Repercusiones cardiovasculares del síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS)

Cardiovascular repercussions of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome (OSAHS)

En la población de sujetos con síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño se describen entidades clínicas cardiovasculares asociadas con esta entidad y que afectan su curso y pronóstico. Dentro de estas se encuentran hipertensión arterial, arritmias, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar y tromboembolismo venoso. Del mismo modo, se describen los mecanismos fisiopatológicos de estas asociaciones, su prevalencia e impacto. Dado que afectan el curso de la enfermedad y, por tanto, la severidad de la misma, estas entidades juegan un papel muy importante en la toma de decisiones al momento de ofrecer el mejor manejo en cada caso, el cual debe ser abordado de forma multidisciplinaria.

In the population of subjects with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, associated cardiovascular clinical entities have been described, affecting the course and prognosis of the condition. Such descriptions include arterial hypertension, arrhythmias, coronary disease, heart failure, pulmonary hypertension and venous thromboembolism.

The pathophysiological mechanisms of these associations, their prevalence and impact are further discussed since they affect the course of the disease and, therefore, its severity; these entities play a very important role in decision making at the moment of offering the best management in each case, which must be approached in a multidisciplinary way.

artículo de reflexión

DOI: https://doi.org/10.15446/revfacmed.v65n1Sup.59666

Recibido: 19/08/2016. Aceptado: 24/04/2017.

Alberto Barón1 • Sylvia Páez-Moya2

1 Clínica de Marly - Departamento Médico y de Cardiología - Bogotá D.C. - Colombia.

2 Clínica de Marly - Laboratorio de Sueño - Bogotá D.C. - Colombia.

Correspondencia: Sylvia Páez-Moya. Laboratorio de Sueño, Clínica Marly. Carrera 13 No. 49-40, consultorio 615. Teléfono: +57 1 3436600, ext.: 2219. Bogotá D.C. Colombia. Correo electrónico: spaezmoya@yahoo.com.

| Resumen |

Palabras clave: Mediadores de inflamación; Arritmias cardíacas; Enfermedad coronaria; Insuficiencia cardíaca; Hipertensión pulmonar (DeCS).

Barón A, Páez-Moya S. Repercusiones cardiovasculares del síndrome de apnea- hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS). Rev. Fac. Med. 2017;65:S39-46. Spanish. doi: https://doi.org/10.15446/revfacmed.v65n1Sup.59666.

| Abstract |

Keywords: Inflammation Mediators; Arrhythmias, Cardiac; Coronary Disease; Hypertension, Pulmonary; Heart Failure (MeSH).

Barón A, Páez-Moya S. [Cardiovascular repercussions of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome (OSAHS)]. Rev. Fac. Med. 2017;65:S39-46. Spanish. doi: https://doi.org/10.15446/revfacmed.v65n1Sup.59666.

Introducción

Se estima que la prevalencia del síndrome de apnea-hipopnea obstructivo de sueño (SAHOS) en la población de pacientes con enfermedad cardiovascular es 2 a 3 veces mayor que la de la población general (1). Estudios epidemiológicos poblacionales y observacionales han mostrado de manera consistente que la prevalencia de hipertensión arterial (HTA), enfermedad cardiovascular, eventos cerebrovasculares (ECV) y diabetes es mayor en pacientes con SAHOS (2-6).

Desarrollo

Mecanismos de los cambios cardiovasculares en SAHOS

Factores de riesgo o causas comunes a ambos —incluyendo género masculino, edad, sobrepeso, obesidad central, consumo de alcohol, tabaquismo y sedentarismo— pueden explicar parte de la correlación entre SAHOS y enfermedad cardiovascular, pero no toda.

Los sujetos con SAHOS se caracterizan por tener hipoxia intermitente repetida acompañada de elevaciones del CO2, lo que desencadena aumento del tono simpático —mediado por quimiorreceptores—, vasoconstricción y elevación de cifras de tensión arterial (7,8). El aumento del tono simpático persiste durante el día, es independiente de otras variables como obesidad y disminuye después de tratamiento con el dispositivo presión positiva continua en vía aérea (CPAP) (9). Las apneas repetidas, la hipoxia intermitente y el incremento de la actividad simpática desencadenan una serie de factores fisiopatológicos que pueden explicar los cambios cardiovasculares en el SAHOS (10).

