Doble carga de malnutrición durante el crecimiento: ¿una realidad latente en colombia?

Sucesivos reportes en la última década describen la coexistencia de la malnutrición por exceso con el déficit de micronutrientes en países desarrollados y en vía de desarrollo. Esta condición puede ser especialmente deletérea en niños y adolescentes con consecuencias en el riesgo metabólico y en el crecimiento desde edades tempranas. En este trabajo se muestra la evidencia sobre la doble carga de malnutrición durante el periodo de crecimiento con enfoque en 8 nutrientes (hierro, zinc, calcio, vitamina D, vitamina A, sodio, ácido fólico y vitamina B12) y su posible mecanismo de acción en el desarrollo de enfermedades crónicas en las diferentes etapas de la vida. En Colombia, según las dos últimas encuestas nacionales de la situación nutricional (ENSIN 2005 y 2010), se ha dado un aumento rápido de la obesidad en todas las edades, que se acompaña de cifras alarmantes de déficit de zinc, vitamina A y anemia, en menores de 5 años. Esta realidad de doble carga de malnutrición debe considerarse de manera urgente en la agenda de salud pública y actuar de manera efectiva implementando estrategias sólidas y adaptadas a la realidad del país, basadas en la evidencia científica, para prevenir la morbimortalidad atribuida a esta condición. 

https://doi.org/10.15446/rsap.v18n4.47769

Double burden malnutrition during growth: is becoming a reality in Colombia?

Gustavo Cediel-Giraldo¹, Erika Castaño-Moreno¹, Diego Gaitán-Charry²

¹ Universidad de Chile, Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos. Santiago de Chile. Chile. cedielgiraldo@gmail.com; eycm15@gmail.com
² Escuela de Nutrición y Dietética, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia. diego.gaitan@udea.edu.co

Recibido 12 Diciembre 2014/Enviado para modificación 3 Octubre 2015/Aceptado 4 Febrero 2016

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RESUMEN

Palabras Clave: Colombia, crecimiento, obesidad, micronutrientes (fuente: DeCS, BIREME).

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ABSTRACT

Several reports have described in the last decade the coexistence of accelerated increase of obesity with micronutrient deficiencies in developed countries, and is becoming evident in developing nations. This condition may be especially deleterious in children and adolescents with consequences in metabolic risk and growth since early in life. This review describes the evidence of double burden malnutrition during growth period focused on six nutrients (iron, zinc, calcium, vitamin D, vitamin A, sodium, folic acid and vitamin B12) and its biological mechanisms associated with non-communicable disease through span life. In Colombia, according to the last national health and nutrition surveys (2005 vs. 2010), there is an increase in the prevalence of obesity in all age groups; that is accompanied with alarming figures of zinc and vitamin A deficiency and anemia in children under 5 years. This reality of double burden malnutrition should be considered urgently on the public health agenda, implementing robust strategies adapted to the reality of the country based on scientific evidence to prevent mobility and mortality associated with this condition.

Key Words: Colombia, growth, obesity and micronutrients (source: MeSH, NLM).

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En países desarrollados y en vía de desarrollo, la obesidad y las enfermedades crónicas (EC) aumentan rápidamente coexistiendo con el déficit de micronutrientes (1). Esta condición se relaciona con el aumento de años perdidos por enfermedad temprana, discapacidad o muerte prematura (2). Actualmente, es necesario incluir en la agenda de salud pública la implementación de acciones costo-efectivas para prevenir y revertir la "doble carga de malnutrición" y discutir si las políticas y los programas instaurados en tiempos de recesión económica son posibles contribuidores al aumento de obesidad y EC en países en vía de desarrollo (3). Recientemente, una revisión de la situación de doble carga de malnutrición en América Latina muestra la coexistencia de baja talla para la edad en niños menores de 5 años, anemia y además un acelerado aumento en la prevalencia de obesidad en niños y mujeres adultas en gran parte de los países de la región (4). El objetivo de este trabajo fue realizar una revisión temática de la información disponible acerca de relación/interacción entre la malnutrición por exceso y el déficit o exceso de micronutrientes considerados de interés en salud pública (hierro, zinc, calcio, vitamina A y D, acido fólico, vitamina B12 y sodio) durante el crecimiento, dando al final del escrito un enfoque a la situación actual en Colombia. La búsqueda de la información se realizo a través de las bibliotecas virtuales "Pubmed", "Scielo", "Lilacs", "Medline" utilizando los descriptores "Doble carga de malnutrición", "niños y adolescentes", "crecimiento" y sus respectivos términos en ingles "Double burden malnutrition", "children and adolescents" and "growth". Se dio prioridad a la información proveniente de meta análisis, ensayos controlados randomizados, estudios longitudinales y muestras representativas en el caso de estudios observacionales transversales publicados recientemente.

