A mortalidade materna tem sido um problema de difícil solução no contexto dos serviços de saúde brasileiros. No ano 2000, no âmbito dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio traçados para os países-membros da Organização das Nações Unidas, o Brasil se comprometeu a reduzir em três quartos sua razão de mortalidade materna (RMM) para um valor máximo de 35 óbitos a cada 100.000 nascimentos, o que corresponderia a uma taxa de redução anual de 5,5 % ¹. Entretanto, ao final de 2015, a RMM brasileira manteve-se em 65 óbitos a cada 100.000 nascimentos, bem acima da meta estabelecida, o que representou uma redução média anual de apenas 1 % ² e ainda com uma tendência à estagnação nos últimos anos ³.

Segundo a Organização Mundial de Saúde, dentre as causas de mortalidade materna, o grupo de doenças hipertensivas gestacionais (hipertensão crônica, hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia/ eclampsia e hipertensão crônica associada à pré-e-clâmpsia/eclampsia) é uma das mais relevantes, principalmente na América Latina e no Caribe ⁴. No Brasil, as doenças hipertensivas gestacionais (DHG) são responsáveis pela maioria das admissões em unidades de terapia intensiva maternas (UTIM) ⁵, chegando a corresponder a 87 % do total das internações ⁶ e a ser a principal causa isolada de morbidade ⁷ e mortalidade materna (13,8 mortes a cada 100.000 nascimentos) ¹.

Após ampla produção científica sobre esse tema, várias sociedades internacionais de Ginecologia e Obstetrícia têm publicado diretrizes clínicas baseadas em evidências com a intenção de padronizar boas práticas de cuidado às DHG para diminuir a morbimortalidade materna ^8,9, tendo diferentes níveis de aprofundamento e qualidade ¹⁰. No entanto, apesar dessas publicações, análises mostram que a maioria das pacientes que morrem por DHG ainda recebe assistência inadequada mesmo em países desenvolvidos ¹¹. No Brasil, 92 % dos óbitos maternos ocorrem em ambiente hospitalar ⁷, o que denota a necessidade de melhorar a qualidade de atendimento prestado a essas pacientes quando da sua internação.

Os ciclos de melhoria são uma atividade de gestão da qualidade com potencial utilidade para melhorar a adesão a recomendações do tratamento de DHG. Suas etapas incluem: identificação e priorização da oportunidade de melhoria; análise de causas; construção de critérios para avaliação; elaboração do estudo sobre o nível de qualidade; análise e apresentação dos dados; elaboração e implementação de intervenções de melhoria; e reavaliação e registro da melhoria conseguida. O objetivo final dos ciclos de melhoria é entregar um produto ou serviço de saúde melhor que o inicialmente avaliado ¹², no entanto sua efetividade depende de uma aplicação rigorosa da técnica e do uso de intervenções de melhoria da qualidade potencialmente efetivas ¹³.

Apesar desses antecedentes e de que a regulamentação sanitária brasileira exija a implantação de gerenciamento da qualidade como uma boa prática de funcionamento dos serviços de saúde ¹⁴, relatos de ciclos de melhoria ainda são raros na literatura científica brasileira e não encontramos nenhum estudo que abordasse sua aplicação a esse importante problema de saúde pública.

Portanto, considerando a elevada frequência das DHG como causa de internação e seu elevado impacto na RMM, este estudo teve como objetivo avaliar o efeito de um ciclo de melhoria da qualidade na implementação de práticas baseadas em evidências no tratamento de mulheres com DHG admitidas em UTIM.

Quanto às características da amostra, os grupos pré e pós-intervenção apresentaram semelhanças nos aspectos relativos à procedência das mulheres, ao diagnóstico de DHG na admissão e à prevalência de patologias sistêmicas e obstétricas prévias. O principal tipo de parto observado em ambos os grupos foi a cesárea, e a quase totalidade das pacientes recebeu alta da UTIM, sendo que uma paciente do grupo pré-intervenção foi transferida para outro serviço. Os dados também mostraram que não houve diferenças em relação à idade, ao número de gestações, à idade gestacional na admissão na maternidade, ao tempo para admissão e ao tempo de permanência na UTIM (Tabela 1).

Tabela 1

Teste Z unilateral com valor significativo de p <0,05.