Como respuesta a la hipoxia intermitente y al aumento del tono simpático, se induce la liberación de sustancias vasoactivas —p. ej. la endotelina— que pueden tener actividad vasoconstrictora durante varias horas y que juegan un papel importante en la elevación de las cifras de tensión arterial (11). Los niveles bajan con el manejo con CPAP (12). Como parte de la disfunción endotelial, se ha descrito disminución del óxido nítrico, comprometiendo la vasodilatación, lo cual también muestra reversión después del tratamiento con CPAP (13).

La combinación de hipoxemia repetida y la privación de sueño en el SAHOS se puede asociar con aumento de mediadores inflamatorios plasmáticos, incluso después de ajustar para edad e índice de masa corporal (IMC): proteína C reactiva (PCR), citokinas, interleukina 6, interleukina 8, factor de necrosis tumoral alfa, ICAM-1 y VCAM-1 (14-23). La PCR elevada se reconoce como un factor inductor de moléculas de adhesión y citoquinas, así como un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. Muchos estudios han mostrado reversión de estos mediadores tras el tratamiento con CPAP (25).

En el SAHOS se describe activación de células inflamatorias con la consecuente liberación de superóxidos a partir de neutrófilos y monocitos, al igual que aumento del estrés oxidativo y de las reactive oxygen species (ROS) (24). Este síndrome también se asocia con un estado hipercoagulable. El elevado nivel de catecolaminas estimula adrenoreceptores plaquetarios y, así, su agregabilidad (25), lo cual conlleva elevación de complejos trombina-antitrombina y dimero D (26). Estudios de pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP) muestran incidencia 3 a 4 veces mayor de SAHOS que la población general; el SAHOS se sugiere como un factor de riesgo independiente para TVP (27,28).

La contribución simultánea de la inflamación sistémica, la activación simpática y el estrés oxidativo llevan a la disfunción del endotelio y, por lo tanto, a enfermedad cardiovascular (29). A pesar de esto, la evidencia no es consistente y puede obedecer al número de sujetos en los estudios, la exclusión o el análisis de comorbilidades asociadas. Sin embargo, la mayoría de los estudios recientes apuntan en esa dirección.

Además, los cambios de presión intratorácica durante los eventos respiratorios obstructivos pueden alterar la función del corazón y la estabilidad autonómica y hemodinámica; como consecuencia, se puede encontrar aumento de la carga transmural, aumento de la post carga del ventrículo izquierdo, aumento del tamaño auricular, alteración de la función diastólica y dilatación de la aorta torácica (30,31).

Hipertensión arterial

Prevalencia de SAHOS en HTA

Tanto la HTA como el SAHOS son enfermedades frecuentes y muchos individuos padecen ambas condiciones. Cerca del 50% de los pacientes con SAHOS tienen HTA (32) y un estimado del 30% de los hipertensos tiene SAHOS, con frecuencia no diagnosticado (33). El estudio de cohorte de Wisconsin —estudio prospectivo que evidencia de forma importante la asociación entre SAHOS e HTA— muestra una relación independiente entre tener SAHOS de base y desarrollar HTA a cuatro años; asimismo, encuentra una relación lineal entre la presión arterial y la severidad del índice de apnea hipopnea (IAH), independiente de otros factores asociados. Los OR para la presentación de HTA fueron: 1.42 (IC95%: 1.13-1.78), 2.03 (IC95%: 1.29-3.17) y 2.89 (IC95%: 1.46-5.64), con IAH <5, de 5 a 15, y >15 eventos/hora, respectivamente (34,35).

