Sepse é descrita como uma resposta inflamatória exacerbada do organismo em face de um agente agressor ¹ que possui grande incidência e elevado risco de morte ², sendo considerada um desafio global na saúde pública ainda a ser superado ³.

Dados epidemiológicos mostram que a incidência global de sepse em países de alta renda é de 31 milhões de casos e de 5,3 milhões de mortes anualmente ⁴. Nos Estados Unidos (EUA), a síndrome é uma das principais causas de morte entre os pacientes graves internados em unidades de terapia intensiva (UTI) ⁵. É importante ressaltar que os gastos anuais com as hospitalizações por sepse nos EUA representaram 24 bilhões de dólares ⁶. Em países da América Latina, como a Colômbia e a Argentina, os índices de mortalidade por sepse são elevados, sendo 46,5 % e 51 %, respectivamente ^7,8. No Brasil, um terço dos leitos de UTI são ocupados por pacientes com sepse, resultando em 420.000 casos por ano dos quais 230.000 morrem no hospital ⁹. Além disso, o tratamento da sepse no Brasil tem um custo aproximado de 17,3 bilhões de reais/ano ¹⁰.

Profissionais da saúde, especificamente a equipe de enfermagem, devem estar preparados para o reconhecimento precoce das manifestações clínicas e implementação do tratamento adequado da sepse ¹¹ dado que cada hora de atraso no início do tratamento representa um aumento de 4 % no risco de morte ¹². Cabe ao enfermeiro assistir o paciente integralmente em todas as suas necessidades e, junto à equipe multiprofissional, ser capaz de abordar precocemente esses pacientes, melhorando assim seu prognóstico ¹¹.

Parâmetros clínicos e laboratoriais, embora não específicos da síndrome séptica, auxiliam os profissionais de saúde na identificação precoce e manejo da sepse ¹¹. Os pacientes podem apresentar alterações neurológicas (redução do nível de consciência, delirium, agitação), cardiovasculares (taquicardia, hipotensão, edema, hipoperfusão periférica, hiperlactatemia), respiratórias (dispneia ou taquipneia, hipoxemia, cianose), gastrointestinal (gastroparesia e íleo adinámico), hepática (aumento de bilirrubinas), renal (hipovolemia, hipotensão, redução do débito urinário), hematológicas (anemia, plaque-topenia, leucopenia, leucocitose), endocrinológicas (distúrbios eletrolíticos e aumentos níveis de glicemia) e termorreguladoras (hipotermia, febre) ¹¹.

Este estudo destaca, dentre os sinais clínicos, a temperatura corporal (TC) tendo em vista que febre e hipotermia são alterações que podem ocorrer durante todo o curso da sepse. Foram utilizados critérios específicos para o rastreamento da sepse e do seu agravamento que fazem parte da Campanha de Sobrevivência a Sepse, a qual denomina febre à TC superior a 38,3 °C e hipotermia quando a TC é inferior a 36 °C ^13,14.

Acredita-se que a ocorrência de febre e/ou hipotermia durante o curso da sepse relaciona-se com a resposta fisiológica à infecção e com o agravamento do quadro clínico. A febre, em resposta à presença de patógenos, é descrita como um mecanismo adaptativo que objetiva reorganizar as respostas fisiológicas do hospedeiro ¹⁵ uma vez que produz efeitos benéficos na sua defesa contra patógenos infecciosos, reduzindo a hipóxia tecidual durante a sepse. Entretanto, ela pode provocar desconforto ao paciente e prejudicar o equilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio ^16,17. Por outro lado, a hipotermia em pacientes sépticos é considerada uma "falha" da resposta termorreguladora e reflete a incapacidade do cérebro para regular a TC no estado de maior gravidade (como é o caso do choque séptico), associando-se a um prognóstico ruim do paciente crítico ^18,19.

Dessa maneira, tanto a febre quanto a hipotermia são consideradas indicadores clínicos que demandam maior atenção da equipe de saúde ²⁰, especialmente em condições graves como é a sepse. As evidências dos estudos realizados não são consensuais quanto à relação entre a ocorrência de febre e/ou hipotermia e o desfecho do paciente séptico ^21-24.

Em vista do exposto, o presente estudo pretende descrever o perfil da TC e o desfecho em pacientes com sepse assistidos em uma UTI.

