El síndrome del túnel del carpo (STC) es la neuropatía periférica más frecuente en el mundo; esta genera importante morbilidad y costos en el sistema de salud ¹. No obstante, los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad no están definidos con claridad.

Dentro de las opciones de tratamiento para STC están los no quirúrgicos (férula, infiltración con corticoides y terapia física) y los quirúrgicos (liberación abierta y endoscópica). La liberación quirúrgica es el tratamiento más efectivo ^2-4; sin embargo, algunas series de casos muestran satisfacción en solo el 75% de los casos dos años posteriores a la cirugía ⁵. Existen múltiples escalas funcionales para abordar y estadificar la enfermedad, cada una con limitaciones y fortalezas; de todas ellas, la histórico-objetiva (HiOb) es la que mejor se correlaciona con el estado neurofisiológico del nervio mediano ⁶.

Entender la evolución de la enfermedad luego de la liberación quirúrgica podría orientar sobre los factores pronósticos y la efectividad del tratamiento en términos clínicos, funcionales y electrofisiológicos. Por tanto, el objetivo del presente estudio es determinar los resultados clínicos, funcionales y electrofisiológicos luego de una liberación quirúrgica en una serie de pacientes con STC.

El presente es un estudio analítico, prospectivo y descriptivo de una serie de pacientes con diagnóstico de STC que fueron llevados a liberación quirúrgica abierta entre los años 2013 y 2014. Los pacientes habían recibido tratamiento conservador mínimo un año y la técnica usada fue la misma, con una incisión de 20-25mm en la palma de la mano. Se realizaron pruebas clínicas, funcionales y electrofisiológicas pre y post quirúrgicas.

Se incluyeron 36 pacientes con edad promedio de 49 años y de mayoría (94%) mujeres. La actividad laboral predominante fue operarios de máquinas (47%); el resto de pacientes tenían actividades varias como uso frecuente de computadores y trabajo en cultivo de flores. La mano derecha fue la más afectada (61%).

Todos los pacientes presentaban disestesias, de las cuales el 83% eran de carácter pasajeras y el 52% se desencadenaban por posiciones sostenidas durante la noche. Los signos de elevación de manos y de Phalen fueron positivos en el 91% de los casos, con un tiempo promedio de aparición para elevación de manos de 24.8 segundos (σ: 9.9) y Phalen de 24.2 segundos (σ: 10.2). El Tinel estuvo presente en 83.3% de los casos, oponencia del pulgar en 96.2% y atrofia tenar en 3.8%. El promedio de tiempo desde la primera consulta a la cirugía fue de 4.17 meses (σ: 3.04) y los estudios electrofisiológicos se realizaron en 3.9 meses (0-15 meses) previos a la cirugía y 5.6 meses (4-12 meses) luego de esta. El seguimiento clínico mínimo fue de 6 meses.

Respecto a los resultados clínicos, hubo mejoría significativa del dolor (EVA de 8 a 1.9, p<0.05) y de los signos de Tinel (de 88.9% a 25%, p<0.05), de Phalen (de 91.7% a 18.7%, p<0.05) y de elevación de manos (de 91.7% a 13.9%, p>0.05). Asimismo, 32 pacientes (88%) mejoraron de acuerdo a la escala de clasificación de Padua: 2 pacientes pasaron de extremo a moderado y leve, 7 de severo a moderado, 1 de severo a leve, 8 de moderado a leve, 4 de moderado a incipiente y 10 de leve a normal; 3 casos no cambiaron de posición en la escala y solo 1 empeoro de leve a severo.

En cuanto a los resultados funcionales, hubo mejoría en la escala HiOb (promedio de 2 a 0, p<0.05) y el cuestionario de Boston respecto a función (de 3.5 a 2.1, p=0.001) y síntomas (de 3.8 a 1.7, p<0.05). El 88% de los pacientes refirieron estar satisfechos o muy satisfechos con el resultado del procedimiento quirúrgico. Los resultados electrofisiológicos mostraron mejoría en latencia distal motora del nervio mediano (LMDM de 5.25ms a 4ms, p=0.006), latencia distal sensitiva del nervio mediano (LDSM de 4.68 a 3.83 ms, p=0.025) y delta sensitivo (de 1.8ms a 1.0 ms, p=0.001) (Tabla 2).

Tabla 2

σ: Desviación estándar; EVA: escala visual análoga; LMDM: latencia distal motora del nervio mediano; LMDC: latencia distal motora del nervio cubital; LDSM: latencia distal sensitiva de nervio mediano; LDSC: latencia distal sensitiva de nervio cubital; Delta sensitivo: diferencia entre LDSM y LDSC; HiOb: escala histótico-objetiva.

El sexo, la edad, la ocupación y la fuerza preoperatoria no se asociaron con ningún resultado clínico, funcional ni electrofisiológico post-operatorio (p>0.05). Hubo correlación entre la mejoría del dolor y de la función en el cuestionario de Boston (p=0.0039); la presencia de Tinel preoperatorio se asoció a peor resultado funcional en el cuestionario de Boston (función p=0.04, síntomas p=0.047).

El STC corresponde al 90% de todas las neuropatías por atrapamiento y tiene una prevalencia en la población general de 3.8% ^13,14, un pico de incidencia a los 50 años y una mayor presentación en mujeres (5.8% vs. 0.6%) ^15,16.