El Sleep Heart Health Study también encontró la relación entre HTA y los índices de severidad dados por el IAH, independiente de otros factores —IMC, circunferencia del cuello, relación cintura/cadera, tabaquismo, consumo de alcohol, entre otros—, siendo mayor la relación en personas <60 años. Los pacientes con una menor atenuación nocturna de la presión arterial —nondippers— pueden estar más propensos a tener SAHOS (36).

Impacto de la asociación SAHOS-HTA

Por la asociación descrita entre HTA y la severidad del SAHOS dado por el IAH, independiente de otros factores, se propone a este último como un factor de riesgo independiente para desarrollar HTA, ya que puede preceder y predecir su inicio. Chobanian et al. (37) identifican al SAHOS como una causa importante de HTA y Grote et al. (38) lo asocian como predictor de HTA no controlada en pacientes <50 años.

Manejo del SAHOS y su impacto en la HTA

Un manejo efectivo del SAHOS con tratamiento CPAP ha mostrado disminuir de forma aguda las cifras de tensión arterial y de aumento de actividad simpática, lo cual apoya aún más su causalidad (39). La respuesta crónica ha mostrado más variabilidad en los resultados, en parte porque muchos estudios preliminares no eran controlados, longitudinales, grandes o con mediciones de tensión arterial (TA) por 24 horas.

Existen mejores y más recientes estudios controlados, en general usando CPAP placebo o medicamentos placebo, que muestran una respuesta leve o incluso ausente en sujetos normotensos y respuestas más evidentes en pacientes hipertensos (40,41). Otros estudios muestran reducción de cifras de TA así: -3.4/-3.3 mmHg (IC95%: -5.3-1.3) p=0.0013 más que el CPAP placebo, observándose mayor beneficio en sujetos con SAHOS severo y en quienes toman medicación hipotensora (42). Otro estudio muestra reducciones de la TA diurna de -10.0±12.1 mmHg y TA nocturna de -10.3±15.3 mmHg, sin diferencia significativa en los sujetos con CPAP placebo (43).

Tres metaanálisis que evaluaron el manejo del SAHOS con CPAP muestran reducción modesta en las cifras de TA (44-46). En uno de estos estudios se muestra reducción de 2 mmHg en la TA media; otro muestra disminución en la TA sistólica de 1.5 mmHg (p=0.23) y diastólica de 1.5 mmHg (p=0.06), y, al tomar los SAHOS severos (IAH >30/h), los tres encuentran disminución con el CPAP de 3 mmHg en la sistólica (p=0.10) y de 2 mmHg en la diastólica (p=0.05).

En resumen, los estudios sugieren que hay un efecto leve o moderado en los valores de TA en sujetos con SAHOS manejados con CPAP. Se sugiere que hay mejor respuesta en sujetos con SAHOS severo, HTA de difícil control o con mayor adherencia al tratamiento con CPAP, lo que puede ayudar a mejorar la TA en sujetos con HTA refractaria. Algunos estudios con dispositivos orales también muestran tener efecto en bajar la TA (47,48).

Falla cardíaca

Epidemiología

Los pacientes con falla cardíaca y SAHOS duermen en promedio 1.3 horas menos que la población general y tienen menor somnolencia diurna y puntaje más bajo en la Escala de Epworth en cualquier nivel de apneas, quizás relacionado con la estimulación dada por el aumento de la actividad simpática durante la noche (49).

Aquellos sujetos con falla cardíaca y SAHOS de grado moderado o severo tienen el doble de mortalidad comparado con pacientes con falla cardíaca sin apneas o de grado leve (6). La presencia de SAHOS con IAH >11/h confiere un aumento del riesgo relativo de sufrir falla cardíaca en 2.38 (IC95%: 1.22-4.62) (50). Un estudio prospectivo a largo plazo, con un seguimiento en promedio de 8.7 años, demuestra que los hombres con IAH >30/h tienen 58% más de probabilidad de desarrollar falla cardíaca, en comparación con los que tienen cinco episodios por hora (51). Este aumento de riesgo no se encuentra en las mujeres.

