"A avaliação dos serviços constitui uma ferramenta relevante na gestão em saúde. Ela ancora o processo de decisão compartilhada, na perspectiva de repensar as práticas profissionais, reorganizar o processo de trabalho, realocar recursos, readequar ações e redefinir objetivos, mais coerentes com [...] as necessidades dos usuários dos serviços de saúde" (1, p.4414) sendo necessária a institucionalização da cultura de avaliação ^1-4. No Brasil, a avaliação tem se tornado preocupação contínua dos gestores do sistema único de saúde (SUS), sobretudo no âmbito da atenção básica (AB) ⁵.

No citado país, na década de 1990, foi criada a estratégia saúde da família (ESF) e investiu-se na composição das equipes de saúde da família (EqSFs). Estas desempenham ações mais próximas da população e são incumbidas de prestar assistência integral e longitudinal, numa concepção de corresponsabilidade entre profissional e usuário ⁶. Nos últimos anos, a ESF vem se mostrando como indubitável modalidade para mudança do paradigma assistencial e de implementação da AB, com base nas propostas de vigilância em saúde e no princípio da integralidade ^7-10.

Ao se considerar a necessidade de avaliar a qualidade do cuidado e a relevância da ESF, emerge o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), coordenado pelo Ministério da Saúde brasileiro ^5,11. "O programa almeja incentivar gestores e EQSFS a melhorar a qualidade dos serviços e da assistência ofertados aos usuários do território. É organizado em quatro fases, as quais compõem um ciclo e se complementam: adesão e contratualização, desenvolvimento (inclui a autoavaliação das equipes), avaliação externa e recontratualização" (12, p.2-3).

Tal programa é amplo e tem como uma de suas subdimensões, autoavaliadas pelas EqSFs, a atenção integral à saúde ofertada por essas equipes à tríade usuário-família-comunidade. Essa subdimensão é assim definida no documento "Autoavaliação para melhoria do acesso e da qualidade da atenção básica" (AMAQ) que envolve o acolhimento da demanda programada e espontânea em todos os ciclos do desenvolvimento humano, por meio de ações individuais e coletivas de promoção à saúde, prevenção de agravos, vigilância à saúde, tratamento e reabilitação. Compreende uma abordagem que não se restringe aos aspectos físicos e patológicos, posto que também abarca o sofrimento psíquico e os condicionantes sociais de saúde ¹¹. Aqui é considerada a visão de qualidade determinada no AMAQ.

Destaca-se a integralidade no cuidado: princípio doutrinário do SUS que permite a valorização do usuário como sujeito autônomo e livre, digno de cuidado qualificado e resolutivo. A partir da ESF, almeja-se a integralidade como eixo condutor que potencialize esforços em direção à construção da atenção ampliada ao processo saúde-doença-cuidado, com mudanças mais efetivas que atendam às necessidades de saúde da comunidade adscrita ¹³.

Apesar de avanços político-administrativos e na atuação das EqSFs, persistem fragilidades para adequar a assistência aos princípios da integralidade ⁸, o que ratifica a necessidade de ampliar o conhecimento sobre o processo de trabalho em saúde na AB ^14,15. Nessa conjuntura, tornam-se pertinentes novas evidências acerca dos constructos de avaliação das práticas das EqSFs na atenção integral ¹. Justifica-se a realização desta pesquisa pois aborda a ampla subdimensão da AMAQ, instrumento com aplicabilidade prática que representa uma potencial ferramenta para a melhoria da qualidade dos serviços primários de saúde. Por meio de novo conhecimento sobre a autoavaliação pelos profissionais da ESF, podem-se sinalizar subsídios para o aprimoramento da organização da atenção integral e a contínua qualificação da prática das equipes, almejando também a melhor organização da assistência e a qualidade do cuidado. Ainda, os achados da atual investigação podem ser pertinentes no intuito de ancorar os gestores do sistema de saúde no fortalecimento da atenção ofertada na ESF ^12,16.

Este estudo teve como objetivo analisar a autoavaliação das equipes de saúde da família quanto à atenção integral à saúde da comunidade.

