Interrupções no trabalho da enfermagem como fator de risco para erros de medicação
Interruptions in the work of nursing as a risk factor for medication errors
Interrupciones en el trabajo de enfermería como factor de riesgo para errores de medicación
DOI:
https://doi.org/10.15446/av.enferm.v37n1.71178Keywords:
Erros de medicação, Segurança do paciente, Fatores de risco, Enfermagem, Equipe de enfermagem (pt)Medication errors, Patient safety, Risk factors, Nursing, Nursing team (en)
Errores de medicación, Seguridad del paciente, Factores de riesgo, Enfermería, Grupo de enfermería (es)
Objetivo: verificar a associação entre as interrupções e os erros de medicação nas doses preparadas e administradas por profissionais de enfermagem das unidades de internação de clínica médica de dois hospitais públicos localizados no Distrito Federal, Brasil.
Método: estudo exploratório, de delineamento transversal e caráter quantitativo realizado em dois hospitais públicos no Distrito Federal, Brasil. A amostra foi de conveniência, sendo 8 profissionais do Hospital 1 e 18 profissionais do Hospital 2. Os dados foram coletados a partir de observação direta e aplicação de questionário e instrumento para identificação dos fatores de risco para erros de medicação. Foram considerados significativos os resultados com valores de p < 0,05 e o índice de confiança estabelecido foi de 95 %.
Resultados: em ambos os hospitais verificou-se um perfil majoritariamente de técnicos de enfermagem (H1 = 100 %; H2 = 94,4 %), do sexo feminino (H1 = 75,0 %; H2 = 88,1 %), com idade superior aos 30 anos (H1 = 75,0 %; H2 = 61,0 %). Foram observadas 899 doses no Hospital 1 e Hospital 2, que resultaram em 921 e 648 erros respectivamente, dos quais 464 (53,6 %) no Hospital 1 e 118 (24,4 %) no Hospital 2 estiveram diretamente relacionados à presença de interrupções no trabalho. Cada dose observada sofreu aproximadamente 1,7 erro e percebeu-se uma frequência de aproximadamente 26 (H1) e 16,2 (H2) erros por hora.
Conclusões: verifica-se uma forte associação entre as interrupções no trabalho da equipe de enfermagem e os erros de medicação nas unidades de internação estudadas, caracterizando as interrupções como importante fator de risco.
Objective: to verify the association between interruptions and errors of medication in doses prepared and administered by nursing professionals in inpatient units of medical clinic of two public hospitals in Distrito Federal, Brazil.
Method: exploratory study, of transverse delineation and quantitative character, performed in two public hospitals in Distrito Federal, Brazil. The sample was by convenience, being eight professionals at the Hospital 1 and eighteen professionals at the Hospital 2. Data were collected from direct observation and application of questionnaire and instrument for identifying the factors of risk for medication errors. There were considered significant results with values of p < 0.05 and established confidence index was 95 %.
Results: in both hospitals it was verified a profile mostly of nursing technicians (H1 = 100 %; H2 = 94.4 %), female (H1 = 75 %; H2 = 88.1 %) and older than 30 years old (H1 = 75 %; H2 = 61 %). There were observed 899 dose in H1 and H2, resulting in 921 and 648 errors respectively, of which 464 (53.6 %) in the H1 and 118 (24.4 %) in the H2 were directly related to interruptions at work. Each observed dose suffered approximately 1,7 errors and there were about 26 (H1) and 16.2 (H2) errors per hour.
Conclusions: there is a strong association between interruptions in the work of the nursing team and errors of medication in the inpatient units studied, characterizing the interruptions as an important factor of risk.
Objetivo: verificar la asociación entre las interrupciones y los errores de medicación en dosis preparadas y administradas por profesionales de enfermería en unidades de internación de clínica médica de dos hospitales públicos en el Distrito Federal, Brasil.
Método: estudio exploratorio, de delineamiento transversal y carácter cuantitativo realizado en dos hospitales públicos en el Distrito Federal, Brasil. La muestra fue por conveniencia, siendo 8 profesionales en el Hospital 1 y 18 profesionales en el Hospital 2. Los datos fueron recolectados a partir de observación directa y aplicación de cuestionario e instrumento para identificación de los factores de riesgo para errores de medicación. Considerados significativos los resultados con valores de p < 0,05 y el índice de confianza establecido fue del 95 %.