La presencia de SAHOS aumenta el riesgo en 1.13 por cada 10 episodios de apnea (IC95%: 1.02-1.26) (50). Los pacientes con falla cardíaca y SAHOS también tienen mayor riesgo de desarrollar arritmias: no solo fibrilación auricular, sino arritmias ventriculares que pueden llevar a muerte súbita, en especial si están asociadas con isquemia miocárdica (52).

Fisiopatología de insuficiencia cardiaca congestiva en SAHOS

Los episodios de apnea obstructiva pueden ocasionar importantes cambios fisiopatológicos. Cuando ocurre la obstrucción, aumenta el trabajo de los músculos respiratorios, lo que genera un aumento importante de la presión negativa intratorácica y cambia las condiciones de llenado del ventrículo derecho. El desempeño del ventrículo izquierdo se ve alterado por la combinación de disminución de la precarga y aumento de la post carga (53). Estos cambios pueden generar congestión pulmonar.

También, hay redistribución de líquidos hacia la cara y el cuello, causando edemas que favorecen el desarrollo de apneas obstructivas o centrales (54). Por lo general, durante el sueño no-REM (non-rapid eye movement) hay predominio del tono vagal, lo que disminuye la frecuencia cardíaca y la resistencia periférica. Con los microdespertares ocasionados por los episodios de apnea, este predominio vagal se pierde y se presentan descargas simpáticas con el consecuente incremento de la frecuencia cardíaca y de la resistencia periférica (55).

La función sistólica del ventrículo se puede ver alterada en los pacientes con SAHOS. Aunque no hay estudios a gran escala, una investigación reciente demostró que los pacientes con SAHOS de grado moderado o severo tienen una función sistólica del ventrículo derecho disminuida, en comparación con controles sanos, determinada por ecocardiograma tridimensional y cuantificación de la deformación longitudinal (56).

Efectos del tratamiento del SAHOS en insuficiencia cardiaca congestiva

Algunos estudios de seguimiento a tres meses demostraron que el tratamiento con CPAP mejora la clase funcional y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo; sin embargo, otro estudio aleatorizado —que comparó pacientes tratados con CPAP o un simulador— no mostró mejoría alguna (56). El uso del CPAP mejora las condiciones hemodinámicas con aumento de la fracción de eyección del ventrículo derecho, disminución de la presión pulmonar y del volumen del ventrículo derecho (56).

SAHOS y arritmia

Epidemiología

La prevalencia de SAHOS en pacientes con fibrilación auricular es alta y ha sido descrita hasta en el 49% de los casos (57). Del mismo modo, se ha establecido que el SAHOS aumenta el riesgo de arritmia con la presencia de latidos prematuros auriculares o ventriculares, taquicardia ventricular no sostenida, taquicardia auricular no sostenida o fibrilación auricular. Los episodios de arritmia ocurren en el período nocturno y su frecuencia aumenta con la severidad del SAHOS (58).

Las extrasístoles ventriculares ocurren hasta en el 40% de los pacientes con SAHOS severo (59), mientras que la arritmia repetitiva —incluyendo taquicardia ventricular no sostenida— se presenta en el 5% y la arritmia ventricular compleja en el 25% (60). Con mayor frecuencia se presentan episodios de bradicardia sinusal y de bloqueo aurículoventricular.

La prevalencia de arritmia auricular y sinusal es de 50% en los pacientes con SAHOS severo, de 25% en los pacientes con SAHOS leve y de 20% en los normales (61). La prevalencia de fibrilación auricular aumenta en los pacientes con SAHOS moderado a severo, se presenta en 3-5% de los casos y se calcula que es tres veces mayor que lo esperado en la población general, con un riesgo relativo de 4.0 (IC95%: 1.0-15.7) (60).

El seguimiento de individuos <65 años demostró que la hipoxemia y el SAHOS predicen una mayor incidencia de fibrilación auricular (62), que es más frecuente en los pacientes obesos y en aquellos con enfermedad coronaria, con falla cardíaca o con cardiomiopatía hipertrófica (61). En las personas mayores, la prevalencia de arritmias aumenta con la severidad de las apneas (63).

