Avances en Enfermería

Introdução

A obesidade é uma doença crônica, de origem multifatorial, que, além de predispor ao desenvolvimento de outras doenças, pode também interferir na qualidade de vida (QV) do indivíduo (1, 2). Além disso, a referida doença está associada à maior mortalidade e à incidência de comorbidades importantes em diversos âmbitos, como o metabólico, o cardiovascular, o musculoesquelético e os gastrointestinais (1, 3).

Pacientes com obesidade grau II que tenham apresentado insucesso no tratamento clínico e sejam portadores de comorbidades graves, bem como aqueles com obesidade grau III, têm indicação para a cirurgia bariátrica (2 , 4). Esta promove a restrição alimentar ou a mudança no padrão de absorção dos alimentos, por meio de alterações estruturais no trato gastrointestinal (2).

O aperfeiçoamento da QV é um benefício importante, vivenciado pelos indivíduos, após o procedimento cirúrgico, pois abrange melhorias no bem-estar, na vida social, no rendimento no trabalho e em diversos aspectos (5). Vale ressaltar que a QV das pessoas acometidas pela obesidade apresenta-se prejudicada quando comparada com a de pessoas com peso adequado. Portanto, o crescimento nas taxas de obesidade equivale a um aumento contínuo no grupo de pessoas com menor QV (3).

Entre os impactos na função psicossocial, pessoas obesas são frequentemente expostas à estigmatização pública em razão do excesso de peso corporal. A discriminação perpassa por áreas como educação, emprego e saúde, com uma prevalência em torno de 19 a 42% nas pessoas com a doença, sendo maior em mulheres e naqueles com níveis elevados do índice de massa corporal (IMC [6]). Ademais, o excesso de peso pode ser particularmente prejudicial à saúde mental e está associado a níveis mais altos de transtornos de ansiedade, sintomas depressivos, baixa autoestima, insatisfação com a imagem corporal, isolamento social e uso de substâncias (7).

Por isso, é importante considerar as questões psicológicas que se relacionam com o quadro de obesidade, como ansiedade, depressão, compulsão alimentar, idealização corporal, entre outros aspectos, pois, quando esses fatores não são trabalhados, mesmo com a intervenção cirúrgica, podem ser fator impeditivo de bons resultados no pós-cirúrgico, em longo prazo, visto que a cirurgia é apenas um complemento para o tratamento da obesidade (8).

A cirurgia bariátrica busca assegurar alterações hormonais no intestino, reduzir o volume e provocar uma má absorção de nutrientes, com o objetivo de afetar a saciedade, a absorção alimentar e a sensibilidade à insulina (9). Essa intervenção mostra bons resultados sobre a perda de peso, sobre o controle do diabetes mellitus 2 e sobre as doenças cardiovasculares (10, 11). Outras patologias que acometem alguns indivíduos obesos também perturbam sua QV, como apneia obstrutiva do sono, doença do refluxo gastroesofágico, doenças osteoarticulares, disfunção sexual e incontinência urinária. Na maioria dos estudos observacionais, percebeu-se uma remissão ou melhora na funcionalidade do paciente que portava essas condições, contudo mais ensaios clínicos são necessários para consolidar tais achados (12 - 14).

Por isso, avaliar a capacidade funcional ou a capacidade de realização de tarefas diárias nos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica é de suma importância. Estudos apontam que indivíduos, após a cirurgia bariátrica, são considerados de alto risco para a obesidade sarcopênica. Embora os benefícios da perda de peso possam compensar o peso da perda de massa muscular inicialmente, a perda excessiva de tecido muscular pode ser prejudicial, em longo prazo, devido ao seu papel em vários processos corporais, tais como capacidade funcional, resistência óssea e saúde metabólica. Em contrapartida, outros estudos também relatam que, quanto aos resultados cardiovasculares e respiratórios, a cirurgia bariátrica apresenta efeitos benéficos na redução de peso e na capacidade funcional dos pacientes (15 - 17).

Diante do exposto, tendo em vista que a cirurgia bariátrica é eficaz para a perda de peso e tem impactos positivos no que diz respeito à QV, à capacidade funcional e à melhora de comorbidades, este artigo tem por objetivo correlacionar a QV com a capacidade funcional de indivíduos submetidos à cirurgia bariátrica.

Materiais e método

Trata-se de um estudo transversal, descritivo e correlacional, com abordagem quantitativa. A população do estudo foram pessoas submetidas à cirurgia bariátrica há um período igual ou superior a 36 meses. Foi utilizado um instrumento acerca dos dados sociodemográficos, bem como o protocolo BAROS (Bariatric Analysis and Reporting Outcome System [18]) e o HAQ (Health Assessment Questionnaire [19]), com a finalidade de investigar a QV e a capacidade funcional dos indivíduos bariátricos.