Trata-se de estudo retrospectivo, descritivo exploratório. Foram analisados os prontuários físicos e eletrônicos dos pacientes com sepse atendidos em um hospital público de cuidados terciários, o qual possui uma UTI geral composta por catorze leitos em funcionamento, de acordo com as exigências da Agência Nacional de Vigilância Sanitária ²⁵.

Adotaram-se como critérios de inclusão: pacientes com idade superior a 18 anos, internados na UTI pelo menos durante 24 horas no período entre janeiro e dezembro de 2012 e diagnosticados com sepse grave ou choque séptico (CID 10: A41.9). Foram excluídos pacientes gestantes ou vivendo com HIV/aids. A amostra foi composta por todos os pacientes que se adequavam aos critérios de inclusão no período do estudo, totalizando 105 pacientes.

Para cada participante as seguintes variáveis foram levantadas: sociodemográficas (idade, sexo e cor); clínicas (frequências cardíaca e respiratória, TC, nível de consciência de acordo Escala de Coma de Glasgow, pressão arterial sistólica e diastólica, fração inspirada de oxigênio, tempo de internação na UTI e na enfermaria e desfecho) e laboratoriais (pH arterial, dosagens de sódio, potássio, ureia, creatinina, hematócrito, leucócitos e pressão arterial de oxigênio). Para a coleta das variáveis clínicas (exceto TC) e laboratoriais o pior valor foi coletado (isto é, o valor que mais se afastava das condições de normalidade para aquela variável) registrado nas primeiras 24 horas de admissão do paciente. Essas informações foram coletadas visando calcular os escores Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) para evidenciar o grau de disfunção orgánica ²⁶ e Acute Physiology and Chronic Health Disease Classification System II (APACHE II) que estima a gravidade clínica e o prognóstico do paciente crítico ²⁷. O risco de óbito foi calculado com base no escore apache ii e no peso da classe diagnóstica sepse (0,113) ²⁷.

Todas as medidas da TC periférica registradas no prontuário foram coletadas. Essas medidas foram efetuadas na região axilar por meio de um termômetro digital acoplado ao monitor multiparamétrico utilizado na unidade. As verificações da TC foram classificadas de acordo com recomendações do guideline da Campanha de Sobrevivência a Sepse (13, 14), normotermia (36,1 °C a 38,2 °C), hipotermia (menor ou igual que 36,0 °C) e febre (maior ou igual que 38,3 °C).

Dado que não houve padronização do número de medidas entre os pacientes, a fim de avaliar se o número de ocorrências de febre e/ou hipotermia poderia ser um indicador de mortalidade nos pacientes com sepse, optou-se por considerar dois períodos (analisados separadamente): medidas da TC realizadas nas primeiras 24 horas de internação e as medidas registradas nas 24 horas que antecederam o desfecho. Nesses períodos, consideraram-se cinco cenários comparativos para a febre: (a) sem febre, comparados com aqueles que apresentaram até um episódio; (b) até um episódio, comparados com aqueles que apresentaram mais que dois episódios; (C) até dois episódios, comparados com aqueles que apresentaram mais que três episódios; (d) até três episódios, comparados com aqueles que apresentaram mais que quatro episódios; (e) até quatro episódios, comparados com aqueles que apresentaram mais que cinco episódios. Da mesma maneira, esses cenários foram considerados para a análise da variável hipotermia.

Para a análise, os dados foram digitados com a técnica de dupla digitação no Microsoft Excel para Windows 2010. Após a validação da planilha, os dados foram importados para o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 17. Foram realizadas a estatística descritiva de frequência simples, para variáveis nominais ou categóricas, e a análise de tendência central (média) e dispersão (desvio-padrão), para as variáveis contínuas. Os testes qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher (quando pertinente) foram usados para as análises das variáveis categóricas. Para as variáveis numéricas utilizou-se o Teste Mann Whitney para explorar as diferenças conforme o desfecho dos pacientes. Foi adotado o valor < 0,05 para denotar significância estatística em todas as análises.

Para a realização deste estudo, foi solicitada autorização prévia ao Coordenador do responsável pela UTI do. hospital. O projeto foi submetido ao Comitê de Ética da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo, registrado sob o número CAAE 2557.4014.1.0000.5393 e aprovado pelo conforme parecer número 544.193.

