Prioridades de Investigación en Salud en Colombia:
Perspectiva de los Investigadores
Health research priorities in Colombia from the researchers' point of view
Carlos A. Agudelo C1, Fernando de la
Hoz1, Martha J. Mojica1, Juan Carlos
Eslava C1, Rocío Robledo
M1., Patricia Cifuentes1 y Nelson
Alvis2
1 Instituto de Salud Pública. Departamento de Salud Pública. Facultad de Medicina, Universidad
Nacional de Colombia. Bogotá. caagudeloc@unal.edu.co, caagudeloc@unal.edu.co,
jceslavac@unal.edu.co, rrobledom@unal.edu.co
2 Universidad de Cartagena, Colombia. nalvis@yahoo.com
Recibido 11 Noviembre 2008/Enviado para Modificación 15 Diciembre 2008/Aceptado 4 Marzo 2009
RESUMENColombia tiene una escasa experiencia en identificar prioridades de investigación
en salud. En el año 2004 se inició un proyecto para identificar prioridades de
investigación en salud, entendiendo por tales las que resultan de un ejercicio ordenado
de ponderación basado en una valoración juiciosa de problemáticas sanitarias
cuya respuesta y/o solución puede lograrse en gran parte por medio de conocimientos
y procesos de investigación. Como referentes del proyecto se tuvieron en cuenta
algunos de los métodos de priorización utilizados y recomendados en el ámbito
internacional, entre ellos la matriz combinada del Global Forum for Health Resarch.
Se pusieron en práctica dos trayectos metodológicos principales: por una parte,
diseño y aplicación de un método para ponderar u ordenar, de manera cualitativa y
cuantitativa, las problemáticas de investigación en salud; por otra parte, construcción
de consensos con investigadores y representantes de comunidades científicas.
Para identificar las problemáticas de salud predominantes se realizaron dos
reuniones nacionales, dos reuniones regionales y un foro virtual. Una vez identificadas
las problemáticas de salud predominantes, con su respectiva estimación de carga
de enfermedad, estas se valoraron por políticos y decisores y se calificaron por
investigadores de ciencias básicas, ciencias clínicas y salud pública, en términos del
aporte del conocimiento requerido para afrontar, controlar o resolver tales
problemáticas. Se obtuvieron unas prioridades de investigación en salud por áreas globales:
enfermedades crónicas, enfermedades infecciosas emergentes, Tuberculosis/Lepra,
infección nosocomial e infecciones de transmisión sexual/VIH/SIDA.Palabras Clave: Agenda de prioridades en salud, prioridades de investigación,
investigación, Colombia (fuente: DeCS,
BIREME).
ABSTRACTColombia lacks experience in identifying health research priorities. A project for
idenifying health research priorities was begun in 2004 (meaning those arising from
weighting and ordering health and disease problems which could be mainly resolved by
research and knowledge). The Global Forum for Health Research combined matrix
method, and other methods, was used as reference for developing projects and putting
two main methodological paths into practice: designing and applying a method
for qualitatively and quantitatively weighting and ordering health research problems
and building consensus with researchers and scientific community representatives.
Two national meetings, two regional meetings and a virtual forum were held for
identifying predominant health problems. Once the predominant health problems had
been identified (with the respective estimation of disease load), then they were evaluated
by politicians and decision-makers and rated by basic science, clinical science
and public health researchers in terms of making a contribution towards knowledge
for facing, controlling or resolving such problems. Some health research priorities
were obtained (by areas and others being overall priorities): chronic diseases,
emergent infectious diseases, tuberculosis/leprosy, nosocomial infection and
sexually transmitted diseases/HIV/AIDS.Key Words: Health priorities, research, Colombia
(fuente: Mesh, NLM).
En la última década se han incrementado los grupos de investigación en
Colombia, así como los grupos dedicados a la investigación en salud. De
igual manera, han aumentado los recursos destinados a la investigación ensalud debido a la creación del Fondo de Investigación en Salud que se nutre del 7
% de lo producido por las loterías departamentales y los juegos de azar. Estos
recursos han permitido aumentar el número de proyectos en Salud financiados por año y
la diversificación de la investigación en salud. Sin embargo, persisten
desequilibrios entre la carga de las problemáticas de enfermedad y los recursos de
investigación que se dedican a las mismas (1). Problemas como las lesiones por causa
violenta, la enfermedad respiratoria aguda y crónica, los problemas perinatales, los
problemas nutricionales y las enfermedades congénitas, causan el 56% de la carga
de enfermedad en el país, pero en los 4 años anteriores al 2005, el Fondo de
Investigación en Salud, solo ha dedicado el 10% de sus recursos a financiar investigación
en tales problemáticas. Por el contrario, a las enfermedades infecciosas que
causan alrededor del 25% de la carga de enfermedad, se ha dedicado el 47% de
los recursos de este Fondo.