Resultados: en ambos hospitales se verificó un perfil mayoritariamente de técnicos de enfermería (H1 = 100 %; H2 = 94,4 %), de sexo femenino (H1 = 75,0 %; H2 = 88,1 %) y edad superior a los 30 años (H1 = 75,0 %; H2 = 61,0 %). Se observaron 899 dosis en H1 y H2, que resultaron en 921 y 648 errores respectivamente, de los cuales 464 (53,6 %) en el H1 y 118 (24,4 %) en el H2 estuvieron directamente relacionados con interrupciones en el trabajo. Cada dosis observada sufrió aproximadamente 1,7 errores y se verificó cerca de 26 (H1) y 16,2 (H2) errores por hora.
Conclusiones: se observa una fuerte asociación entre las interrupciones en el trabajo del equipo de enfermería y los errores de medicación en las unidades de internación estudiadas, caracterizando las interrupciones como importante factor de riesgo.
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References
(1) Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system [Internet]. Washington: National Academies Press; 2000 [citado 2018 dez. 10]. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK225182/
(2) World Health Organization. World Alliance for Patient Safety: forward programme 2006-2007 [Internet]. Genebra: WHO; 2006 [citado 2018 dez. 10]. 64 p. Disponível em: http://www.who.int/patientsafety/information_centre/WHO_EIP_HDS_PSP_2006.1.pdf
(3) Alves KYA, Santos VEP, Dantas CN. A análise do conceito de segurança do paciente: a visão evolucionária de Rodgers. Aquichan [Internet]. 2015 [citado 2018 dez. 10];15(4):521-8. Disponível em: http://aquichan.unisabana.edu.co/index.php/aquichan/article/view/3897/html
(4) Wahr JA, Abernathy JH, Lazarra EH, Keebler JR, Wall MH, Lynch I et al. Medication safety in the operating room: literature and expert-based recommendations. Br J Anaesth [Internet]. 2017 [citado 2018 dez. 10];118(1):32-43. Disponível em: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0007091217301137
(5) Dias JD, Mekaro KS, Dos Santos CM, Zem-Mascarenhas SH. The nurses’ understanding about patient safety and medication errors. REME Rev Min Enferm [Internet]. 2014 [citado 2018 dez. 10];18(4):866-73. Disponível em: http://www.gnresearch.org/doi/10.5935/1415-2762.20140064
(6) Campoe KR, Giuliano KK. Impact of frequent interruption on nurses’ patient-controlled analgesia programming performance. Hum Factors [Internet]. 2017 [citado 2019 jan. 24];59(8):1204-13. Disponível em: DOI: http://dx.doi.org/10.1177/0018720817732605
(7) Schroers G. Characteristics of interruptions during medication administration: an integrative review of direct observational studies. J Clin Nurs [Internet]. 2018 [citado 2019 jan. 24];27(5):3462-71. Disponível em: DOI: http://dx.doi.org/10.1111/jocn.14587
(8) Dante A, Andrigo I, Barone F, Bonamico R, De Chiara A, Nait M et al. Occurrence and duration of interruptions during nursesʼ work in surgical wards. J Nurs Care Qual [Internet]. 2016 [citado 2018 dez. 10];31(2):174-82. Disponível em: DOI: https://dx.doi.org/10.1097/NCQ.0000000000000159
(9) Thibault M, Porteils C, Goulois S, Lévy A, Lebel D, Bussières J-F. The impact of phone interruptions on the quality of simulated medication order validation using eye tracking. Simul Healthc [Internet]. 2018 [citado 2019 jan. 24]. Disponível em: DOI: http://dx.doi.org/10.1097/SIH.0000000000000350
(10) Hayes C, Power T, Davidson PM, Daly J, Jackson D. Nurse interrupted: development of a realistic medication administration simulation for undergraduate nurses. Nurse Educ Today [Internet]. 2015 [citado 2018 dez. 10];35(9):981-6. Disponível em: DOI: https://dx.doi.org/10.1016/j.nedt.2015.07.002
(11) Thomas L, Donohue-Porter P, Stein-Fishbein J. Impact of interruptions, distractions, and cognitive load on procedure failures and medication administration errors. J Nurs Care Qual [Internet]. 2017 [citado 2018 dez. 10];32(4):309-17. Disponível em: http://insights.ovid.com/crossref?an=00001786-201710000-00005
(12) Reed CC, Minnick AF, Dietrich MS. Nurses’ responses to interruptions during medication tasks: a time and motion study. Int J Nurs Stud [Internet]. 2018 [citado 2019 jan. 24];82(march):113-20. Disponível em: DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2018.03.017