Relación entre el exceso de grasa corporal y el déficit o exceso de nutrientes específicos

Varios estudios han encontrado una relación inversa entre el exceso de grasa corporal y el déficit de nutrientes como hierro, zinc, calcio, vitamina D, vitamina A, acido fólico, vitamina B12 y sodio. Aunque la direccionalidad de estas relaciones no está clara, se han postulado algunos mecanismos involucrados: 1.Redistribución de minerales bivalentes desde el plasma hacia los tejidos por efecto de la inflamación crónica presente en la obesidad (5); 2. Dilución/secuestro de vitaminas liposolubles en el tejido adiposo, y; 3. Posible rol activo de micronutrientes en la regulación de genes relacionados con la adipogénesis, inflamación y el metabolismo energético (6).

Doble carga de malnutrición por déficit y exceso durante el crecimiento

Actualmente se investigan las implicaciones en salud de la doble carga de malnutrición por déficit y exceso, a nivel poblacional durante el crecimiento. Estudios revelan que la ganancia excesiva de peso en edades tempranas se relaciona con un aumento en la prevalencia de hiperinsulinemia, colesterol total, LDL-c y triglicéridos (7). Resultados del estudio de la cohorte chilena de crecimiento y obesidad muestran que el aumento excesivo en el IMC para la edad después de los 6 meses de edad se asocia con riesgo cardiometabólico a los 4 años (βstd=0,3 IC 95 %: 0,2–0,5) (8). Sumado a estos riegos atribuidos a la obesidad, hay que tener en cuenta aquellos relacionados con el déficit de micronutrientes ya sea por baja ingesta o como consecuencia de los cambios en el metabolismo de los nutrientes asociados a la alta adiposidad (6).

Hierro

Los primeros datos reportados sobre la relación entre deficiencia de hierro y adiposidad se remontan a los años 60, cuando Wenzel en 1962 (9) y Seltzer en 1963 (10) encontraron en adolescentes obesos menores niveles plasmáticos de hierro, comparados con los no obesos. Posteriormente, la encuesta nacional de salud de los Estados Unidos (NHANES III 1988-1994) en 9 689 niños y adolescentes, encontró dos veces más riesgo de déficit de hierro en niños con sobrepeso (OR: 2,3 IC 95 %: 1,4-3.9) comparado con grupo normopeso (11). Similares resultados se encontraron en una muestra de 740 adolescentes en Irán (OR: 2,6 IC 95 % 1,4–4,6) (12). Además, estudios han relacionado el IMC/edad como un indicador de pobre estado de hierro en países desarrollados (9–11,13) y en vía de desarrollo (14). Las posibles explicaciones de la deficiencia de hierro en individuos obesos son la baja ingesta, la reducción de la absorción, alteración en los mecanismos de regulación de disponibilidad del hierro corporal; aumento de los requerimientos por la expansión del volumen sanguíneo (14,15) y/o al efecto de la inflamación crónica por alta acumulación de tejido adiposo (16).

En un estudio reciente, Richardson (17) encontró en una muestra de 107 niños los niveles de proteína C reactiva ultrasensible (us-PCR) los niveles séricos de hierro (r=-0,3 p=0,02), saturación de transferrina (r=-0,2 p=0,03) y hemoglobina (r=-0,2 p=0,04). El posible mecanismo que explica esta condición se relaciona con el incremento en los niveles sanguíneos de la hepcidina, el principal regulador en la homeostasis del hierro. Esta proteína producida en el hígado y el tejido adiposo reduce los niveles plasmáticos del mineral a través de la disminución de la absorción intestinal y el aumento en el almacenamiento en los macrófagos (18).

Zinc

La relación entre zinc y obesidad es más discutida, Marreiro (19) en niños y adolescentes brasileños entre los 7 y 14 años encontraron menores valores del mineral en obesos (n=23-76 ug/dl) comparado con los normo-peso (n=21 -89 ug/dl), p<0,05. Di Toro demuestra que las intervenciones dietarías de reducción de peso podrían normalizar los niveles plasmáticos de zinc en sujetos obesos (20). Algunos trabajos han evaluado la relación entre los niveles de zinc y factores de riesgo metabólico en niños y adolescentes, en Finlandia se encontró en 3 373 adolescentes una asociación positiva entre los niveles plasmáticos de zinc y el colesterol total, HDL y LDL (21). En niños y adolescentes de Brasil se encontró una asociación negativa (r=-0,2 p<0,05) entre los niveles plasmáticos de zinc y los niveles de insulina (22).