O BAROS foi introduzido em 1997, com a finalidade de avaliar a QV de pessoas submetidas à cirurgia bariátrica. A Declaração de Consenso do National Institute of Health (NIH) em 1991 reforçou a importância de considerar os resultados de QV nos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico para obesidade, bem como a capacidade funcional os quais são dois dos parâmetros mais importantes que definem o sucesso do procedimento cirúrgico de acordo com os pacientes. Após a iniciativa do NIH e o desenvolvimento do BAROS, diversos estudos têm incluído ou abordado exclusivamente a QV de pacientes submetidos à bariátrica (18, 20 - 22).

Vale destacar que dos três domínios apresentados, na escala BAROS, perda de excesso de peso, QV e melhora das comorbidades, o presente estudo enfatiza a QV, apresentada em cinco aspectos, que dizem respeito à percepção sobre si mesmo, à disposição para atividades físicas, ao desempenho no trabalho, à interação social e à prática sexual. A pontuação final do BAROS requer a soma dos pontos nos três grandes eixos abordados (perda do excesso de peso, melhora de comorbidades e QV) com posterior subtração de pontuações caso houver: necessidade de reoperação (um ponto para cada reoperação), complicações maiores (um ponto para cada complicação) e complicações menores (0,2 pontos, independentemente de quantas complicações acometeram o paciente), se complicações menores acometem o paciente (23). Após a análise e a construção da pontuação final, enquadramos o entrevistado nas classificações finais e avaliamos se ele está pior, um pouco melhor, igual, melhor ou muito melhor nos parâmetros avaliados.

Já o HAQ foi introduzido em 1980 e é composto por 20 questões sobre atividades do cotidiano, a exemplo de vestir-se completamente, levantar-se ereto de uma cadeira, entrar e sair de um ônibus etc. A gradação é de sem dificuldade, com alguma dificuldade, muita dificuldade e incapaz de fazer (de 0 a 3, respectivamente). Logo, quanto menor a pontuação, melhor a capacidade funcional do indivíduo. Para a análise, essas atividades são agrupadas em oito componentes, a saber: vestir-se, levantar-se, alimentar-se, caminhar, higiene pessoal, alcançar objetos, apreender objetos e outras atividades (24).

Como já mencionado, um dos fatores que podem impactar a QV é a capacidade de realização de tarefas diárias ou a capacidade funcional. Para avaliá-la na amostra, foi utilizada a escala HAQ. A pontuação varia da seguinte forma: 0 (sem dificuldade), 1 (com alguma dificuldade), 2 (com muita dificuldade), 3 (incapaz de fazer). Portanto, menores médias denotam maior facilidade com determinada tarefa.

A amostra foi constituída por 98 indivíduos (atendendo a um desvio-padrão populacional de 0,5, um erro absoluto tolerável de 0,1 e um coeficiente de confiança de 95%) submetidos à cirurgia, selecionados a partir da técnica bola de neve. Os 10 primeiros participantes da pesquisa foram recomendados pelo cirurgião responsável de um hospital de referência, e cada participante que preenchia o questionário recomendava outro participante. Os critérios de inclusão foram ser maior de 18 anos e estar em pós-operatório, há pelo menos 6 meses; e o de exclusão ter quaisquer impedimentos para a compreensão e para o preenchimento do formulário de forma devida.

Devido à pandemia da covid-19, a coleta de dados foi estruturada de forma on-line, com os questionários adaptados na plataforma do Google Forms e divulgada de forma digital, em redes sociais e aplicativos de mensagens instantâneas; os participantes só tinham acesso ao formulário após a leitura (e consentimento) do termo de consentimento livre e esclarecido.

A normalidade dos dados foi verificada por meio do teste de Shapiro-Wilk e para as correlações entre as escalas, o de Spearman. Na análise, constatou-se que a distribuição foi assimétrica, uma vez que se obteve o valor p < 0,05. Os dados foram analisados utilizando estatística descritiva (média, desvio-padrão) e inferencial (testes de correlação de Spearman), a partir do Software spss versão 26.

Foram respeitados os princípios éticos contidos na Resolução 466/2012 e aprovada pelo Comitê de ética em pesquisa do Hospital Universitário Alcides Carneiro, sob o Certificado de Apresentação de Apreciação Ética 34261319.0.0000.5182.

Resultados

Considerando-se o valor total de 98 indivíduos, 82 (83,7%) foram mulheres e 16 (16,3%), homens; além disso, a média das idades foi 38,94 anos (desvio-padrão 8,70). Foi encontrado que a média de respostas da escala BAROS foi de 4,35 (± 0,19 [Tabela 1]).