Pese a que el desequilibrio no es tan dramático como el que existe a
nivel mundial (2), es necesario implementar medidas para fomentar la investigación
en salud en aquellos problemas que causan una proporción importante de carga
de enfermedad, con el fin de que la investigación contribuya de manera más eficaz
al desarrollo humano. Aspectos teóricos y metodológicosEn salud pública se suelen utilizar al menos tres tipos de escenarios para
identificar prioridades y asignar recursos de acuerdo con ellas: atención a la salud (3),
problemáticas e intervenciones en salud (4) e investigación en salud (5). En los
tres escenarios se parte de la misma pregunta: ¿Para solucionar las problemáticas
y necesidades (siempre amplias) que afectan la salud y la calidad de vida de
la población, dónde o en qué se requiere concentrar los esfuerzos y los
recursos (siempre limitados)? Sin embargo, el alcance de los escenarios es distinto. En
el primer escenario, la prioridad de los esquemas de atención a las personas
intenta equilibrar eficiencia, eficacia, cobertura, costos y financiación desde el punto
de vista de la equidad y la justicia social. En el segundo, las prioridades intentan
delimitar aquellas respuestas o intervenciones que pueden contribuir al mejoramiento
de la salud de la población general o específica, teniendo en cuenta cómo se
distribuye la salud y la enfermedad en la población, las preferencias sociales y los
recursos disponibles. Los dos esquemas de priorización no son excluyentes sino
complementarios, porque suponiendo que se han asignado los recursos a la atención
en salud de manera equitativa y eficiente, aún se requerirán intervenciones
específicas para responder a problemas que se concentran en ciertos momentos o
grupos de la población o en regiones específicas. Para la identificación de prioridades en los dos casos anteriores se utilizan
criterios como la medicina basada en la evidencia, análisis de carga de
enfermedad-AVISAS, análisis de costo-efectividad y análisis de equidad (4). A pesar de
las numerosas metodologías y aproximaciones desarrolladas para priorizar, con
frecuencia se aplica sólo uno de los criterios mencionados, mientras que los
decisores y políticos esperan aproximaciones que tomen en cuenta criterios múltiples
para responder a realidades complejas. Téngase en cuenta que aquellos están, a su
vez, en conexión con actores cuyos intereses o perspectivas son diferentes y aun
contradictorios (autoridades políticas, instituciones, proveedores de atención,
pacientes, usuarios, etc.). Por esta razón, los esquemas de priorización se encuentran
en medio de tensiones potentes, entre quienes los definen y aquellos a quienes
supuestamente les son útiles o benefician. Las prioridades de investigación en salud también tienen como referente
las problemáticas y necesidades de la población. Pero el enfoque para priorizar
en investigación difiere de manera significativa con respecto a los métodos ya
comentados. Aunque ninguna problemática o necesidad de salud de la población
puede ser resuelta únicamente con investigación, ya que además se requieren
inversiones, planes, administración y otros aspectos similares, se consideran o
califican como prioridades de investigación, aquellas problemáticas en las que el
conocimiento aporta de manera significativa a su solución, control o manejo. En
otras palabras, las prioridades de investigación en salud no se desprenden únicamente
de la magnitud, gravedad o relevancia de las problemáticas y
necesidades. Adicionalmente, se requiere esclarecer si se trata, y en qué grado, de problemas
de investigación, o sea, problemas para ser resueltos en gran parte por medio
de conocimientos nuevos. Adicionalmente, es imprescindible establecer si existen
las condiciones materiales y humanas para investigar y producir tal conocimiento. En Colombia se cuenta con una experiencia amplia en la identificación de
prioridades en términos de la atención a la salud (por ejemplo, el modelo del Plan
Obligatorio de Salud-POS); se cuenta, así mismo, con experiencias diversas en términos
de intervenciones, sin esquemas explícitos de prioridades. El Ministerio de la
Protección Social y el Plan Nacional de Salud Pública (6) describen unas " Prioridades
Nacionales de Salud" entendidas como respuesta a las necesidades de salud, teniendo
en cuenta los recursos disponibles. No son, por tanto, en sentido estricto, prioridades
de investigación. Por otra parte, hay muy poca experiencia en prioridades de investigación
en salud, a pesar de que son relativamente conocidos los métodos de priorización
en salud reconocidos en el ámbito internacional. Hace más de dos décadas se
han planteado propuestas dirigidas a estimular los procesos para identificar
prioridades de investigación en salud en los países en desarrollo. Algunos de los métodos
más utilizados, desde 1987, son el de la
"investigación nacional esencial en
salud" del COHRED (7,8), el método de los cinco pasos (9) y, el método de la matriz