Trata-se de uma pesquisa quantitativa, com desenho transversal e análise estatística inferencial. Teve como cenário a cidade de Montes Claros, de grande porte, situada na região norte do estado de Minas Gerais (MG) - Brasil. O local é polo regional, referência em setores como prestação de serviços, comércio, educação e saúde. A ESF integra a AB local desde 1992. Desde então e devido a isso, o número de equipes e a cobertura populacional têm crescido, consolidando o modelo de saúde da família, sendo que hoje há cobertura de 100 % da população ^12,16.

Este trabalho incluiu dados de EqSFs cadastradas no município e trata dos resultados da autoavaliação dessas equipes, o que ocorreu durante o segundo ciclo do PMAQ-AB. Os dados, de cunho secundário, foram coletados a partir de formulários da AMAQ, em site do Ministério da Saúde, impressos e disponibilizados por técnicos da Secretaria Municipal de Saúde para fins do estudo em 2014. Todas as 75 EqSFs existentes na cidade, no período de coleta dos dados - maio de 2014, estavam aderidas ao PMAQ-AB e, portanto, atenderam ao critério de inclusão: equipe com adesão ao PMAQ-AB. Adotou-se como critério de exclusão, ausência de informações nos 35 padrões de qualidade (itens) do instrumento AMAQ, referentes à subdimensão Atenção integral à saúde, da dimensão Educação permanente, processo de trabalho e atenção integral à saúde¹¹. Ressalta-se que os itens do AMAQ são agrupados em dimensões e respectivas subdimensões que permitem avaliações com análise independente ^11,16. Logo, este trabalho se referiu à análise de dados de 70 EqSFs, que atenderam aos critérios de inclusão e exclusão.

O instrumento AMAQ foi desenvolvido pelo Ministério da Saúde brasileiro ¹¹ para aplicação na segunda fase de desenvolvimento do PMAQ-AB, após a etapa de adesão do município e das equipes ao programa. Trata-se de uma ferramenta de avaliação de serviços de saúde, gerada a partir de instrumentos validados, nacional e internacionalmente, com detalhamento no documento "AMAQ: autoavaliação para melhoria do acesso e da qualidade. Material de apoio à autoavaliação para as equipes de AB (Saúde da Família, AB Parametrizada e Saúde Bucal)" ¹¹. Por meio da autoavaliação das equipes, pelo referido instrumento, identificam-se problemas o que contribuirá para propor intervenções e melhorar a qualidade da atenção ^11,12,16.

Nesse sentido, a autoavaliação foi objetivada pelo preenchimento do instrumento AMAQ por cada equipe. Esta se reuniu, e, por meio da reflexão seguida de consenso dos profissionais, distribuiu pontos aos itens relativos ao trabalho no âmbito da saúde da família. Para o atual estudo, cada item analisado permitiu avaliar o grau de adequação da equipe quanto à atenção integral à saúde, ou seja, avaliar o padrão de qualidade das ações na ESF. Cada item foi mensurado pela equipe em escala de zero a 10 pontos. O zero correspondeu ao não cumprimento do padrão (total inadequação da equipe), e 10 à total adequação. Os pontos foram somados para classificar a equipe em padrões de qualidade: muito insatisfatório, insatisfatório, regular, satisfatório e muito satisfatório, conforme recomendado pelo Ministério de Saúde ¹¹. Quanto maior a pontuação, melhor a classificação da equipe, isto é, melhor qualidade das práticas de atenção integral à saúde ^11,16.

Reforça-se que a análise das equipes quanto a tais pontuações e classificações se deu segundo as instruções contidas no citado instrumento da AMAQ, do PMAQ-AB ¹¹. Além disso, as EqSFs foram classificadas segundo a área de atuação: urbana ou rural.