Tabela 1: Médias e desvios-padrão da escala BAROS, Campina Grande, Paraíba, Brasil, 2022

Fonte: dados da pesquisa.

Originalmente, o BAROS é composto por três áreas principais: perda de excesso de peso, melhoria de comorbidades e QV (19). O presente estudo enfatiza a QV baseada nos cinco domínios.

Ademais, é fundamental ser avaliada a capacidade funcional dos indivíduos, o que foi feito no presente estudo, por meio da HAQ, cujos resultados estão dispostos na Tabela 2. Nesta, percebe-se que, quanto menor a média, mais facilidade o indivíduo terá em realizar as tarefas daquele componente.

Tabela 2: Dados referentes ao HAQ, Campina Grande, Paraíba, Brasil, 2023

Fonte: dados da pesquisa.

Ao serem correlacionadas as escalas BAROS e HAQ, aplicadas na amostra, foi considerada significativa a correlação quando p < 0,05 (0-3: fraca; 3-5: moderada; 5-8: forte), como nota-se a partir da Tabela 3.

Tabela 3: Correlação entre os itens e o escore total do BAROS e os componentes e escore total do HAQ, Campina Grande, Paraíba, Brasil, 2023

*Correlações significativas no nível de < 0,05.

Fonte: dados da pesquisa.

É notável que as correlações existentes são inversas, ou seja, a capacidade funcional tem valores menores quando comparada com a QV avaliada pelo BAROS, que apresenta maiores resultados (-,371). Isso significa que naqueles participantes com melhor desempenho funcional, a QV também foi avaliada de forma positiva (Figura 1). Cabe ressaltar que, na avaliação do paciente com relação a si mesmo (Item 1 do BAROS), houve correlação com quatro dos oito componentes do HAQ (levantar-se, caminhar, higiene pessoal e outras atividades).

Figura 1: Correlação das escalas BAROS e HAQ (n=98), Campina Grande, Paraíba, Brasil, 2022

Fonte: dados da pesquisa.

Discussão

A partir dos resultados apresentados, percebe-se a importância de correlacionar a QV com a capacidade funcional de indivíduos submetidos à cirurgia bariátrica. O tratamento da obesidade visa prevenir, tratar ou reverter as complicações associadas a esse quadro, além de buscar a melhoria da QV (2). Por isso, a constatação de que a QV, de fato, foi impactada positivamente é essencial para a avaliação do sucesso da intervenção.

No que se refere aos resultados do BAROS, as médias apresentadas revelam QV significativamente mais satisfatória após a cirurgia. Esse resultado está relacionado a diferentes variáveis, como melhora na autoestima, maior aceitação social como também melhora na capacidade de desenvolver atividades corriqueiras (5).

O progresso estatisticamente considerável na QV, em especial, no componente físico e funcional, pode estar associado à perda de peso e à resolução de comorbidades, fatores que, comprovadamente, aumentam os índices de satisfação pós-cirurgia (7). Além disso, a média de todos os itens abordados pelo BAROS foi superior, revelando que os participantes se sentiram melhor com relação a si mesmos, mais capazes e dispostos a realizarem atividade física e se envolver socialmente, bem como ter mais capacidade para o trabalho e interesse em atividades sexuais.

Em geral, a literatura confirma os resultados do presente estudo, visto que outros trabalhos, utilizando o BAROS como instrumento metodológico, avaliaram a QV em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica e encontraram, em frequências percentuais altas, resultados como “excelente”, “muito bom” e “bom” no quesito “qualidade de vida” (25 - 28). Análises mais longitudinais também provaram os benefícios, em longo prazo, como o estudo de Askari, que notou melhora na QV em 10 anos, apesar de concluir que, comparado à população em geral, os índices ainda estão aquém do esperado (29).

O tipo de técnica cirúrgica, contanto que seja uma dentre as abordagens modernas, parece influenciar minimamente ou até mesmo não ter quaisquer efeitos na QV, em curto e longo prazo (30, 31), principalmente entre as técnicas amplamente utilizadas, como o bypass e a Sleeve (25). Apesar de uma pequena coorte retrospectiva favorecer, em comparação à técnica de Sleeve, o bypass como o procedimento de melhores repercussões na QV em oito anos (32), mais estudos são necessários a fim de estabelecer conclusões comparativas mais robustas.

No que se refere aos resultados obtidos com a HAQ e sua posterior correlação com o BAROS, viu-se que a percepção do paciente sobre si mesmo mantinha correlação com metade dos componentes referentes à capacidade funcional; isso denota que a capacidade de realizar simples atividades do cotidiano refletiria na autopercepção. Tal resultado pode ser explicado pelo fato de que, ao ter sua capacidade funcional restabelecida, o indivíduo é capaz de ter maior independência, bem como de desenvolver melhor as suas potencialidades.