A análise dos critérios no momento pré-intervenção mostrou que a taxa de cumprimento variou entre 54 % ("manutenção da infusão de sulfato de magnésio no pós-parto") a 100 % ("avaliação através de exames laboratoriais" e "prescrição adequada de anti-hipertensivos orais"). Quatro critérios ("uso de corticoide para pacientes com idade gestacional menor que 35 semanas", "não uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina para o controle pressórico", "início adequado de sulfato de magnésio" e "uso de hidralazina para o controle de hipertensão grave") apresentaram uma taxa de cumprimento superior a 90 %. A "solicitação de ultrassom para a avaliação fetal" e a "restrição da hidratação intravenosa" tiveram taxa percentual superior a 70 % (Tabela 2).

Tabela 2

IC: Intervalo de Confiança; BRA: Bloqueador do Receptor da Angiotensina; IECA: Inibidor da Enzima Conversora da Angiotensina.

Após a realização do ciclo de melhoria, houve um aumento das taxas de cumprimento em seis dos nove critérios avaliados, com significância estatística na solicitação de ultrassom obstétrico (p = 0,02) e na taxa total de cumprimentos (p = 0,01). Na avaliação final, oito dos nove critérios apresentaram uma taxa de conformidade superior a 85 %, dois atingiram 100 % e apenas um manteve-se inferior a 70 %.

Em relação às oportunidades de melhorias, na fase pré-intervenção, foi observada uma não conformidade total de 12 % (55/450 oportunidades), sendo a distribuição absoluta e relativa apresentada no gráfico de Pareto (Figura 2). Esse gráfico mostrou que os critérios que deveriam ser priorizados eram a "manutenção do sulfato de magnésio -Critério 1", a "realização de ultrassom obstétrico - Critério 2" e a "necessidade de restrição hídrica durante a internação - Critério 3", que, somados, corresponderam a mais de 85 % do total de não cumprimentos.

Após a realização do ciclo de melhoria, pôde ser observada uma redução da frequência total de não cumprimentos de 12 % para 8 % (36/450 oportunidades), sendo que os critérios anteriores permaneceram como os mais prevalentes (80 % do total de não cumprimentos) apesar da redução do seu valor absoluto (Figura 2).

Em relação às características da amostra, as pacientes admitidas na UTIM eram jovens com uma média de idade de 26 (P1) e 24,6 anos (P2); fizeram, em média, 6,3 consultas no pré-natal; em sua maioria eram provenientes de cidades do interior do Estado, e a principal via de parto foi a cesárea, resultado semelhante a outros estudos realizados em UTIM do Nordeste ^5,7. Houve uma pequena variação na redução do tempo de internação após o ciclo de melhoria, P1 = 2,9 (± 2,5) dias e P2 = 2,4 (± 2,2) dias que, apesar de não atingir significância estatística (p = 0,14), mostrou-se menor que o encontrado na literatura ⁶.

Por outro lado, três critérios em conjunto concentravam a maioria dos não cumprimentos (87 %). O primeiro deles, "uso do sulfato de magnésio", é a principal intervenção para evitar e tratar a eclampsia em pacientes graves ¹⁸, entretanto ainda não há um consenso sobre o melhor momento de início, dose, duração ou término do seu uso ¹⁹; na nossa UTIM, foi adotada a recomendação de manutenção por, pelo menos, 24 horas no pós-parto. O uso por tempo menor que o recomendado se deu em parte à elevada taxa de reações adversas relacionadas ao uso do sulfato de magnésio ¹⁸ e à frequente presença de oligúria nas pacientes, o que constitui um fator de risco para a intoxicação grave ¹⁹. A intervenção realizada para adequar o tempo de manutenção foi a modificação do regime de sibai (4 gramas intravenoso bolus dose + 2 gramas/hora) para o de zuspan (4 gramas intravenoso bolus dose + 1 grama/hora intravenoso) e a redefinição dos critérios de suspensão que se baseavam inicialmente na presença de oligúria e/ou hipotensão para as alterações neurológicas (hiporreflexia patelar ou rebaixamento no nível de consciência). Apesar da alta frequência de suspensão, não houve relato de casos de convulsão.

O segundo critério do grupo mais problemático foi o "uso do ultrassom como forma de avaliação do bem-estar fetal", prática ainda controversa na literatura ²⁰. Estudos mostram que seu uso em pacientes portadoras de pré-eclâmpsia grave está associado à redução na indução do trabalho de parto e à realização de cesáreas ²¹, e que a presença de alterações no Doppler estaria relacionada a uma maior mortalidade perinatal ^22,23. Uma recente revisão sugere a incorporação dos resultados da avaliação ultrassonográfica fetal a outros achados de mau prognóstico materno para o desenvolvimento de um escore de desfecho neonatal ²³.