Calcio

La mayoría de estudios que evalúan la relación entre calcio y obesidad han trabajado con la ingesta inadecuada del mineral. En el año 2000 Zemel (23), encontró una asociación inversa (R2=-0,4 p<0,001) entre el riesgo relativo de obesidad y la ingesta de calcio en los individuos que participaron en la NHANES III, estos resultados han sido reportados en otros estudios en niños (24,25). Adicionalmente, el bajo consumo de calcio se ha relacionado con el síndrome metabólico. Czerwonogrodzka reportó en 150 niños obesos con edades entre los 7-18 años y bajo consumo de calcio, valores elevados en: porcentaje de grasa, presión arterial, perfil lipídico, glucosa en ayunas, circunferencia de cintura, insulina en sangre y tolerancia a la glucosa (26). Según la evidencia, la baja ingesta de calcio aumenta la forma activa de la vitamina D en el plasma, lo que genera una cascada de señalizaciones vía receptor de calcio, liderando la expresión de marcadores lipogénicos, disminución en la expresión de enzimas lipolíticas y un aumento de marcadores pro-inflamatorios en la grasa visceral contribuyendo a las complicaciones de la obesidad (27,28).

Vitamina D

La evidencia en niños y adolescentes es menor y con resultados controversiales. Algunos estudios muestran una relación inversa entre Vitamina D, adiposidad y algunos marcadores metabólicos (29–33), y otros no encuentran esta relación (34,35). Villamor, en un seguimiento de niños escolares en la cuidad de Bogotá, Colombia, encontró una mayor ganancia de IMC (0,1/año), masa grasa (pliegue tricipital: 0,03 mm/año) y circunferencia de cintura (0,8 cm/año) en niños con inadecuación en la vitamina D (< 30ng/ml) en comparación con sus contrapartes (36). Los mecanismos biológicos involucrados se relacionan con el secuestro/dilución de la vitamina D en el tejido adiposo dada su naturaleza liposoluble y/o un posible rol activo de la vitamina dentro de este tejido regulando genes relacionados con adipogénesis, inflamación y regulación de la glucosa (37,38).

Vitamina A

Se ha sugerido que la vitamina A podría cumplir un rol importante en la regulación de la obesidad. Un análisis de la encuesta nacional de nutrición de los EEUU (NHANES III) en 6 139 niños y niñas entre los 6-19 años encontró concentraciones significativamente menores de beta caroteno en el grupo de obesos comparado con el grupo normo-peso (0.2 μmol/L vs 0.3 μmol/L, P <0.001) (39). Además, también se ha observado una relación inversa entre concentraciones de retinol, peso corporal, IMC y perímetro de cintura (40). Según la evidencia, la vitamina A podría reducir la adiposidad por mecanismos relacionados con la inhibición de la adipogénesis en etapas tempranas de la diferenciación celular (41) y mejorar la apoptosis de los adipocitos (42). Además, el retinol también podría controlar la producción de múltiples adipoquinas incluyendo la leptina y la resistina, las cuales son importantes en la regulación de la ingesta de alimentos, gasto de energía y composición corporal (43).

Folato/Ácido Fólico y Cobalamina (B12)

Recientemente se ha explorado el rol del Folato/Ácido Fólico (F/AF) y la Vitamina B12 en las enfermedades crónicas no transmisibles. En el estudio cohorte PUNE de la India, los hijos (a los 6 años) de madres con mayores concentraciones de folato eritrocitario (>1.269 nmol/L) medido a las 28 semanas de gestación presentaron mayor adiposidad (3,4 ± 1,1 kg) y HOMA (0,8 RIQ 0,5-1,2) comparado con aquellos niños de madres con menores concentraciones de folato (<734 nmol/L) p=<0,001. Además, los hijos de madres con bajas concentraciones de B12 (<103 pmol/L) a las 18 semanas de gestación, presentaron mayor HOMA (0,78 RIQ 0,4–1,3) p=0.03 (44). Otro estudio de cohorte en la India mostró que las concentraciones de folato materno (n=647) se asociaron con mayor índice HOMA en los niños a los 9 y 13 años (p=0,03), incluso después de ajustar por otras variables incluyendo la B12 (45). Estudios en niños y mujeres gestantes en Colombia, indican una importante prevalencia de deficiencia de vitamina B12 (46–48), adicionalmente menores niveles de Vitamina B12 en niños escolares se relaciona con mayor riesgo de repetición del grado escolar y ausentismo (49). Otros trabajos realizados en Chile evidenciaron mayores niveles de folatos y menores de B12 en cordón umbilical de recién nacidos a término pequeños para la edad gestacional- PEG en comparación con los nacidos con peso adecuado para la edad gestacional–AEG (50). El mecanismo del desarrollo de enfermedades crónicas vinculado al ambiente intrauterino, se asocia a una alteración en la provisión a la célula de donantes de grupos metilo como folato y B12, interrumpiendo o modificando la metilación del DNA induciendo futuros cambios adversos en el fenotipo de la descendencia por un cambio en la expresión de diferentes genes (51).