A organização e análise estatística dos dados foram processadas no software IBM Statistical Package for the Social Sciences, versão 22.0^®. Primeiramente, na análise estatística efetuou-se a descrição dos resultados em valores percentuais, média, desvio padrão (DP), valores mínimo e máximo. Foram realizadas análises bivariadas para comparar as proporções de equipes em cada padrão de qualidade, segundo a localização de atuação (urbana ou rural), por meio do teste Likelihood ratio, alternativo ao teste Qui-quadrado de Pearson. Justifica-se a escolha desse teste pelo número de equipes na zona rural (n = 9), apresentando na análise mais de 25 % das caselas da tabela de contingência com valores menores que cinco. As médias do número de profissionais nas EqSFs foram comparadas segundo os padrões de qualidade, aplicando-se o teste Anova. A correlação entre a pontuação auferida pela equipe e o número de profissionais nas EqSFs foi mensurada pelo teste de correlação de Pearson. Adotou-se o nível de significância estatística p < 0,05.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Universidade Estadual de Montes Claros (Unimon-tes) - Parecer Consubstanciado n° 704.718/2014. Também se obteve concordância institucional da Secretaria Municipal de Saúde.

Entre os 35 itens avaliados sobre a atenção integral à saúde, a maior média de pontos foi observada no quesito "equipe realiza, solicita e/ou avalia os exames recomendados durante o pré-natal" (média = 9,16; DP = 1,187), enquanto o item "equipe utiliza as práticas integrativas e complementares como forma de ampliação da abordagem clínica" obteve a menor média de pontos (média = 1,51; DP = 2,612), conforme estatística descritiva apresentada na Tabela 1.

Tabela 1

Fonte: os autores. Itens avaliados segundo o instrumento AMAQ ¹¹.

Quanto à classificação por padrão de qualidade, 38 (54,28 %) das EqSFs se situaram no padrão satisfatório, enquanto sete (10 %) ficaram no patamar insatisfatório (Tabela 2).

Tabela 2

Fonte: Os autores.

Quando comparadas as EqSFs por padrão de qualidade e localização geográfica, zona urbana ou rural, foi verificada uma diferença estatisticamente significante entre as equipes, com melhor qualidade para aquelas da área urbana do município (p = 0,010), conforme o teste Likelihood ratio (Tabela 3).

Tabela 3

Fonte: Os autores.

Constatou-se equipe de saúde da família incompleta, com ausência de técnicos em enfermagem, médicos, cirurgiões-dentistas e auxiliares/técnicos em odontologia. Na análise da correlação entre número de profissionais de diferentes formações acadêmicas e pontuação das equipes na subdimensão atenção integral à saúde, constatou-se que as categorias profissionais técnico em enfermagem (p = 0,030), médico (p = 0,018), cirurgião-dentista (p < 0,001) e auxiliar/técnico em odontologia (p = 0,001) se correlacionaram positivamente com maior pontuação pelas equipes. Portanto, a presença dessas categorias nas EqSFs melhora a avaliação da equipe quanto à atenção integral ofertada no território de abrangência, sob sua responsabilidade (Tabela 4). Como todas as EqSFs tinham, igualmente, um profissional enfermeiro, não houve variabilidade dos dados entre as equipes, para essa categoria profissional.

Tabela 4

Fonte: Os autores.

Este estudo evidenciou uma análise da autoavaliação das EqSFs no tocante às ações de atenção integral à saúde da comunidade. Embora a maioria das equipes tenha atingido boa classificação, uma parcela considerável ficou aquém do desejável, o que é digno de nota devido à necessidade de se propiciar um cuidado integral na ESF. Assim, infere-se que a integralidade encontra desafios para sua plena consolidação na ab, realidade esta similar à verificada em outras pesquisas ^17-19.

Uma avaliação das equipes de AB no Brasil, a partir de dados do PMAQ-AB, evidenciou fragmentação de políticas, programas, ações e práticas. Essa fragmentação na esfera local representa uma entrave ao novo modelo assistencial ¹⁷. É necessário que os profissionais da ESF ampliem sua prática clínica e busquem um processo de trabalho centrado nos usuários ²⁰. É igualmente imprescindível que compreendam a integralidade como pluralidade de concepções, ações e atitudes, no intuito de cuidar das pessoas conforme suas necessidades em atendimento integral ¹³.