Dentro de los signos clínicos, el de Phalen y el de elevación de manos tienen sensibilidad de 84.9% y especificidad de 74-83%; para el de Tinel la sensibilidad es moderada con 78.5%, pero la especificidad es alta con 91%. La prueba de provocación tiene alta sensibilidad (81%) pero moderada especificidad (69%) y las pruebas de estrés del nervio mediano y de torniquete tienen moderada sensibilidad (70%) y especificidad (65-70%) ¹⁷. El presente estudio encuentra que las disestesias estaban presentes en todos los casos y que los signos de Phalen y de elevación de manos fueron positivos en el 92%.

Existe debate sobre el lugar de las pruebas electrofisiológicas en el STC. La Academia Americana de Cirugía Ortopédica recomienda su uso rutinario, sin embargo la Sociedad Británica de Cirugía de Mano y la Sociedad Ortopédica Británica sugieren que dichas pruebas se deben reservar en casos complejos o cuando existen síntomas recurrentes luego de la cirugía inicial ¹⁸. Las tasas de falsos negativos de estas pruebas diagnósticas son de alrededor del 5%.

Becker et al.¹⁹ sostienen que las pruebas de electrodiagnóstico influenciaban en la selección de pacientes para cirugía y el planeamiento quirúrgico. Existe muy poca correlación entre los hallazgos clínicos y los resultados neurofisiológicos, lo cual genera discusión en definir cuál debe ser el patrón de oro para el diagnóstico de STC ^20,21. Se han usado escalas funcionales genéricas y específicas para estos pacientes; estas últimas son más sensibles a los cambios propios de la enfermedad, aunque disminuyen posibilidad de comparación ²².

Las escalas específicas usadas en el presente estudio fueron las de "Boston Carpal tunnel Questionnaire" (BCTQ) y Hi-Ob. Giannini et al.⁶ describieron en el 2002 una escala basada en la historia clínica y los hallazgos de examen físico (escala histórica-objetiva Hi-Ob) y mostraron buena fiabilidad y utilidad en la evaluación del STC. Por su parte, Caliandro et al.²³ demostraron que la escala Hi-Ob se correlaciona con el deterioro neurofisiológico del nervio mediano y que la clasificación de Boston es útil para evaluar clínicamente la severidad de la enfermedad.

La historia natural del STC ha sido descrita por varios autores. Padua et al.²⁴ realizaron un estudio multicéntrico con 274 casos, evaluaron el curso de la enfermedad sin tratamiento en un periodo de tiempo de 10-15 meses y concluyeron que los pacientes con enfermedad severa mejoraron, mientras que los que tenían enfermedad leve y moderada empeoraron. Los factores de mejores pronósticos fueron los pacientes con síntomas de corta duración y jóvenes, mientras que los factores de mal pronóstico fueron síntomas bilaterales o con signo de Phalen positivo.

Por su parte, Ortiz-Corredor et al.²⁵ evaluaron el seguimiento clínico y electrofisiológicos de 132 pacientes que no recibieron ningún tipo de tratamiento y encontraron que en 23.4% hubo deterioro clínico según la escala HiOb, el 28.8% permaneció estable y 47.8% mostró mejoría; en los estudios neurofisiológicos, 7.6% presentó deterioro, 67.4% permaneció igual y 25% mejoró. La mayor proporción de pacientes con enfermedad moderada mantuvo la misma clasificación y los autores consideraron que este era el grupo ideal para manejo quirúrgico ²⁵.

Respecto a los resultados clínicos post quirúrgicos, Gong et al.²⁶ analizaron 64 pacientes usando el cuestionario Boston antes y después de la cirugía y trataron de identificar condiciones clínicas que fueran factores pronóstico. Los resultados mostraron mejoría en los aspectos funcional y sintomático de la escala 3 meses después de la cirugía, pero luego no hubo mejoría significativa. Los pacientes con intolerancia al frio, dolor nocturno y ausencia de debilidad subjetiva tuvieron mayor mejoría.

En el presente estudio se encontró que el manejo quirúrgico modificó el trascurso natural de la enfermedad, ya que el 91% de los pacientes mejoraron de estadio según la clasificación de Padua, además hubo mejoría de todos los signos clínicos y en las escalas funcionales evaluadas (HiOb y Boston) y se registró alto grado de satisfacción con el resultado de la cirugía. La mejoría de los parámetros electrofisiológicos luego de la cirugía sigue siendo controversial. Asimismo, se encontró mejoría estadísticamente significativa en la LMDM, LDSM y el delta sensitivo. Estos resultados coincidieron con otros estudios ^27-29; por ejemplo, Borisch & Haussmann ²⁹ encontraron mejoría de LMDM y LDSM a los 3 y 6 meses luego de la cirugía. También se pudo apreciar que la presencia del signo de Tinel se asoció a mal pronóstico funcional según la escala de Boston y a denervación.

La liberación quirúrgica del nervio mediano fue un procedimiento eficaz en la mejoría de dolor, síntomas, signos clínicos, escalas funcionales y hallazgos electrofisiológicos. La presencia de Tinel prequirúrgico se asoció a peores resultados funcionales según la escala de Boston.