La neurofibromatosis tipo 1, también llamada enfermedad de von Recklinghausen, es un desorden hereditario autosómico dominante en el cual se desarrollan tumores benignos y malignos en el sistema nervioso central y periférico que afectan varias partes del cuerpo. Esta enfermedad la describe por primera vez en 1882 el patólogo alemán Frederich von Recklinghausen ¹ y en la actualidad su prevalencia es cercana a 1 por cada 3 000 habitantes, con mayor presencia en niños ². En la etiopatogenia de esta enfermedad está involucrada la mutación del gen NF-1, un gen supresor tumoral que se localiza en el cromosoma 17q11.2 y codifica la neurofibromina ³.

Los criterios diagnósticos de la neurofibromatosis tipo 1 se publican en 1988 en la última conferencia de consenso del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos ⁴; sin embargo, en la actualidad hay propuestas de modificarlos dado el avance en el entendimiento de la enfermedad, la disponibilidad de análisis moleculares precisos y nuevos signos clínicos ⁵.

La neurofibromatosis tipo 1 se caracteriza por manchas color café con leche, efélides axilares o inguinales, neurofibromas plexiformes, nódulos de Lisch (hamartomas del iris), lesiones óseas (displasia del ala del esfenoides, displasia de huesos largos y escoliosis) y glioma óptico ¹.

La frecuencia de manifestaciones intraabdominales varía entre el 5% y el 25% de los pacientes y solo el 5% son sintomáticos, presentándose por lo general tardío en la enfermedad y posterior a las manifestaciones cutáneas ⁶. Los síntomas dependen del sitio de compromiso gastrointestinal, y son, en su mayoría, dolor abdominal, obstrucción intestinal, perforación, diarrea, masa palpable y sangrado gastrointestinal alto o bajo ⁷.

Se presenta el caso de una mujer de 29 años de edad que ingresa al servicio de urgencias por cuadro clínico de 12 horas de evolución de melenas. 8 días antes de este cuadro clínico estuvo hospitalizada por rectorragia y se le realizó endoscopia de vías digestivas altas y colonoscopia sin encontrar sitio de sangrado. La paciente reporta antecedente personal de neurofibromatosis tipo 1 y cirugía correctiva de escoliosis dorsal y antecedente familiar de neurofibromatosis tipo 1 en el padre. Al examen físico presenta múltiples efélides, manchas color café con leche, neurofibromas y escoliosis dorsal (Figura 1).

Figura 1 Fuente: Documento obtenido durante la realización del estudio.

Se realiza nuevamente endoscopia de vías digestivas altas sin encontrar sangrado activo. Durante la estancia hospitalaria la paciente persiste con melenas y requiere múltiples transfusiones de glóbulos rojos empaquetados. Dado el sangrado digestivo manifiesto con probable sangrado de intestino delgado, se programa laparotomía más enteroscopia intraoperatoria que evidencia en el yeyuno una masa de 4x4cm de consistencia cauchosa dependiente de serosa con crecimiento exofítico sobre el borde antimesentérico a 80cm del ligamento de Treitz, múltiples lesiones de las mismas características en yeyuno medio (Figura 2) y lesiones endoluminales micronodulares, las cuales fueron resecadas en bloque y se hizo anastomosis primaria. Después de esto, la paciente presenta evolución clínica satisfactoria sin nuevos episodios de sangrado, por lo que se da egreso hospitalario. El informe de histopatología reporta tumor benigno de nervio periférico compatible con neurofibroma plexiforme.

Figura 2 Fuente: Documento obtenido durante la realización del estudio.

Se presenta el caso de una mujer con neurofibromatosis tipo 1 quien cursó con sangrado gastrointestinal manifiesto secundario a neurofibromas múltiples en yeyuno.

De acuerdo a la expresión clínica, la hemorragia gastrointestinal se clasifica en manifiesta y oculta, y según la localización se cataloga como alta y baja; esta es de origen oscuro cuando persiste o aparece el sangrado después de realizar endoscopia de vías digestivas altas y colonoscopia negativas ⁸. Con el advenimiento de técnicas endoscópicas y radiológicas que evalúan el intestino delgado, en los último años se ha propuesto la definición de sangrado probable de intestino delgado o sangrado gastrointestinal intermedio para los pacientes a quienes se realiza endoscopia digestiva alta y colonoscopia negativas, reservando el término sangrado de origen oscuro para los pacientes en quienes el origen de la hemorragia no se ha identificado posterior a realizar endoscopia digestiva alta, colonoscopia y estudios de intestino delgado como videocápsula endoscópica, enterografía por tomografía o resonancia magnética, angiografía, gammagrafía, enteroscopia de empuje, enteroscopia profunda con balón o en espiral, o enteroscopia intraoperatoria ⁹. Dado que en el caso presentado se evidencia un sangrado probable de intestino delgado, se decidió realizar enteroscopia intraoperatoria por disponibilidad institucional.

El compromiso abdominal en pacientes con neurofibromatosis tipo 1 se presenta como neurofibromas o tumores de crecimiento en hígado, mesenterio, retroperitoneo, estómago e intestino ¹⁰. Las tres principales manifestaciones gastrointestinales son: neurofibromas gastrointestinales, tumores estromales gastrointestinales (GIST) y tumores neuroendocrinos periampulares, algunas veces asociados con feocromocitoma ¹¹. De los individuos con neurofibromas gastrointestinales, el 83-85% tiene un neurofibroma aislado, mientras que el 15-17% tiene enfermedad de von Recklinghausen ^12,13. La mayoría de los tumores surge del plexo mientérico (Auerbach), presentándose como lesiones subserosas que se manifiestan como un cuadro de obstrucción intestinal secundario a una compresión extrínseca o por un vólvulo. También pueden derivarse del plexo submucoso (Meissner), que protruyen a la luz o nervios mesentéricos (fibras nerviosas autonómicas que acompañan los vasos sanguíneos mesentéricos) ¹⁴.

El yeyuno es la ubicación más común de los neurofibromas intestinales, seguido por estómago, íleon, duodeno y colon ¹⁵. La hemorragia gastrointestinal ocurre en más del 40% de esos pacientes, siendo en muchas ocasiones recurrente ¹⁶.

El riesgo de transformación maligna está entre el 5% y el 15% de los pacientes, en especial sobre los 40 años de edad ¹⁷, y su diagnóstico definitivo depende del examen histopatológico. Los diagnósticos diferenciales son principalmente Schwannoma, leiomioma y GIST ¹⁸.

El tratamiento de los pacientes con neurofibromatosis gastrointestinal va dirigido a extirpar los segmentos que estén ocasionando la sintomatología; para esto se puede realizar cirugía abierta o laparoscópica guiada por endoscopia ^18,19. Este tipo de tumor es resistente a quimioterapia y radioterapia, por lo cual se están estudiando opciones farmacológicas viables para los neurofibromas que no puedan ser resecados quirúrgicamente por estar cerca de estructuras corporales vitales, tales como talidomida, pirfenidona, imatinib y tipifarnib ^20-23.

Según la investigación, este es el primer caso reportado en Colombia de neurofibroma plexiforme en yeyuno que se presenta como sangrado de intestino delgado.

El compromiso gastrointestinal en pacientes con neurofibromatosis tipo 1 se presenta hasta en el 25% de los pacientes, siendo la mayoría asintomáticos. Este compromiso es frecuente posterior a las manifestaciones cutáneas de la enfermedad, se manifiesta con sangrado gastrointestinal, casi siempre afecta el yeyuno y su tratamiento es farmacológico o quirúrgico para el control de los síntomas.