Nosso serviço não dispõe de acesso em tempo integral à realização de ultrassonografia, o que prova velmente desencorajasse a solicitação do exame e pudesse ser um fator contribuinte para o alto percentual de cesáreas observado nesse grupo de pacientes. Contudo, foi estimulada, por meio do check-list, a solicitação do exame independentemente do momento de admissão, como forma de avaliação da real demanda do setor, o que aumentou significativamente o cumprimento desse critério [P1 = 72 % (± 10 %), P2 = 88 % (± 4 %); p = 0,02].

A oligúria é um achado comum em pacientes com pré-eclâmpsia grave ⁹ e a sua tentativa de tratamento com aumento da volemia pode predispor essas pacientes ao desenvolvimento de edema pulmonar ¹⁹. Além disso, a administração de fluidos com o objetivo de promover a expansão plasmática nas pacientes gestantes não se correlacionou com a melhora da perfusão placentária ²⁴. Dessa forma, o terceiro critério que estava no grupo dos pouco conformes recomendava "restrição hídrica" nessas pacientes ⁹, ficando a expansão volêmica restrita aos casos de hipotensão relacionada à hipovolemia. Essa recomendação foi adotada em nosso serviço e pôde-se observar um aumento no seu cumprimento, entretanto sem significância estatística.

O ciclo de melhoria teve um efeito positivo para a adesão a práticas baseadas em evidências, pois observamos melhoria absoluta em 6 dos 9 critérios avaliados (critérios 1, 2, 3, 4, 5 e 7) (Tabela 2). É possível que o sucesso se deva à aplicação rigorosa das fases do ciclo de melhoria, que incluem o uso extenso da participação dos profissionais para definir parâmetros de qualidade e intervenções de melhoria ¹⁵.

Outra possível explicação foi o uso de uma intervenção multimodal, que inclui uma soma de intervenções potencialmente úteis para melhorar a qualidade ²⁵. O uso de checklists, auditoria, feedback^26-28 aos profissionais e lembretes tem sido intervenções com achados positivos em estudos prévios. É possível que seguir essa metodologia do ciclo de melhoria e o tipo de intervenção escolhida seja útil para melhorar esse problema em contextos semelhantes.

Apesar dos resultados positivos, obtidos por meio do ciclo de melhoria, o presente estudo apresentou algumas limitações. Houve uma mudança de estrutura de gestão da Maternidade Escola Januário Cicco que passou a ser administrada pela Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (Ebserh), o que levou à mudança do quadro de médicos e enfermeiros da UTIM e pôde ter impactado a efetividade do ciclo de melhoria. Ainda, devido a restrições de recursos humanos, as atividades da UTIM foram descontinuadas em outubro de 2015, só retornando em maio de 2016, o que limitou a quantidade de pacientes disponíveis para a avaliação do serviço na fase pós-intervenção.

Este trabalho limitou-se a avaliar a taxa de cumprimento das recomendações consideradas fortes, presentes nas revisões de literatura realizadas ^8,9 e que podiam ser desenvolvidas no ambiente da utim; portanto, não fizeram parte do escopo as intervenções realizadas nos momentos prévios à admissão das pacientes na unidade ou após ela. Dessa forma, não foram avaliados cuidados e intervenções com elevado grau de evidência, que interferem de forma positiva no desenvolvimento da gestação e devem ser realizadas nos períodos pré-natal ou no puerpério tardio. De forma semelhante, não foram avaliados os impactos do cumprimento das recomendações nos desfechos de morbimortalidade materno-fetal.

Os resultados mostraram que o desenvolvimento de intervenções multimodal de caráter participativo apresentaram potencial de melhoria em um serviço de terapia intensiva materna. Essas intervenções apresentam custo financeiro baixo, propiciam melhora significativa na qualidade do serviço em pouco tempo e são facilmente incorporadas na rotina de gestão da qualidade da unidade. Novos estudos que avaliem a relação entre a maior adesão às recomendações propostas e o impacto na morbimortalidade materno-fetal podem tornar ainda mais significativo o desenvolvimento de ciclos de melhoria na área.

A realização de um ciclo de melhoria resultou em um aumento na taxa de cumprimento das recomendações baseadas em evidências e teve um efeito positivo na assistência multiprofissional às pacientes portadoras de dgh admitidas na UTIM.