos se desarrollan como un síndrome paraneoplásico ⁵, cerca del 90% se asocian con neoplasia intratorácica y 80% de estos corresponden a pulmón, siendo uno de los más frecuentes el adenocarcinoma de pulmón y rara vez el cáncer de pulmón de células pequeñas ⁶. Sin embargo, se debe tener en cuenta que el hipocratismo digital primario es un diagnóstico de exclusión una vez descartadas todas las causas secundarias que se vinculan al mismo.

Hasta el momento no se comprende en totalidad la fisiopatología de la OHP; sin embargo, se han propuesto tres teorías:

Otro mecanismo propuesto es la producción de citoquinas por los megacariocitos que estimulan la producción de factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y el factor de crecimiento tisular por células endoteliales periféricas. Cuando estos precursores de plaquetas no fragmentados por el sistema pulmonar quedan fácilmente atrapados en la microvasculatura periférica, liberando PDGF, VEGF y otras citoquinas responsables de la hipoxia tisular, se produce aumento de la vascularización, vasodilatación, proliferación celular distal de los dedos y, finalmente, hipocratismo digital ¹³.

La historia clínica y los antecedentes epidemiológicos pueden servir de ayuda en el diagnóstico de hipocratismo digital, por lo que se debe realizar un buen examen clínico para identificar esta entidad. Una vez se realice el diagnóstico se debe diferenciar si es primario o secundario. Para los pacientes con hipocratismo digital unilateral, se deben tener en cuenta antecedentes de déficit neurológico, como por ejemplo hemiplejía y fistulas de diálisis, y descartar la presencia de aneurismas. Para confirmar el diagnóstico en estos casos, se pueden solicitar estudios angiográficos.

La importancia del presente reporte de caso está en describir la presentación clínica de la enfermedad, teniendo en cuenta los diversos diagnósticos diferenciales que tiene dicha entidad, para realizar un diagnóstico oportuno y brindar un tratamiento adecuado.

Como se pudo observar, el paciente presentó síntomas constitucionales dados por pérdida de peso no intencionada y fiebre; sin embargo, el antecedente de tabaquismo y los hallazgos al examen físico, como los dedos en palillo de tambor, fueron claves para orientar el diagnóstico de una enfermedad interna (paraneoplásica) y poder solicitar los estudios complementarios para confirmar la sospecha clínica. Dentro de estos se pueden solicitar estudios de laboratorio (hemograma, bioquímica, analítica de orina, gasometría y estudio de hormonas tiroideas) y de imagen (radiografía de tórax, radiología ósea y estudios de imagen del aparato digestivo); sin embargo, esto dependerá de la sospecha en cada caso individual ².

Con respecto al tratamiento, se considera que la medida más eficaz es manejar la enfermedad de base. En el caso de pacientes con adenocarcinoma bronquial, varios estudios han documentado que la resección quirúrgica, la quimioterapia o la quimioradiación conducen a remisión marcada de los síntomas ¹⁴.

Sin embargo, muchos pacientes con neoplasias malignas metastásicas no son candidatos a manejo quirúrgico o quimioterapia porque presentan mal estado funcional y condición de fragilidad que le confieren un pobre pronóstico y mayor probabilidad para desarrollar resultados adversos en salud ¹⁵. Por lo tanto, es importante realizar una valoración geriátrica multidimensional para individualizar el tratamiento de cada sujeto y definir quiénes son candidatos a manejo curativo o paliativo ¹⁶. La valoración geriátrica multidimensional del paciente evidenció malnutrición, alteración cognoscitiva, discapacidad, limitación funcional y síndrome de fragilidad, por lo cual se consideró manejo paliativo.

En estos casos se deben emplear otras medidas terapéuticas dentro de las cuales se encuentran el manejo del dolor mediante uso de analgésicos como fármacos antiinflamatorios no esteroideos, opioides e inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (COX-2). Las prostaglandinas derivadas de COX-2 se han implicado en trastornos inflamatorios y neoplásicos ^17,18 y se deben tener en cuenta sus efectos adversos, dentro de los cuales se encuentran empeoramiento de la hipertensión arterial, agravamiento de la insuficiencia cardíaca, mayor riesgo de hemorragia cuando se combinan con antagonistas de la vitamina K, disfunción renal y disminución momentánea de la agudeza visual ¹⁹.

El presente caso resalta la importancia de la historia clínica al momento de abordar un paciente con el objetivo de hacer un buen enfoque clínico que permita realizar un abordaje adecuado y oportuno y, de esta manera, hacer uso racional y dirigido de las ayudas diagnósticas solicitadas para confirmar la sospecha clínica y brindar un abordaje terapéutico adecuado. En este sentido, hay que tener en cuenta que el hipocratismo digital puede ser la manifestación de múltiples entidades, dentro de las que se destaca la enfermedad de origen pulmonar.