combinada (2). Estos tres métodos aplican criterios múltiples. Prioridades de investigación en salud en ColombiaA finales del año 2004 Colciencias y el Instituto de Salud Pública de la
Universidad Nacional de Colombia (con el apoyo del Global Forum for Health Resarch),
acordaron realizar un proyecto de construcción de una agenda de prioridades de
investigación en salud. Si bien participaron un conjunto de instituciones públicas y
privadas (Asociación de Municipios, Sociedades Científicas, Empresas Promotoras
de Salud-EPS e Instituciones Prestadoras de Servicios-IPS), el proceso estuvo
centrado en la participación y la perspectiva de los investigadores en salud, de
las áreas de ciencias básicas, clínicas y salud pública.Trayectos Metodológicos. Se interpretó el ejercicio de priorización como la
ponderación y ordenamiento de problemáticas de salud y enfermedad cuya
respuesta y/o solución puede lograrse en gran parte por medio de la generación de
nuevos conocimientos y procesos de investigación. Las prioridades de investigación
en salud son el resultado de este tipo de ejercicio. En Febrero de 2005 se realizó la I Reunión Nacional de Construcción de
una Agenda de Prioridades de Investigación en Salud. En esta Reunión Nacional
se examinaron las tendencias de la mortalidad en Colombia de 1997 a 2001, las
prioridades del Ministerio de la Protección Social, la situación de la investigación
en salud en Colombia y el direccionamiento estratégico de Colciencias. Como
aspecto central de la Reunión, los investigadores y grupos de trabajo identificaron
temas prioritarios (problemas de salud y enfermedad del país) de acuerdo con su
experiencia, en tres áreas: ciencias básicas, ciencias clínicas y salud pública. Posteriormente a la I Reunión Nacional la lista de necesidades, temáticas
y problemáticas de salud-enfermedad del país, planteada por los investigadores,
se comparó con la lista de prioridades de Ministerio de la Protección Social y
se elaboró una lista unificada de problemáticas nacionales relevantes. Se
utilizaron dos procedimientos adicionales para enriquecer la lista unificada:· A cada una de las problemáticas identificadas se le adjuntó la información
disponible sobre carga de enfermedad, verificando su importancia con este tipo de
indicador.· Las problemáticas fueron examinadas por tres políticos y/o decisores. Cada
uno de ellos hizo el ejercicio de indicar la importancia que aquellas tendrían como
parte de la política pública y la gestión de programas de salud. Métodos de ponderación de
problemáticas. Con base en la lista unificada y
su propia experiencia, los investigadores identificaron el grado en que aporta la
investigación y el conocimiento al control o solución de los problemas de
salud-enfermedad relevantes en el país, desde las ciencias básicas, las ciencias clínicas y la
salud pública. Para ello, mediante el trabajo de grupos y el consenso, se aplicaron a
las problemáticas de la lista unificada, los criterios cualitativos y su expresión
cuantitativa o puntaje, que se indican a continuación.
Por este medio se obtuvieron listas o tablas de prioridades en cada área y luego
una apreciación global, mediante la agregación de los puntajes. A partir de la I Reunión Nacional, el proceso anterior se llevó a cabo por medio
de cuatro actividades centrales. - Diseño, organización y puesta en funcionamiento de un Foro Virtual para
examinar los aspectos metodológicos de la priorización de la investigación en salud
(10). El Foro Virtual se realizó de Julio a Diciembre de 2005. - Organización de la II Reunión Nacional de Prioridades de Investigación en
Salud, en Bogotá (11). Esta reunión se realizó en Diciembre de 2005.- Organización y realización de dos Reuniones Regionales, en Cartagena (Junio
de 2006) y Manizales (Julio de 2006). En estas reuniones se hizo el ejercicio de ponderar e identificar prioridades
de investigación, por medio del método ya indicado. En estas actividades
participaron un total de 160 investigadores de las ciencias básicas, clínicas y salud
pública-ciencias sociales, de los cuales 21 eran del exterior.Resultados. A continuación presentamos únicamente las cinco primeras
opciones o prioridades por áreas y la ubicación global obtenidas en cada una de las
reuniones.En estas tablas se observan unas ciertas regularidades en la ubicación de las
problemáticas por áreas y en las apreciaciones globales. Dado que se aplicó la
misma metodología de ponderación en las tres reuniones, es posible considerar de
conjunto los puntajes por áreas para obtener una valoración más amplia. Para ello,
se conformó un solo grupo por área con las problemáticas de las tres reuniones.
Se interpretaron como primer lugar aquellas problemáticas que se ubicaron entre
las cinco primeras preferencias en las tres reuniones. Se interpretaron como
segundo lugar aquellas problemáticas que se ubicaron entre las cinco primeras
preferencias de los investigadores, en dos de las tres reuniones. El resultado de este ejercicio
por áreas puede ser interpretado como un esquema de prioridades (Tabla 4).