Durante el sueño pueden ocurrir pausas sinusales o bradicardia, en su mayoría durante el sueño REM (rapid eye movement) —donde suele haber apneas más prolongadas—, pero la incidencia es muy variable: hasta 50% registradas con el uso de detector de arritmias implantable (64). La bradicardia parece estar relacionada con los episodios y la severidad de la hipoxemia, con una prevalencia del 8% de los pacientes con IAH >30/h, comparado con el 2% de los pacientes con IAH <30/h (65). Un estudio multicéntrico europeo demuestra SAHOS severo en el 27% de los pacientes tratados con marcapaso por nodo sinusal enfermo con bradicardia o algún grado de bloqueo aurículoventricular (66). No hay estudios controlados o aleatorizados que demuestren la efectividad del tratamiento de las apneas para disminuir los episodios de bradicardia o bloqueo A-V.

El intervalo QTc se prolonga durante los episodios de apnea y se acorta en los periodos post-apnea. El aumento de la dispersión del QTc es favorecedor de arritmias ventriculares y se relaciona con la severidad del SAHOS (58,67,68), facilitando el desarrollo de arritmia ventricular durante la noche e incluyendo el torsade de pointes que tiene una clara relación con el QTc prolongado.

Fisiopatología de las arritmias en SAHOS

Existen cambios fisiopatológicos que explican el desarrollo de arritmias como la fibrilación auricular. La combinación del aumento de la presión diastólica del ventrículo, dilatación con aumento de la tensión de pared de la aurícula, hipoxemia, hipercapnia y estimulación autonómica pueden ser factores desencadenantes de la arritmia (69,70). Los episodios de hipoxemia intermitente, seguidos por reoxigenación, causan estrés oxidativo con liberación de radicales libres de oxígeno, que también tienen efecto favorecedor de arritmia (70).

Por otro lado, la hipercapnia puede disminuir la velocidad de conducción y aumentar la refractoriedad de las aurículas (61). Cuando mejora la hipercapnia, se recupera en forma rápida la refractariedad, pero el retardo de conducción persiste por más tiempo. Los pacientes con SAHOS tienen una mayor recurrencia de la fibrilación después del aislamiento de venas pulmonares, quizás relacionado con la remodelación de las aurículas (71).

Tratamiento de SAHOS y su efecto en arritmias

Hay consenso en que los pacientes con SAHOS moderado y severo deben recibir tratamiento con CPAP, no solo como soporte ventilatorio, sino para prevenir complicaciones como las arritmias (72). Se ha demostrado que el tratamiento del SAHOS con CPAP puede revertir la remodelación de las alteraciones eléctricas de las aurículas (73) y disminuir la incidencia de fibrilación auricular (74), pero no se han diseñado estudios con el poder adecuado para tener una evidencia robusta de beneficio del tratamiento. El estudio de Kanagala et al. sugiere que el tratamiento con CPAP disminuye en un 40% la recurrencia de la fibrilación después de cardioversión eléctrica y después de ablación con catéter (75-77).

SAHOS y enfermedad coronaria

Epidemiología

El riesgo de sufrir enfermedad cardiovascular y muerte cardiovascular está aumentado en los pacientes con SAHOS (78,79). El Sleep Heart Health Study demostró que la presencia de apnea obstructiva aumenta en 30% el riesgo de enfermedad coronaria. La incidencia de enfermedad isquémica del corazón y sus complicaciones —como el infarto de miocardio o la muerte— está aumentada en pacientes con SAHOS severo, en comparación con sanos o roncadores sin apneas frecuentes (80).

El aumento de la relación del espesor de la íntima-media de las arterias carótidas es un reconocido marcador de enfermedad aterosclerótica subclínica (81). Se ha demostrado aumento de este índice en pacientes con SAHOS moderado y severo, lo que les confiere una mayor probabilidad de sufrir enfermedad isquémica (82). Otro marcador subclínico de enfermedad coronaria es la cuantificación del calcio coronario mediante tomografía axial computarizada multidetector.

