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Introdução

Historicamente, as pessoas com deficiência (PcD) sempre foram tratadas de forma segregacionista pela sociedade, incluindo muitos estigmas quanto ao seu cuidado. Atualmente, reconhece-se que tais atitudes influenciam de forma negativa nas condições sociais e na saúde dessa população, o que torna a deficiência uma questão de direitos humanos (1, 2). A pandemia da covid-19, iniciada em 2020, trouxe de modo ainda mais forte a necessidade de discussão sobre o cuidado das PcD que, ao permanecerem mais em casa, se encontraram ainda mais vulneráveis e em situações de maior exposição a abusos, principalmente por parte dos seus cuidadores (3).

No Brasil, diversos instrumentos legais foram estabelecidos ao longo da construção do país para a garantia de direitos, como a Lei 7.853/1989, sobre o apoio às PcD e sua integração social, a Lei 8.080/1990, Lei Orgânica da Saúde, que criou o Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil e incorporou a PcD como público com garantia de direitos à saúde dentro do país, bem como a Portaria 1.060, que instituiu em 2002 a Política Nacional de Saúde da Pessoa com Deficiência ( 4 - 6).

De acordo com essa política, considera-se PcD aquela que, em caráter permanente, possui perdas ou anormalidades de sua estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, culminando em incapacidade para o desempenho das suas atividades dentro do padrão considerado "normal" para o ser humano (6). Os diferentes tipos de deficiência existentes, como a mental, a motora, a auditiva, a visual e a múltipla, geralmente surgem de aspectos relacionados à perda ou ausência, redução, aumento ou excesso e desvio em determinados sistemas do organismo (2).

Já com relação ao instrutivo de notificação de violência interpessoal e autoprovocada do Ministério da Saúde do Brasil, o conceito da deficiência utilizado é norteado a partir do Decreto 6.949, de 25 de agosto de 2009, que caracteriza a deficiência como impedimentos de longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, que podem dificultar a participação plena e efetiva na sociedade em igualdade de condições em relação às demais pessoas (7).

Segundo a Carga Global de Doenças, em 2004, estimava-se que 15,3% da população mundial, ou seja, cerca de 980 milhões de pessoas, possuíam algum tipo de deficiência grave ou moderada, com maiores percentuais encontrados na Europa (16,4%) e no Sudeste Asiático (16,0%), ficando as Américas com prevalência de 14,1% (2). Dados mais atuais, de maio de 2022, mostram que quase 240 milhões de crianças no mundo possuem deficiência e mais de 2,5 bilhões de pessoas possuem necessidades de uso de aparelhos assistivos por conta de alguma incapacidade, como é o caso de cadeiras de rodas e aparelhos auditivos (8).

No Brasil, a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2019 apontou que 8,4% da população brasileira acima de 2 anos possuía algum tipo de deficiência, representando 17,3 milhões de pessoas, com destaque para idosos (9). É importante refletir sobre o fato de que a cada ano se observa um aumento crescente das PcD. Entre 1990 e 2017, os casos de deficiência e invalidez aumentaram cerca de 52%, impulsionados pela melhor identificação desse público, pelo aumento de idosos na população e pelo aumento de complicações provenientes de doenças crônicas não transmissíveis e exposição a acidentes (10).

Outro aspecto a ponderar são as principais dificuldades encontradas por esse grupo ao longo da sua vida, nas quais se destacam a exposição a acidentes e violências (2). A prática de infanticídio nas civilizações antigas, a segregação social por meio do isolamento, o saldo pós-Segunda Guerra Mundial devido à dominação nazista, que dizimou milhares de PcD, são apenas marcos e registros históricos de como o fenômeno da violência sempre se fez presente na vida dessas pessoas (11). A violência é apresentada como um dos principais fatores que contribuem para a ocorrência de deficiência. Ressalta-se que as PcD estão mais expostas a sofrer violência, demonstrando como ambas as condições se correlacionam entre si (12).

A violência é caracterizada pela Organização Mundial da Saúde como um agravo de uso intencional da força física ou do poder, real ou sob ameaça, contra si próprio, contra outra pessoa, um grupo ou uma comunidade e que resulte, ou tenha grande possibilidade de resultar, em lesão, morte, dano psicológico, deficiência de desenvolvimento e privação, podendo ser dividida em três categorias distintas: a) violência autodirigida ― comportamento suicida e agressão autoinfligida; b) violência interpessoal ― violência de família e de parceiros íntimos, e violência na comunidade entre indivíduos sem relação parenteral que podem ou não se conhecer; e c) violência coletiva ― violência social, política e econômica (13).