Foram incluídos 105 pacientes. Para 26 (24,8 %) o desfecho clínico foi a alta hospitalar e para 79 (75,2 %) o desfecho foi o óbito. O total das medidas da TC registradas ao longo da internação na UTI para todos os pacientes foi de 8778 verificações. A caracterização sociodemográfica e clínica dos pacientes é apresentada na Tabela 1.

Tabela 1

Testes: *Qui-quadrado de Pearson; **Mann Whitney para amostras independentes.

Em relação ao foco infeccioso entre os pacientes sobreviventes, 11 (42,3 %) não tiveram foco definido, sete (26,9 %) apresentaram infecção do trato gastrointestinal, 5 (19,2 %) do trato respiratório e 3 (11,5 %) do trato urinário. Entre os pacientes que foram a óbito, em 19 (24,1 %) o foco de infecção foi o trato gastrointestinal, em 18 (22,8 %) o trato respiratório, em 6 (7,6 %) a corrente sanguínea, em um (1,3 %) a pele e em 32 (40,5 %) o foco não foi definido.

Para a análise da TC nos períodos referentes às primeiras 24 horas de internação e às 24 horas que antecederam ao desfecho, 2520 medidas foram consideradas, sendo 1260 referentes à admissão e 1260 às verificações efetuadas pré-desfecho. Na admissão não se verificou associação entre febre ou hipotermia com os desfechos alta e óbito. Os resultados referentes às medidas registradas nas 24 horas que antecederam o desfecho e a frequência de febre e hipotermia entre os grupos foram apresentados nas Tabelas 2 e 3. Observou-se diferença estatisticamente significante entre os grupos no cenário (b) para o fenômeno febre (p = 0,00; OR = 0,002; IC = 0,0067 - 0,0984).

Tabela 2

Testes: *Qui-Quadrado de Pearson; **Teste Exato de Fisher.

Tabela 3

Testes: *Qui-Quadrado de Pearson para o cálculo do valor p.

Foram observadas 8778 verificações da TC efetuadas em 105 pacientes. Desses 105 pacientes, para 24,8 % o desfecho foi a alta e para 75,2 %, o óbito. No grupo óbito, 64,6% tinham idade maior que 60 anos enquanto no grupo alta, a maioria dos pacientes (57,7 %) era mais jovem (p = 0,04).

As alterações na termorregulação são eventos esperados na sepse e no choque séptico. A resposta do organismo à sepse pode induzir febre, hipotermia ou ambas. A TC é regulada pelo hipotálamo e manifestada por respostas fisiológicas como alteração do tônus vasomotor da pele, ossos e músculos, além de sudorese e tremores. Além da sepse, outras condições podem induzir a febre e a hipotermia, tais como processos cirúrgicos, transfusão sanguínea, administração de medicamentos, rejeição aguda, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico, hemorragia cerebral, pancreatite aguda, tumor maligno ²⁸, ambientes com temperaturas extremas, uso de drogas vasoativas, anestésicos e também resposta a substâncias tóxicas e infecções ¹⁵.

Tendo em vista que a febre é um sinal frequente de alteração da termorregulação em pacientes com infecção ¹³, esta têm sido considerada um indicador importante para triagem e reconhecimento precoce da sepse e seus agravos como o choque séptico ¹⁵. A hipotermia também é um sinal que pode ocorrer na sepse e acredita-se que esta seja um indicador de agravamento do quadro clínico ²⁹.

As diretrizes internacionais da Campanha de Sobrevivência a Sepse, bem como o ILAS, definem como critério de rastreamento/agravamento da sepse temperatura maior que 38,3 °C (febre) ou menor 36 °C (hipotermia) ^10,13.

É requerido que a equipe de saúde, em especial a equipe de enfermagem, esteja orientada quanto aos benefícios da monitoração dos parâmetros clínicos e fisiológicos de pacientes com sepse. A partir do reconhecimento de anormalidades nesses parâmetros, os enfermeiros, por estarem mais próximos do doente, podem sugerir e direcionar suas condutas (junto à equipe multidisciplinar) e impedir que a sepse se agrave para quadros como o choque séptico, que, por sua vez, é associado ao aumento da mortalidade ¹.