Porém, é pertinente ponderar sobre o extenso rol de atribuições das EqSFs presente na subdimensão avaliada. Isso sugere que os profissionais são responsáveis por um expressivo número de atividades e ficam propensos à sobrecarga de trabalho.

A tais equipes são delegados novos papéis e responsabilidades direcionados às doenças prevalentes, aos grupos prioritários, a problemas ou situações específicas que, às vezes, ultrapassam o domínio da ESF ²¹.

Situação semelhante a essa é verificada no Reino Unido e na Dinamarca. Nesses países, os profissionais também desenvolvem ampla gama de tarefas incluindo, entre outras, ações de prevenção, atenção curativa aguda, tratamento para pessoas com condições crônicas e assistência nos casos de emergências ^21,22.

No que concerne aos itens analisados na subdimensão, o cuidado dos usuários com condições crônicas mostrou-se frágil, principalmente quanto à estratificação de risco e promoção da autonomia e do auto-cuidado. Também foram identificadas deficiências nesse cuidado em pesquisas no estado do Amazonas ²³ e no Brasil ¹⁷, e em outros países: na província de Quebec, Canadá (24, 25), em Leicestershire, Inglaterra ²⁶, no Reino Unido ²⁷ e na China ²⁸.

Tal situação demanda atenção, posto que, no caso das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), trata-se de perfil de morbimortalidade que requer criterioso acompanhamento clínico e atividades preventivas na comunidade para evitar complicações e novos casos. A vigilância das DCNT representa um dos principais desafios para as EqSFs e para as políticas de cuidados primários de saúde ²³. Essas afecções são cada vez mais comuns na população, em virtude das transições demográfica e epidemiológica, o que realça o papel central da AB no manejo das DCNT ^24,25.

A assistência aos usuários com condições crônicas deve ocorrer de forma integral com ações que promovam a conscientização sobre fatores de risco e autocuidado, além de estratégias que propiciem maior autonomia e empoderamento das pessoas ^11,17. É preciso aprimorar a organização das práticas da equipe para o efetivo enfrentamento das doenças em pauta. As DCNT possuem longa duração e exigem cuidado longitudinal, norteado pela clínica com a perspectiva de superar o enfoque convencional centrado na patologia e nos quadros agudos ^17,23.

Evidenciaram-se, também, fragilidades na atenção à saúde mental, em consonância com outros trabalhos ^17,29,30. Embora seja parte do escopo de ações da AB, esse componente se mostra pouco desenvolvido no contexto da ESF ³⁰, o que sinaliza a dificuldade das EqSFs em lidar com questões relativas à saúde mental e fatores psicossociais presentes no seu território ¹⁷. Nessa tentativa de qualificar a atuação das equipes, é premente aumentar a gestão do cuidado e o acompanhamento dos casos, pelo menos os mais graves. No escopo de expandir as estratégias de cuidado, outros recursos assistenciais podem ser úteis, como atendimento em grupo, ações de prevenção e promoção da saúde mental ³⁰, além do apoio matricial ¹⁷.

No âmbito da ESF, ainda se observa a baixa institucionalização de ações de promoção da saúde ⁷. Essa situação foi identificada, pois predominaram baixas pontuações das EqSFs quanto à promoção de ambientes saudáveis, grupos terapêuticos, práticas corporais/atividade física, alimentação saudável, práticas integrativas e complementares. "As referidas ações almejam melhor desenvolvimento pessoal e social dos usuários frente ao processo saúde-doença-cuidado" (17, p.63). Os achados deste estudo expressam a insuficiente capacidade para superar a assistência curativista, permanecendo o modelo tradicional focado nos próprios profissionais ^7,17,31.