Em 2019, foram registrados, no Brasil, 7.613 casos de violências contra PcD no sistema Viva-Sinan (Sistema de Informação de Agravos de Notificação), considerando as pessoas que apresentavam pelo menos um dos quatro tipos de deficiência ― física, intelectual, visual, auditiva ― presentes na ficha de notificação. Os casos se concentraram entre as mulheres, faixa etária de 10 a 19 anos, com destaque para a violência doméstica (14). Outro estudo brasileiro que avaliou dados de 2011 a 2017 do Sinan encontrou registro de 116.219 notificações de violência contra PcD, correspondendo a 8,1% do total. As PcD mental foram as mais vitimizadas, seguidas pelas PcD intelectual (15).

A pessoa com deficiência vítima de violência, além de enfrentar barreiras funcionais e sociais por conta de suas limitações, tende a se tornar mais impotente e incapacitada, o que pode agravar a deficiência e ampliar a desigualdade social e a privação de direitos (16). As PcD possuem ainda níveis de saúde piores quando comparados aos da população em geral e um dos agravantes é a maior exposição ao agravo da violência. Tanto danos físicos e mentais como aumento de comportamentos de risco e até mesmo a morte são consequências que podem ocorrer entre aquelas vitimadas (2).

Nesse cenário, os profissionais de saúde são fundamentais para a identificação de casos de violência contra esse público, que muitas vezes não possui ferramentas suficientes para denunciar seus agressores. A oferta de acessibilidade aos serviços de saúde bem como o acolhimento e escuta qualificada do usuário são estratégias fundamentais para a identificação de situações de vulnerabilidade (6).

É importante ressaltar que a violência contra a PcD ainda é pouco explorada na literatura brasileira, levando em conta suas dificuldades conceituais e culturais envolvidas no processo de identificação da deficiência e da violência nesse público (16). Este estudo traz dados do estado do Espírito Santo e pode contribuir para o desenvolvimento de pesquisas futuras sobre a temática bem como para a formulação de políticas públicas de saúde mais inclusivas e que estabeleçam estratégias de prevenção do agravo da violência entre PcD.

Embora haja evidências de uma tendência de queda das taxas de homicídio no estado do Espírito Santo, ele ainda é considerado um dos estados brasileiros mais violentos do país (14). Ao ser observado os homicídios de mulheres em uma variação de 10 anos, o Espírito Santo apresentou a taxa mais elevada, de 8,6, quando comparado aos outros estados brasileiros, ficando os estados de Roraima com 7,2 e de Mato Grosso com 7,0, em sequência (17).

Além disso, faz-se necessário o desenvolvimento de estudos locais a respeito do fenômeno da violência considerando a sua complexidade, que inclui a confluência de fatores individuais, relacionais, culturais e ambientais, envolvendo o indivíduo e o meio em que ele convive. Nesse sentido, objetiva-se identificar a frequência de notificação de violência interpessoal contra a PcD no Espírito Santo entre 2011 e 2018, e os fatores associados.

Materiais e métodos

Estudo epidemiológico do tipo transversal realizado no estado do Espírito Santo, pertencente à região sudeste do Brasil, com população estimada de 3.833.486 habitantes, índice de desenvolvimento humano de 0,740 e renda média per capita de R$ 1.723,00 (USD$ 359,44), dados segundo o Censo de 2022 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Sua área territorial divide-se em 78 municípios e quatro regiões de saúde ― sul, metropolitana, central e norte. Com relação às PcD, a prevalência no estado foi de 8,1% em 2019 (18 ).

A população de estudo foram todos os casos de violência interpessoal notificados contra PcD no estado do Espírito Santo entre 2011 e 2018, no Sinan disponibilizados pela Secretaria Estadual de Saúde do estado do Espírito Santo. O recorte de ano desde 2011 leva em consideração a obrigatoriedade da notificação de violência pelos profissionais de saúde a partir desse ano de acordo com a Portaria 104 do Ministério da Saúde (19).

O desfecho de interesse foi a violência interpessoal cometida contra a PcD (sim e não). As variáveis independentes foram compostas das características da vítima: sexo (feminino e masculino), faixa etária (de 0 a 9 anos, de 10 a 19 anos, de 20 a 59 anos e 60 anos ou mais), raça/cor (branca e preta/parda) e zona de residência (urbana/periurbana e rural); características do agressor: faixa etária (de 0 a 24 anos e 25 anos ou mais), sexo (feminino e masculino), vínculo com a vítima (familiar, conhecido e desconhecido), suspeita de uso de álcool (sim e não) e número de envolvidos (um e dois ou mais); e características da agressão: local de ocorrência (residência, via pública e outros), violência de repetição (sim e não) e encaminhamentos (sim e não).