Neste estudo, a frequência de hipotermia foi maior (32,2 %) no grupo cujo desfecho foi o óbito do que no grupo com desfecho alta (19,4 %); essa diferença se mostrou estatisticamente significante. Com relação à hipotermia, a literatura relata que, além de ela estar associada à maior mortalidade, pode aumentar o risco de linfopenia na sepse e predizer clinicamente a imunossupressão induzida por essa síndrome ²³. Um estudo de modelo experimental, evidenciou a correlação entre a hipotermia e o aumento da produção de óxido nítrico, uma vez que essa molécula induz a vasodilatação e o estado hipodinâmico, caracterizando o agravamento clínico na sepse: o choque séptico ³⁰.

Em contrapartida, a hipotermia também está associada à mortalidade independentemente das alterações imunológicas durante a sepse ³¹. Um estudo de coorte que investigou a evolução da hipotermia espontânea em pacientes com sepse mostrou que a redução da TC foi incomum nas últimas doze horas de vida desses pacientes ²⁴. Nesse estudo, quase metade dos episódios hipotérmicos ocorreu na ausência de choque ou desconforto respiratório e a incidência de hipotermia não aumentou durante qualquer uma dessas condições ²⁴. Este achado indica que a hipotermia é componente natural da resposta inflamatória à infecção ²⁴.

No presente estudo, a frequência de febre não diferiu entre os grupos desfecho alta e óbito (considerando todo o período de internação - 8778 medidas). Contudo, sabe-se que a febre possui benefícios como a redução do crescimento bacteriano e da replicação viral e o reforço da resposta imunológica do hospedeiro pelo aumento da atividade leucocitária, ativação de células natural killer, ativação de células T, produção de citocinas por células mononucleares ^32,33, maior expressão de citocinas pró-inflamatórias como da interleucina-6, proteína C-reativa e procalcitonina ³⁴.

Com respeito às TC verificadas nas 24 horas prévias ao desfecho, no cenário (b) evidenciaram-se diferenças estatisticamente significantes entre grupos. A ocorrência de pelo menos dois episódios de febre foi mais frequente no grupo que recebeu alta (88,4 %).

Acredita-se que o evento febre pode melhorar o prognóstico de pacientes críticos e associar-se a um menor tempo de permanência hospitalar ²¹. O estudo de Gao e colegas ³⁴ mostrou que o tempo de permanência na UTI e os custos do tratamento foram maiores para os pacientes com temperatura menor que 38 °C.

Contradizendo os achados acima descritos, os resultados do tempo de internação neste estudo mostram que os pacientes do grupo alta permaneceram mais dias internados na enfermaria do que aqueles do grupo de pacientes que evoluíram para o óbito (p = 0,01).

Em relação à diferença estatística na variável idade encontrada entre grupos alta e óbito, destacamos que essa característica é relevante e a equipe de saúde deve estar orientada quanto às diferenças na termorregulação em pacientes idosos, pois a capacidade de regular a TC pode diminuir com a idade, sendo a hipotermia mais comum do que a febre nesses pacientes ³⁵. Pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico são mais propensos a desenvolver hipotermia devido a condições diversas, como tempo de exposição no período intraoperatório, efeitos dos fármacos anestésicos e recebimento de infusões venosas frias ³⁶.

As análises do escore SOFA e do risco de óbito se mostraram estatisticamente diferentes entre os grupos. Estes resultados indicam que na admissão da UTI, os pacientes do grupo óbito já apresentavam mais disfunções orgânicas e maior gravidade com risco elevado de óbito.

O escore sofa é realizado por meio da avaliação de desarranjos fisiológicos dos sistemas orgânicos. O resultado do SOFA representa objetivamente a extensão da gravidade da disfunção dos órgãos, o que na prática clínica auxilia a equipe para o direcionamento e otimização de medidas visando melhores resultados para o paciente ^26,37.

Em geral, a enfermagem é responsável pela mensuração, pelo registro e, em consonância com a equipe, por determinar e dispensar cuidados individualizados aos pacientes que apresentem anormalidades da TC ³⁸, razão pela qual deve-se estar atento ao impacto que as alterações da TC podem ter na evolução clínica e no desfecho do paciente internado.

Destaca-se, ainda, que as terapias para controle da TC em geral são individualizadas e diversas, como uso de: antipiréticos, sistemas de resfriamento ou aquecimento com fluxo de ar, aplicação de compressas mornas ou frias, banhos, entre outras ³⁸.