A ESF tem, na promoção da saúde, um de seus princípios basilares ⁷. Para a efetivação desse princípio na prática dos serviços, são fortemente recomendadas estratégias como: reorganização do processo de trabalho, capacitação profissional, apoio político-institucional e financiamento específico ^7,17. Assim, será possível que a AB possa consubstanciar seu potencial como lócus privilegiado para o desenvolvimento das práticas de promoção da saúde. Essas práticas podem ser voltadas para fatores de risco ou empoderamento, informação qualificada e intersetorialidade, possibilitando ampliar o cuidado e sua efetividade ^7,9,17.

É válido salientar o resultado registrado no item práticas integrativas e complementares, com baixa média de pontos por equipe. Em outros estudos constatou-se a baixa oferta dessas práticas para os usuários do território ^17,21,32. Então, é notória a importância de incentivar a Política de Práticas Integrativas e Complementares no cenário da ESF, com o planejamento de meios para a difusão do uso de tais práticas. Deve-se promover a educação permanente para os profissionais, com a perspectiva da inovação no cuidado da saúde da população ^32,33.

A presente pesquisa, ao comparar os padrões de qualidade da AB segundo a localização rural e urbana, demonstrou melhores resultados para as equipes atuantes na área urbana, como demonstrado pelo teste Likelihood ratio. Trata-se de uma constatação interessante, visto que a população rural, por sua vez, também deve ser beneficiada pelo cuidado integral de qualidade. Então, a expansão da cobertura da esf deve considerar as diversidades presentes mesmo no interior dos municípios, a realidade e as necessidades de cada população, promovendo melhor acesso aos serviços de saúde ^4,34.

No Brasil, no setor saúde, ainda existem debilidades político-administrativas que afetam a assistência em saúde pública, inclusive em áreas rurais. A atenção à saúde das comunidades rurais no sus requer, por parte das EqSFs e dos gestores da AB local, articulação de saberes que abarcam planejamento, monitoramento e execução de ações integrais e de qualidade ³⁵, a partir da unidade da ESF. Recomendam-se ações de maior apoio e suporte aos serviços e equipes com essa particularidade territorial.

Ainda, houve correlação entre maior número de profissionais (técnico em enfermagem, médico, cirurgião-dentista, auxiliar/técnico em odontologia) e maior pontuação para as práticas de "atenção integral à saúde", evidenciada pelos testes Anova e correlação de Pearson. Uma equipe multiprofissional completa também foi associada a melhores resultados em outros estudos ^18,19,21. Acredita-se que equipes providas por mais profissionais de saúde estão melhor asseguradas para adequada atenção à saúde da comunidade adscrita ⁸. Estas poderão ofertar um cuidado realmente pautado na integralidade e na qualidade ¹⁸, sendo importantes para atender as promessas de consolidação da ESF ⁸.

Por fim, convém reforçar a relevância de envolver cada vez mais as EqSFs numa sistemática de avaliação da ab para embasar progressos nos processos, a identificação de prioridades e metas ³⁶.

A partir da análise da autoavaliação de EqSFs, foi possível concluir que as suas práticas de atenção integral à saúde da comunidade foram predominantemente de qualidade insatisfatória e regular. Os componentes mais afetados foram principalmente quanto ao cuidado da saúde dos usuários com condições crônicas e no campo da saúde mental como também em ações de promoção da saúde e na utilização de práticas integrativas e complementares para ampliar a abordagem clínica. Contudo, o acompanhamento de crianças de até nove anos, as ações para identificar casos de violência e de incentivo à inclusão social, bem como vigilância em saúde ambiental e em saúde do trabalhador também apresentaram resultados insatisfatórios na prática das equipes. Os melhores resultados foram para as equipes da zona urbana e para aquelas com maior número de profissionais.

Este trabalho apresenta implicações para EqSFs e gestores da AB, estando ligadas à performance do enfermeiro e podem auxiliar no melhor desempenho dos profissionais na construção do cuidado integral à saúde.

No tocante às limitações deste estudo, o delineamento transversal impede definir relação de causalidade para os resultados averiguados e a pesquisa foi circunscrita às unidades da ESF de uma cidade. Os dados investigados foram procedentes da autoa-valiação e da percepção das EqSFs, o que os torna suscetíveis à subjetividade e ao viés de informação.