O banco de dados passou inicialmente por uma análise exploratória descritiva para a qualificação das variáveis de interesse e correção dos possíveis erros ou inconsistências, seguindo as diretrizes do Instrutivo de Notificação Interpessoal e Autoprovocada (7). Foram verificados também os dados de duplicidade de fichas.

Após a qualificação, os dados foram analisados por meio da estatística descritiva em frequências absolutas e relativas com intervalos de confiança de 95%. As análises bivariadas foram realizadas por meio do teste Qui-Quadrado (χ²) e do exato de Fisher com nível de significância de 95%, e a associação entre as variáveis independentes e o desfecho em estudo foi feita através das razões de prevalência bruta e ajustada. Para a obtenção das medidas ajustadas, foi utilizado o modelo de regressão de Poisson com variância robusta. O valor de p para a entrada na análise ajustada foi p < 0,20 e o nível de significância considerado foi p < 0,05. O programa estatístico utilizado foi o STATA 14.0.

Conforme os princípios éticos em pesquisa e a respectiva Resolução 466 de 12 de dezembro de 2012 do Conselho Nacional de Saúde, o presente estudo foi apresentado e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal do Espírito Santo sob Parecer de número 2.819.597.

Resultados

Entre os anos de 2011 e 2018, foram registrados, no estado do Espírito Santo, 36.392 notificações de violência, das quais 1.631 (4,5%) eram referentes à violência contra a PcD. A violência interpessoal contra a PcD apresentou prevalência de 65,3% (IC 95%: 63,0-67,6) dos casos, 1.065 notificações (dados não apresentados em tabela).

Observam-se na Tabela 1 as frequências brutas e relativas referentes às características gerais das vítimas, do agressor e da agressão. Nota-se que os casos se concentraram principalmente entre pessoas do sexo feminino (68,3%), na faixa etária de 20 a 59 anos (56,4%), raça/cor preta/parda (68,9%) e que residiam na zona urbana (90,2%). Quanto ao agressor, em sua maior parte, eram homens (76,6%), de 25 anos ou mais (79,0%), unicamente envolvidos (70,5%), que possuíam vínculo familiar com a vítima (60%) e que não estavam sobre efeito de uso de álcool no momento da agressão (56,3%). A ocorrência do evento em cerca de 70% dos casos se deu na própria residência da vítima e era de repetição. Em 85,3% das notificações, houve encaminhamentos para outros serviços.

Nota-se que, na análise bivariada, a violência contra a PcD esteve relacionada às seguintes características das vítimas: faixa etária e raça/cor. As características do agressor estiveram relacionadas à faixa etária, ao sexo e à suspeita de uso de álcool no momento da agressão. Quanto ao evento, nota-se uma relação da violência contra a PcD com as seguintes variáveis: local de ocorrência e violência de repetição (Tabela 2).

Na análise ajustada para os fatores de confusão, constata-se que a violência interpessoal contra a PcD foi mais prevalente entre as crianças (RP: 1,64; IC 95%: 1,50-1,79) e idosos (RP: 1,52; IC 95%: 1,40-1,64) quando comparadas aos adultos. Nota-se ainda que as PcD de raça/cor parda ou preta têm 15% mais prevalência do evento comparada às de cor branca. Com relação às características do agressor, observa-se que a idade do perpetrador mais frequente é de 25 anos ou mais (RP: 1,29; IC 95%: 1,10-1,51), e o sexo masculino é cerca de duas vezes mais quem comete esse tipo de violência (RP: 2,07; IC 95%: 1,73-2,48). A suspeita do uso do álcool esteve mais prevalente entre os casos notificados (RP: 1,29; IC 95%: 1,14-1,47). Quanto ao local de ocorrência, a via pública apresentou associação significativa no que se refere à violência contra a pessoa com deficiência (RP: 1,48; IC 95%: 1,26-1,73) e esse evento apresentou uma característica de repetição (RP: 1,27; IC 95%: 1,09-1,48) (Tabela 3).

Tabela 1: Características gerais das notificações de violência interpessoal perpetradas contra as pessoas com deficiência (n = 1.065) no estado do Espírito Santo, Brasil, de 2011 a 2018

Nota: IC: intervalo de confiança.

Fonte: dados da pesquisa.