Estudos mostram que os métodos de aquecimento ativo como o sistema de ar forçado e as roupas com circulação de água ³⁹ são medidas eficazes para a prevenção da hipotermia e manutenção da temperatura estável ⁴⁰. Os métodos de aquecimento passivos, como cobertores, apenas impedem que o calor produzido pelo paciente seja perdido para o ambiente ³⁶.

Para os pacientes que apresentem febre, são indicados métodos físicos como o banho morno, aplicação de compressas mornas, bolsas de gelo e ventilação do ambiente ³⁸. Além de monitorar a TC, a equipe deve estar atenta à monitoração das frequências cardíaca e respiratória; avaliar tremores, rubor e letargia; diluição, dosagem e administração dos antitérmicos conforme prescrição e manutenção da administração dos medicamentos de uso contínuo ³⁸.

Adicionalmente, a enfermagem deve conhecer as medidas recomendadas para o cuidado dos pacientes sépticos, objetivando a melhoria do prognóstico. Os principais cuidados são: monitoração dos níveis de lactato; garantir que as culturas sejam realizadas, assim como a administração de antibióticos; ressuscitação volêmica (30 ml/kg de cristaloide) para hipotensão ou lactato maior ou igual a 4 mmol/L; terapia vasopressora e manutenção da pressão arterial média maior que 65 mmHg ¹.

A mensuração da TC deve ser preferencialmente realizada por métodos que refletem a temperatura central (nasofaringe, esôfago, membrana timpânica, artéria temporal, artéria pulmonar, bexiga) ⁴¹, pois estes são mais precisos e sensíveis às mudanças de temperatura. Os instrumentos de mensuração da TC central refletem a temperatura do suprimento sanguíneo da artéria carótida, responsável pelo provimento de sangue para o centro termorregulador do organismo - o hipotálamo ⁴². Contudo, os instrumentos de medida da TC central, por serem invasivos, estão associados a maior número de complicações ⁴². Além disso, especificamente no Brasil, estes dispositivos (termômetros esofágicos, arteriais, bexiga) são instalados apenas pelo médico (em geral, intensivista, cirurgião ou anestesista) ⁴¹ e não estão disponíveis em quantidade suficiente para atender a todos os pacientes que precisam deles.

Dessa maneira, a aferição da TC por um termômetro timpânico tem sido bastante recomendada por ser um método não invasivo e que reflete valores mais próximos da temperatura central, principalmente em pacientes críticos ⁴³. Além disso, esses termômetros não requerem a instalação por um médico, permitindo a independência da equipe de enfermagem em relação à mensuração da temperatura ⁴¹.

Em relação à TC aferida por termômetros digitais (via oral, axilar, retal), embora útil, tem menor acurácia (axilar, oral, retal), pois a temperatura é captada por um sensor em contato com a pele do paciente. Assim, durante a aferição, esse instrumento pode ser afetado por diversos fatores como a temperatura ambiente, o fluxo sanguíneo local, a duração da leitura, presença de saliva e suor, nível de consciência, desnutrição/emagrecimento e hipoperfusão tecidual. Com a interferência desses fatores, o resultado da verificação pode apresentar grande variabilidade e, além disso, pode ser subestimado em relação aos instrumentos de medida da TC central ^42,43. Em unidades em que apenas o termômetro digital estiver disponível, sugere-se que a equipe conheça as suas limitações e opte pelo melhor local de aferição da TC, considerando as limitações do método, a gravidade do paciente e condições adjacentes.

Considerando esses aspectos, supõe-se que o método utilizado na mensuração da TC deve ser um aspecto valorizado na construção de estudos futuros. Algumas das limitações do presente estudo estão relacionadas com seu desenho metodológico. Trata-se de um estudo retrospectivo com informações recuperadas de prontuários de pacientes. Assim, não se tem controle se as informações registradas no prontuário representavam a condição clínica do paciente naquele momento.

A descrição do perfil de termorregulação em pacientes sépticos mostrou que a TC é um indicador complementar capaz de auxiliar a equipe na prática clínica com intuito de propiciar melhores desfechos. Neste estudo, a ocorrência de hipotermia foi maior nos pacientes cujo desfecho foi o óbito, além disso, o óbito foi predominante. A enfermagem, deve ser capaz de reconhecer precocemente os sinais de sepse, intervir instituindo/sugerindo medidas para controlar anormalidades da TC (como hipotermia e febre) em pacientes com sepse com o intuito de proporcionar melhores resultados.