Tendo isso em vista, percebe-se que o item 4, “capacidade de trabalhar”, do BAROS foi o que teve correlação mais significativa com os componentes da HAQ e com o seu escore total. Executar tarefas físicas básicas é fundamental para um bom rendimento no trabalho e, sendo as atividades laborais definidoras, per se, para que os seres humanos se desenvolvam, apliquem suas habilidades e se relacionem uns com os outros, fica evidente que elas são fundamentais para a QV (9). Ademais, sabe-se que o excesso de peso está relacionado a tendências de isolamento social, estresse e depressão (33). Corrigido esse fator, o paciente está mais capacitado a se restabelecer no aspecto psicossocial, sendo capaz de trabalhar com maior desenvoltura.

Dessa forma, percebe-se a importância de profissionais capacitados em todas as etapas que envolvem a realização da cirurgia bariátrica, como um suporte fundamental. Destaca-se o enfermeiro, pois é o profissional que realiza o acompanhamento desde a Atenção Primária, com a continuidade do cuidado na atenção secundária e terciária. Esse profissional é responsável por prestar uma atenção de qualidade, bem como o planejamento e a implementação de estratégias que possibilitem a efetiva participação do paciente e da família para a promoção do sucesso da cirurgia, com ênfase na melhoria da QV dos pacientes (34).

Quanto às limitações do presente estudo, estudos (19) destacam as dificuldades para a validação desta parte do instrumento, considerando a subjetividade de sua definição, a possibilidade de mudança de percepção por parte do indivíduo e das diferentes condições socioeconômicas que inegavelmente influenciam nessa área. Além disso, não se propõe a analisar adequadamente o pré e o pós-operatório e as intervenções que são realizadas nesses momentos, clínicas ou cirúrgicas. Ademais, devido à classificação em cinco grupos no BAROS, existe o viés de um perfil diferente de pacientes poder ser enquadrado na mesma significância qualitativa (24), limitando a possibilidade de análises de grupos mais específicos.

Considerando, porém, a facilidade de resposta que possibilita a aplicação desse protocolo para diferentes públicos foi visto que ele aumenta a taxa de respostas e facilita a adaptação para ser usado em outros procedimentos que não a bariátrica, justificando sua utilização no presente estudo.

Um ponto a ser destacado na metodologia do presente estudo, é a aplicação do BAROS e do HAQ de forma on-line, devido à pandemia do Sars-Cov-2. As respostas remotas aos itens dos instrumentos poderiam ter efeito sobre a confiabilidade dos resultados, no entanto os itens que avaliam a QV no BAROS e os eixos contidos no HAQ são de caráter subjetivo e autoavaliativo, dependendo apenas da percepção e da experiência individual de cada paciente.

Ademais, este não é o primeiro trabalho que aplica os instrumentos metodológicos de forma remota. Estudos (24, 25) aplicaram os itens de QV, presentes no BAROS, de forma remota, a 562 e 305 pessoas, respectivamente, e não houve viés de seleção significativo, contudo o segundo estudo observou uma diminuição na taxa de respostas quando comparado à abordagem presencial ( 24, 25). Cabe salientar, ainda, que os resultados encontrados são de correlação, não sendo possível, pela correlação de Spearman, concluir desfecho de causalidade.

Conclusões

A incidência da obesidade é crescente; por isso, é de suma importância investigar as repercussões dessa doença na vida dos indivíduos. Os efeitos dela não são apenas físicos, mas também psicossociais e emocionais. Assim, avaliar a resposta do tratamento cirúrgico com relação a aspectos como a QV e a capacidade funcional também é fundamental.

Os resultados do presente estudo evidenciam a relevância de uma capacidade funcional para uma QV melhor avaliada pelo indivíduo. Ainda, ficou explícito que a bariátrica potencializou significativamente a percepção subjetiva dos participantes com relação à própria vida, além desse considerável avanço na disposição laboral, tendo valor terapêutico ímpar. Nesse aspecto, destaca-se que, para a avaliação da relação causa-efeito entre QV e capacidade funcional, é basilar que sejam desenvolvidas pesquisas experimentais.

Assim, a bariátrica se apresenta não apenas como um tratamento exclusivamente para a perda do excesso de peso e atenuação de comorbidades decorrentes dele; o impacto é maior, tendo componentes funcionais, no desempenho em atividades diárias, que se associa intimamente com a QV do indivíduo – que, por isso, consegue desempenhar, de forma mais favorável, o seu papel na sociedade. Para a efetivação deste cuidado, destaca-se o profissional da enfermagem, responsável pelo planejamento e pela execução da assistência, com vistas à melhoria da QV.