Tabela 2: Análise bivariada dos dados das notificações de violência interpessoal perpetradas contra as pessoas com deficiência (n = 1.065) no estado do Espírito Santo, Brasil, de 2011 a 2018

Nota: IC: intervalo de confiança.

Fonte: dados da pesquisa.

Tabela 3: Análise multivariada dos dados das notificações de violência interpessoal perpetradas contra as pessoas com deficiência (n = 1.065) no estado do Espírito Santo, Brasil, de 2011 a 2018

Nota: RP: razão de possibilidade; IC: intervalo de confiança.

Fonte: elaboração própria.

Discussão

Entre as violências contra a PcD, observa-se, no presente estudo, uma prevalência elevada de notificações de violência interpessoal (65,3%) quando comparada com dados de outros estudos feitos no Brasil. Entre 2011 e 2017, a violência interpessoal correspondeu a 49% das notificações de violência contra a PcD no país e, em 2018, foram notificados 15.586 casos de violência interpessoal, correspondendo a 38,3% das notificações (9, 12).

É importante destacar que, entre 2009 e 2017, o Espírito Santo apresentou a maior prevalência de notificações contra a PcD no Brasil, incluindo dados de violência interpessoal e autoprovocada. Vale ainda considerar o crescimento desse agravo no Brasil ao longo dos últimos anos, quando apresentou uma variação proporcional percentual de +7,1% entre 2009 e 2013 (20). Esse achado é preocupante se for considerada a vulnerabilidade das PcD ao agravo da violência, assim como as dificuldades e limitações da vítima em denunciar os casos (21). O alto grau de dependência de cuidado desse grupo fortalece situações de relacionamentos hierarquizados e, consequentemente, as chances de exposição à violência (2).

A cultura capacitista também contribui de forma direta para a criação de relações de poder disfuncionais, ao alimentar discursos de desvalorização da PcD, considerando-as inferiores em relação às pessoas que não apresentam deficiência. Associam-se o poder e a produtividade somente ao ideal do humano que deve ser viável, padronizado e desejável, ficando os demais em um local de exclusão e inutilidade (22). Embora os dados sejam alarmantes, ainda se sabe da grande dificuldade de identificação real dos casos e subnotificação, reforçando a necessidade de criação de políticas públicas de proteção a esse grupo (14).

Quanto às características das vítimas, crianças e idosos com deficiência apresentaram 1,64 e 1,52 vezes mais prevalência, respectivamente, de serem notificados por algum tipo de violência interpessoal quando comparada aos indivíduos adultos com deficiência. A maior dependência por seus responsáveis pode justificar esse achado (14); para a educação dos menores, as atitudes dos responsáveis em corrigir podem ser praticadas com atos violentos e muitas vezes punitivos (23), e, com relação às pessoas de idade mais avançada, a sensação de se sentir "um fardo" e de não conseguir realizar determinadas atividades de forma independente aumenta a exposição a situações de abuso de qualquer natureza (16).

Quanto à cor, as pessoas pretas, mesmo em análise ajustada, mantiveram associação significativa ao desfecho. Embora alguns estudos tenham encontrado maior prevalência de violência na população branca (15, 24), ressaltam-se a dificuldade de acesso da população preta aos serviços de saúde e a naturalização da violência nesse grupo, o que pode fortalecer ainda mais registros de dados faltantes sobre a cor na ficha de notificação (15).

A maior vulnerabilidade das pessoas de cor preta ou parda à violência se perpetua ao longo da história através da cultura do racismo. O Anuário Brasileiro de Segurança Pública, no primeiro semestre de 2020, informou o aumento nos casos de mortes violentas contra a população negra, chamando a atenção mais uma vez para a discussão e proteção de pessoas pretas a vivência de situações violentas (25).

Outro dado interessante é o sexo masculino como o principal agressor da pessoa portadora de deficiência vítima de violência. Pesquisa elaborada na Nova Zelândia encontrou maior proporção de agressores homens, tanto em vítimas com deficiência femininas (55,3%) quanto masculinas (84,7% [21]). Os atos culturais de dominações do homem sobre a mulher, além de exporem mais as mulheres à violência, também intensifica a figura masculina como agressora. Principalmente no estabelecimento de relacionamentos com a vítima, as ações violentas podem ser justificadas apenas como atos corretivos naturalizando atos violentos, sobretudo de homens que estabelecem determinada relação de poder (26, 27).

A idade do perpetrador encontrada com mais frequência foi de 25 anos ou mais. Dados do Brasil entre 2015 e 2019 também trazem os adultos como os principais agressores (45,52% [24]). É observado que a relação do agressor com a vítima é composta de indivíduos adultos. Entre crianças com deficiência, 70% dos agressores notificados são os pais ou responsáveis da vítima. Nos adultos, destacam-se os parceiros íntimos e, quanto aos idosos familiares, parceiros íntimos e cuidadores são os principais agressores (12).