Una última lista de cinco preferencias resulta de la confluencia de los puntos
de vista de los investigadores en las tres áreas, en el sentido de aquellas
problemáticas en las que la investigación puede aportar significativamente a su control o
resolución en todas las áreas (Tabla 4, columna derecha).
La investigación en salud es un ejercicio de lógicas complementarias y su
agenda de prioridades no corresponde exactamente a la agenda de necesidades de
salud de la población.La experiencia permitió probar y aplicar parcialmente los criterios
de priorización del método de la matriz combinada, así como valorar otros
criterios para priorizar la investigación en salud en nuestras condiciones, en
el nivel nacional y regional. Aunque todos ellos deben ser sometidos a
nuevas pruebas, cabe mencionar los de tipo central: Problemáticas de
salud-enfermedad, determinantes de la salud, factores de riesgo, sistemas y políticas
de salud, alcance y eficacia de los conocimientos y tecnologías actuales y
disponibles, percepción política de los decisores y costo efectividad de
las intervenciones. Así mismo, debe mencionarse los criterios de contexto
y proceso: Politicas nacionales y regionales de Ciencia y Tecnología de la
salud, así como la disponibilidad y el flujo de recursos para investigar en
salud; Articulación y construcción de consensos con comunidades, grupos de
interés, ONG, instituciones, etc. (sociedad civil, comunidades, usuarios,
consejos territoriales, etc). Como limitación, el proceso realizado fue sólo un paso en la
construcción de una agenda de prioridades de investigación en salud. Desde un punto de vista general, la construcción de agendas de
prioridades de investigación en salud es un proceso político explícito que
requiere consensos, en la medida que involucra múltiples actores, con experiencias
y lenguajes diferentes, tanto en investigación como en salud. Este tipo de
ejercicios para establecer prioridades explícitas de investigación permite
responder de qué manera contribuye nuestro trabajo de investigadores en salud
al desarrollo humano. No sólo fortalece a las comunidades científicas, sin
que también asegura el mejor uso de los recursos disponibles, desde valores
como la equidad y refuerza los vínculos entre investigación y
política. Adicionalmente, mejora la eficacia de las políticas y programas de fomento
a la investigación, facilitando afrontar los desafíos de coordinación y
articulación. Las prioridades de investigación enlazan necesidades de salud de
la población y políticas de salud y de investigación. Por último, las
prioridades abren una perspectiva estratégica que permite distanciarse de una
visión reduccionista (sólo importan los conocimientos básicos), de una visión
lineal (únicamente de la acumulación de conocimiento básico se deriva lo
tecnológico) y de una visión utilitarista (sólo importa lo que es aplicable).
REFERENCIAS
1. Universidad Nacional de Colombia, Colciencias, Global Forum for Health Research
[Internet] .Construcción de una agenda de prioridades de investigación en salud. Memorias.
Disponible en: http://www.revmed.unal.edu.co/red/prioridad/MEMORIAS.pdf Consultado:
Septiembre 2008. 2. GFHR (Global Forum for Health Research. 2002. The 10/90 Report on Health Research
2001-2002. Geneva: Global forum for Health Research3. Sabik LM, Lie RK. Priority setting in health care: Lessons from the experiences of eight
countries. International Journal for Equity in Health. 2008; 7:44. Baltussen R, Niessen L. Priority setting of health interventions: the need for multi-criteria
decision analysis. Cost Effectiveness and Resource Allocation 2006, 4:145. Alliance for Health Policy and Systems Research. From Mexico to Mali: Taking stock of
achievements in health policy and systems research. Report of Meeting. Nyon, Switzerland. May,
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6. Ministerio de la Protección Social. Decreto 3039 de 2007. "Por el cual se adopta el Plan
Nacional de Salud Pùblica 2007-2010", Bogotá, 2007.
7. Advisory Committee on Health Research. 1997. A Research Policy Agenda for Science
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WHO/RPS/ACHR/97.3 for Development, COHRED Document No. 2000.3.
8. COHRED (Council on Health Research for Development) 2000. A manual for Research
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Development, COHRED Document No. 2000.3.9. Ad Hoc Committee (Ad Hoc Committee on Health Research Relating to Future Intervention
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Organization. TDR/Gen/96.1 10. Prioridades de investigación en Salud. Foro Virtual [Internet] Disponible en: http://www.revmed.unal.edu.co/red/prioridad/nuevapropuesta1.pdf Consultado: Octubre 2008.11. Prioridades de Investigación en Salud. II Reunión Nacional. Disponible en:
http://www.revmed.unal.edu.co/red/intro18.htm Consultado: Octubre 2008.