Se demostró que hay asociación entre el índice de calcio coronario y el índice de apnea en una relación 2.7 veces mayor que los individuos con menos de cinco episodios de apnea por hora (83). También se demostró que la presencia de SAHOS afecta el pronóstico. El seguimiento de un grupo de pacientes con evento coronario agudo, tratados con intervención percutánea, evidenció una mayor incidencia de complicaciones como reinfarto, revascularización o muerte (HR=11.6; IC95%: 2.2-62.2) (84).

Fisiopatología

Es importante recordar algunos cambios fisiopatológicos relacionados con la apnea del sueño. El cierre abrupto de la vía aérea genera un aumento brusco de la presión negativa intratorácica, lo que a su vez aumenta el retorno venoso para las cavidades derechas; esto desplaza hacia la izquierda el tabique interventricular, limitando el llenado de esta cavidad. El anterior es un comportamiento semejante a la disfunción diastólica, con aumento de la presión intraventricular y de la tensión de pared.

Si a la enfermedad coronaria se le suma hipoxemia con aumento del CO2 se puede producir isquemia miocárdica y, en segundo plano, aumento de la actividad adrenérgica, empeorando el balance aporte-demanda de oxígeno a nivel celular, lo que puede agravar la isquemia (85,86). La severidad de las apneas en pacientes con SAHOS se asocia con un mayor valor de troponina I ultrasensible, lo que puede indicar algún grado de injuria miocárdica como consecuencia de la hipoxemia intermitente (87,88).

Se conoce que la inflamación es uno de los mecanismos fisiopatológicos en el desarrollo de enfermedad aterosclerótica, como la enfermedad coronaria. Hace poco se demostró aumento de marcadores de inflamación como la PCR (OR=1.49; IC95%: 1.13-1.99) y la interleukina 6 (OR=1.3; IC95%: 1.05-1.6) (89).

Efectos del tratamiento

Algunos estudios con seguimiento de pacientes a largo plazo han comprobado que el tratamiento de las apneas con CPAP mejora el pronóstico. Al seguir durante 10 años una cohorte de pacientes con SAHOS severo (IAH promedio=43/h) tratados con CPAP, la incidencia de complicaciones cardiovasculares, como la enfermedad coronaria, se equiparó con la de los sujetos sin apneas (90).

En pacientes con diagnóstico de SAHOS moderado a severo, el tratamiento con CPAP se asocia con una menor incidencia de eventos cardiovasculares fatales y no fatales. El riesgo relativo ajustado a factores de riesgo es 0.36 comparado con los pacientes que no recibieron tratamiento (IC95%: 0.21-0.62) (91). El nivel de evidencia está limitado por no tener evaluación en estudios aleatorizados.

El Sleep Heart Health Study siguió en forma prospectiva una cohorte de 4 422 adultos >40 años durante un tiempo promedio de 8.7 años (80). En los hombres se encontró incidencia de 20.1 eventos cardiovasculares por 1 000 personas/año; en las mujeres fue menor: 8.7 eventos por 1 000 personas/año. Cuando se ajustaron todas las variables para los hombres, el riesgo fue 1.1 (IC95%: 1.0-1.21) por cada incremento de 10 episodios de apnea por hora. En las mujeres, el riesgo tiene un valor p no significativo (p=0.05).

Hipertensión pulmonar

La presión media en la arteria pulmonar permanece sin cambio durante el sueño de un individuo sano. Sin embargo, en los pacientes con SAHOS se observa un incremento variable. Varios autores han demostrado la elevación transitoria en la presión arterial pulmonar durante y al final de cada apnea. Este fenómeno es más marcado en el sueño REM que en el no-REM, el cual se presenta de forma cíclica como consecuencia de tres factores: 1) activación del sistema nervioso autónomo, 2) vasoconstricción hipóxica a nivel del capilar alveolar y 3) mayor presión negativa intratorácica como consecuencia del esfuerzo inspiratorio contra una vía aérea ocluida, aumentando la presión transmural de la arteria pulmonar (92). Adicional al aumento momentáneo de las cifras de presión en el momento de la apnea, se ha descrito la presencia de hipertensión pulmonar (HTP) diurna y continua en sujetos con SAHOS.