Além disso, o consumo de álcool esteve associado ao perfil do agressor. Uma pesquisa realizada com a violência contra mulheres no Brasil encontrou associação semelhante, mostrando que a ingestão de bebida alcoólica esteve 1,12 vezes mais frequente entre os agressores (28). Esse comportamento promove alterações fisiológicas que podem potencializar e encorajar a prática de atitudes violentas (29). Vale destacar a falta de preenchimento desse campo nas notificações no país, trazendo inconsistências aos resultados, entre 2011 e 2017, 21.958 (18,9%) notificações tinham a informação ignorada ou em branco (15 ).

A via pública foi 1,48 vezes mais frequente do que a residência da vítima. Outras pesquisas brasileiras trazem a residência como o local de ocorrência mais prevalente, entretanto nenhuma delas estabeleceu uma análise associativa com relação a essa informação (20, 24). A vítima que permanece dentro de casa tende a sofrer sem ser identificada ou notificada, tornando as vias públicas mais prevalentes pelo aumento da visibilidade das vítimas (2, 30).

Ademais, a característica de repetição se manteve associada ao evento. Em consonância com a literatura, essa recorrência se deve à maior vulnerabilidade da vítima que convive com o agressor (20). Por conta das limitações da PcD, a percepção e a compreensão das situações de abuso constantes podem se tornar justificadas e levadas como uma condição normal a ser aceita (12).

Como limitação do estudo, salienta-se o viés de informação. O uso de um banco de dados secundários e a identificação de casos atrelada somente às vítimas que tiveram acesso aos serviços de saúde diminuem o escopo de rastreio. Somado a isso, reconhece-se a grande fragilidade do preenchimento das fichas de notificação devido às dificuldades envolvidas na conceituação da violência e do termo "deficiência", explicando uma possível subnotificação de casos. Esse fator, junto à invisibilidade da vítima, contribui para a falta de representatividade e identificação correta da amostra. Além disso, a não estratificação das tipologias de deficiência pode influenciar nos resultados conforme a diferença de comportamento da violência entre os diferentes tipos de deficiência.

Assim, cada vez mais estratégias de assistência qualificada, prevenção e promoção de saúde devem ser elaboradas e implementadas. Ainda há muito a se desvelar e se avançar sobre a delimitação real dos fatores associados que levam à maior exposição à violência entre PcD e à sua vulnerabilidade. Entretanto, a discussão e exposição das prevalências estabelecem maior visibilidade a esse público que, por vezes, passa desapercebido na sociedade. Essa visibilidade pode fortalecer vínculos de proteção e cuidado, tornando a inclusão social mais acessível no dia a dia dessas pessoas.

Conclusões

É possível concluir, entre os casos de notificação de violência contra PcD no estado do Espírito Santo no período de 2011 a 2018, uma alta frequência de violência interpessoal. Esse achado chama atenção para a integridade e qualidade de vida dessas pessoas que podem permanecer por vezes silenciadas, sofrendo agressões de diferentes naturezas sem opções de defesa e ou denúncia.

Para a idade da vítima associada a esse evento, as maiores prevalências permaneceram entre crianças e idosos, e, quanto à cor, as pessoas pretas ou pardas foram os grupos que mais apresentaram prevalências do evento. O estabelecimento de relações de poder pela dependência de cuidados considerando as faixas etárias citadas, assim como as atitudes culturais de repressão de pessoas de cor preta se tornam discussões essenciais para se pensar o modo como tais condições da vítima a tornam mais exposta à violência. Além disso, a maior frequência de agressores homens adultos fortalece a discussão da figura masculina como dominante e mais violenta.

De todo modo, o reconhecimento das características e dos fatores associados à violência entre as PcD se torna fundamental para a identificação de situações de risco e a minimização de agravos. O profissional de enfermagem, ao realizar o primeiro acolhimento, é fundamental na busca ativa de vítimas de violência, sobretudo PcD que podem permanecer silenciadas por seus agressores.

É importante destacar a relevância desta pesquisa por incorporar dados ainda pouco explorados na literatura brasileira. A apresentação dessa temática se torna extremamente importante para a promoção de discussões e o desenvolvimento de futuras pesquisas que possam esclarecer fatores de confusão e contribuir para o desenvolvimento de políticas de proteção e cuidado a essa população vulnerável.