(13) Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n° 529, de 1 de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente [Internet]. Diário Oficial da União Brasília; 2013 [citado 2016 dez. 10]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html
(14) Brasil. Ministério da Saúde, Fundação Oswaldo Cruz, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente [Internet]. Brasília; 2014 [citado 2016 abr. 5]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/documento_referencia_programa_nacional_seguranca.pdf
(15) Schutijser BCFM, Klopotowska JE, Jongerden IP, Spreeuwenberg PMM, De Bruijne MC, Wagner C. Interruptions during intravenous medication administration: a multicentre observational study. J Adv Nurs [Internet]. 2018 [citado 2019 jan. 24];1-8. Disponível em: DOI: http://doi.wiley.com/10.1111/jan.13880
(16) National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. Definition medication errors. Rockville. United States Pharmacopeia [Internet]. 2001 [citado 2018 dez. 12]. Disponível em: http://www.nccmerp.org
(17) Zaree TY, Nazari J, Jafarabadi MA, Alinia T. Impact of psychosocial factors on occurrence of medication errors among Tehran public hospitals nurses by evaluating the balance between effort and reward. Saf Health Work [Internet]. 2018 [citado 2019 jan. 24];9(4):447-53. Disponível em: DOI: https://doi.org/10.1016/j.shaw.2017.12.005
(18) Prates D de O, Silva AE. Interruptions of activities experienced by nursing professionals in an intensive care unit. Rev Lat Am Enfermagem [Internet]. 2016 [citado 2018 mar. 17];24(0):e2802. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27627123
(19) Grou CR, Moura DL, Morato M, Gomes M. Medication errors in a public hospital in Brazil. Br J Nurs [Internet]. 2014 [citado 2018 dez. 14];23(11):552-9. Disponível em: http://www.magonlinelibrary.com/doi/abs/10.12968/bjon.2014.23.11.552
(20) Borges MC, Faria JIL, Jabur MRL, De Oliveira KA, Zborowski IDP, Beccaria LM. Medication errors and patient damage level in school hospital. Cogitare Enferm [Internet]. 2016 [citado 2018 mar. 17];21(4):1-9. Disponível em: http://revistas.ufpr.br/cogitare/article/view/45397
(21) Hayes C, Jackson D, Davidson PM, Power T. Medication errors in hospitals: a literature review of disruptions to nursing practice during medication administration. J Clin Nurs [Internet]. 2015 [citado 2018 dez. 15];24(21-22):3063-76. Disponível em: DOI: http://doi.wiley.com/10.1111/jocn.12944
(22) Binobaid S, Almeziny M, Fan I. Using an integrated information system to reduce interruptions and the number of non-relevant contacts in the inpatient pharmacy at tertiary hospital. Saudi Pharm J [Internet]. 2017 [citado 2019 jan. 24];25(5):760-9. Disponível em: DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jsps.2016.11.005
(23) Thompson KM, Swanson KM, Cox DL, Kirchner RB, Russell JJ et al. Implementation of bar-code medication administration to reduce patient harm. Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes [Internet]. 2018 [citado 2019 jan. 24];2(4):342-51. Disponível em: DOI: https://doi.org/10.1016/j.mayocpiqo.2018.09.001
(24) Keers RN, Williams SD, Cooke J, Ashcroft DM. Causes of medication administration errors in hospitals: a systematic review of quantitative and qualitative evidence. Drug Saf [Internet]. 2013 [citado 2018 dez. 15];36(11):1045-67. Disponível em: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs40264-013-0090-2
(25) Jennings BM, Sandelowski M, Mark B. The nurse’s medication day. Qual Health Res [Internet]. 2011 [citado 2018 dez. 15];21(10):1441-51. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21693688
(26) Westbrook JI, Li L, Hooper TD, Raban MZ, Middleton S, Lehnbom EC. Effectiveness of a ‘Do not interrupt’ bundled intervention to reduce interruptions during medication administration: a cluster randomised controlled feasibility study. BMJ Qual Saf [Internet]. 2017 [citado 2018 dez. 15];26(9):734-42. Disponível em: DOI: https://dx.doi.org/10.1136/bmjqs-2016-006123
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