Sodio: control del consumo excesivo

Al contrario a lo descrito en los micronutrientes antes mencionados, la problemática actual respecto al sodio está relacionada con el alto consumo del nutriente principalmente a través de la adición a los alimentos de sal en la mesa (52). Se estima que el consumo de sal en países occidentalizados está entre 9-12 g/día (∼3,5-4,7 g sodio/d), mientras que en países de Europa oriental y del continente Asiático la ingesta diaria llega hasta los 16 g/día (∼6,3 g sodio/d) (53), en las Américas la información disponible estima una ingesta elevada que fluctúa entre 9-11 gr/día en los países con datos disponibles (54,55). Recientemente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó una ingesta de sodio menor a 2 g/d (5 g de sal/d) en adultos, con el fin de disminuir las cifras de presión arterial y el riesgo cardiovascular asociado. En niños, la Organización Mundial de la Salud recomienda ajustar la cifra anterior a la ingesta energética total, con el fin de reducir las cifras de presión arterial (56,57).

Situación en Colombia

Al comparar las últimas dos Encuestas Nacionales de la Situación Nutricional en Colombia (2005 y 2010), se observa en niños de 0 a 4 años una reducción leve en la desnutrición aguda de 1,3 % a 0,9 % y en la baja talla para la edad (< 2 DE) de 15,9 % a 13,2 %. Además, existe un aumento en la prevalencia de exceso de peso en ambos sexos siendo en niños entre 0-4 años de 3,1 % a 5,2 %, de 5 a 17 años de 8 % a 17,5 % y en mayores de 18 años de 46 % a 51,2 % (58,59) (Figura 1), acompañado de un incremento en la prevalecía del déficit en micronutrientes de interés en salud publica en niños menores de 5 años: zinc de 27 % a 43 %; vitamina A de 6 % a 24 %, con una reducción en la anemia de 33,2 % a 27,5 % (Figura 2). Lo que sugiere la presencia de doble carga de malnutrición por déficit y exceso en poblaciones vulnerables de Colombia. Reportes previos también muestran un patrón similar en países vecinos como Chile, México, Guatemala y Ecuador (4,60–63). Estos países han identificado algunas causas atribuibles a la condición de doble carga nutricional, entre los cuales se encuentran: la poca actividad física, los inadecuados hábitos alimentarios, el estado nutricional de la madre en el embarazo, el peso al nacer, el déficit de micronutrientes y la nutrición temprana. Actualmente la mayoría de intervenciones se han focalizado en la reducción de la desnutrición por déficit de energía, instauradas en tiempos de recesión económica. A nivel dietario las publicaciones atribuyen el aumento de peso después de los 6 meses a la alta ingesta proteica (64), de lípidos y carbohidratos (65–67) y consumo frecuente de productos procesados con alto contenido de azúcar, sal y grasas saturadas y grasas trans (68,69). Es importante realizar una adaptación enfocada a implementar programas en los que se fortalezca el mensaje de consumir una alimentación con mayor densidad de nutrientes (especialmente aquellos en condición de déficit en la población como zinc, vitamina A y hierro) y adecuado aporte energético a través de estrategias sólidas basadas en la evidencia.

Esta nueva doble condición de riesgo de malnutrición por déficit y exceso durante las etapas de crecimiento y desarrollo acarrean una señal de alarma en la agenda de salud pública en Colombia. Se requieren acciones inmediatas para prevenir el aumento en los índices de morbimortalidad asociada a la obesidad y al déficit de micronutrientes •

Agradecimientos: A María Catalina Hernández Rodas, por sus comentarios en la revisión de este manuscrito. Al programa Enlaza Mundos de la Alcaldía de Medellín–Sapiencia, por su aporte en la formación académica de GC y EC. A Colfuturo por su aporte en la formación académica de GC.

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