Los sujetos con SAHOS y HTP parecen tener una mayor reactividad vascular pulmonar ante hipoxia en comparación con sujetos sin HTP, reactividad que disminuye con el uso de CPAP (93).

No se ha demostrado una clara relación entre la presencia de HTP y la severidad del SAHOS —dado por el IAH— (94). Muchos de los estudios muestran la presencia de HTP en pacientes de SAHOS con hipoxemia e hipercapnia diurna. También se ha encontrado asociación con los valores de saturación de oxígeno nocturna.

Estudios iniciales mostraron asociación con una alteración ventilatoria de tipo obstructiva —en estudios que no excluyeron pacientes con EPOC—, de tipo restrictivo o con disminución del volumen de reserva espiratoria; sin embargo, estos cambios pueden asociarse a la obesidad, frecuente en sujetos con SAHOS (95). La prevalencia y severidad de la HTP es mayor cuando el SAHOS se asocia a otras alteraciones como la obesidad y la coexistencia de enfermedades respiratorias crónicas (EPOC o síndrome de sobreposición).

A pesar de estos posibles factores de confusión, la clasificación actual identifica los trastornos respiratorios del sueño como trastornos asociados con HTP (96). Por esto, en estudios de sujetos con este padecimiento es apropiado realizar estudios de sueño (97).

Prevalencia de HTP en SAHOS

La HTP diurna, definida como un aumento de la presión arterial pulmonar media >20 mmHg, se puede encontrar en un 17-20% o en un 20-40% de los sujetos con SAHOS (98-100). Cuando se incluyen casos con otras enfermedades cardiorrespiratorias, se describe hasta en el 73%. En general, la HTP como consecuencia de trastornos respiratorios de sueño es leve a moderada y los valores promedio en reposo oscilan entre 20 y 52 mmHg (promedio 26-29 mmHg) (94).

Manejo del SAHOS e impacto en la HTP

Aunque el grado de HTP en general es leve, se puede considerar que su presencia indica una consecuencia cardiovascular y el SAHOS debe ser manejado de forma adecuada. Algunos estudios han mostrado mejoría en los valores de la presión arterial pulmonar en sujetos tratados efectivamente para el SAHOS con CPAP (101).

Es una recomendación estándar el dar manejo con CPAP a pacientes con SAHOS e HTP teniendo la expectativa de disminución de las cifras de presión de la arteria pulmonar, aunque en algunos casos no se logra, en especial si la hipertensión es más severa (94). Se requieren más estudios para aclarar mejor este efecto. Si a pesar del manejo del SAHOS con presión positiva hay persistencia de hipoxemia —p. ej. por obesidad o EPOC concomitantes—, se debe añadir oxígeno hasta normalizar los valores.

Tromboembolismo venoso

El SAHOS también se ha relacionado en la patogénesis de tromboembolismo venoso (TEV), que incluye TVP y TEP. El primer estudio en describir esta asociación es del 2002, donde la prevalencia de SAHOS en 68 sujetos con TEV es del 63%, significativamente mayor a la de la población general (102). Desde entonces, otros estudios retrospectivos han encontrado que sujetos con TEV tienen aumento de la prevalencia de SAHOS: un estudio muestra prevalencia en el 33% en sujetos con TEP fatal en el POP de cirugía bariátrica (103) y otro la describe en el 15.3% para sujetos con TVP y en el 17.1% para sujetos con TEP (104).

La incidencia de TEV en sujetos con SAHOS también ha sido descrita. Un pequeño estudio prospectivo, con seguimiento a tres años de 89 pacientes con SAHOS, encontró incidencia de 2.2%, mayor a la descrita en la población general (105).

Estudios de casos y controles han encontrado el SAHOS como factor de riesgo para TEV. En un estudio con 270 sujetos se describe un OR=2.78 para TEP; (IC95%: 1.54-5.03), ajustado para edad, género y comorbilidades (106). Un estudio prospectivo de casos y controles en Taiwán, con 5 680 sujetos y seguimiento a 3.6 años, muestra una incidencia de TVP de más del doble en pacientes con SAHOS al compararlos con sujetos sanos (0.53% vs. 0.22%; p=0.001). El análisis de regresión mostró HR=3.11 (IC95%: 1.52-6.39), siendo la asociación más fuerte en sujetos con SAHOS severo con indicación de uso de CPAP: (HR=9.57; IC95%: 3.18-28.82) (107).

Una revisión sistemática de la literatura analizó 15 estudios y en 14 de ellos se encontró el SAHOS como factor de riesgo para TEV. En los dos estudios prospectivos de casos y controles el TVP o TEP fue 2 a 3 veces más frecuente en la población con SAHOS que en la población general. Aunque con diferencias, los estudios analizados mostraron aumento de la prevalencia de SAHOS en sujetos con TEV (3-100%) (108).

Las poblaciones estudiadas y los tipos de estudios realizados son de carácter heterogéneo. Para poder sacar conclusiones más certeras y confirmar la hipótesis de que el SAHOS es factor de riesgo no solo para enfermedad cardiovascular, sino también para TEV, se requieren estudios prospectivos más grandes. Dado que la asociación entre SAHOS y enfermedad cardiovascular está mediada por disfunción endotelial, hipercoagulabilidad y activación plaquetaria, este sería el mismo mecanismo para explicar la asociación entre SAHOS y TEV. Algunas de estas alteraciones se revierten con el tratamiento con CPAP (109,110).

Conclusiones

Varios mecanismos fisiopatológicos descritos a la fecha en sujetos con SAHOS pueden favorecer la presencia concomitante de alteraciones cardiovasculares: la hipoxemia e hipercapnia intermitentes; la liberación y producción de citoquinas; el estado inflamatorio; la disfunción endotelial, y la activación del sistema nervioso simpático. Estas situaciones plantean un escenario que obliga a definir el impacto en la condición clínica de los pacientes con SAHOS y otras entidades clínicas que se pueden asociar, agravar o aparecer como consecuencia del SAHOS. Al momento de definir un tratamiento, la presencia de estas condiciones puede ejercer un papel notable en la decisión del manejo, en su mayoría en pacientes con SAHOS leves o moderados o en pacientes sin somnolencia o alteraciones en calidad de vida.

Quedan varias inquietudes que deberán ser investigadas en futuros estudios: ¿hay subpoblaciones de pacientes con SAHOS en mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular?, ¿hay marcadores genéticos que los pueda identificar?, ¿jugará algún papel el manejo con bloqueadores de mediadores inflamatorios, moduladores de esta respuesta inflamatoria o de bloqueadores de citoquinas —FNT— o de antitrombóticos en algunos pacientes con SAHOS? y ¿se deben tener indicaciones específicas de evaluación y manejo de apneas en pacientes con enfermedad cardiovascular?

La respuesta posiblemente es sí: diagnosticar y tratar pacientes con alteraciones cardiovasculares puede tener especial relevancia. Esto no implica que los pacientes con HTA, fibrilación auricular, angina nocturna o insuficiencia cardiaca congestiva deban tener un estudio de sueño. Si están presentes otros indicadores de enfermedad —obesidad, somnolencia diurna, ronquido fuerte, observar apneas, entre otras—, o si la enfermedad cardiovascular es refractaria al manejo médico, se debe disminuir el umbral para buscar el diagnóstico de SAHOS, principalmente en sujetos <50 años; estos, en muchos de los estudios recientes, muestran el impacto cardiovascular más importante. Por lo tanto, es preciso estar atentos a las nuevas investigaciones en el área.

Conflicto de intereses

Ninguno declarado por los autores.

Financiación

Ninguna declarada por los autores.

Agradecimientos

A la Asociación Colombiana de Medicina Interna (ACMI® - Médicos para adultos), la Asociación Colombiana de Neurología (ACN) y la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas (ACSC) por permitir a los autores usar sus instalaciones como lugar de reunión de trabajo.

Referencias

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