Gender identity with the wrong name.

Identidad de género: con el nombre equivocado. Reporte de caso

This is the case of a six-year-old schoolchild —identified as J— who was born with ambiguous external genitalia. Upon medical recommendation, the child was registered as male by the parents; however, further testing (diagnostic imaging and karyotyping) showed that the child was biologically female. Based on this, the parents started the judicial process to change their child’s name, and the judge ordered a forensic psychiatric evaluation to determine the child’s true sex¹. When the forensic study concluded that the child’s sex was female, the result was transmitted to government authorities and the name was corrected in the child’s civil registry.

¹ Literal request from the court

Se presenta el caso de un escolar de 6 años —identificada como J– que presenta genitales externos ambiguos desde su nacimiento. Por recomendación médica, fue registrado como varón por sus padres; sin embargo, pruebas posteriores (imágenes diagnósticas y cariotipo) indicaron que el infante era, biológicamente, de sexo femenino. Ante este evento, sus padres inician un proceso judicial con el fin de cambiar su nombre, por lo que el juez ordena la valoración psiquiátrica forense para determinar su verdadero sexo¹. Del estudio forense se concluye que es de sexo femenino, posteriormente se comunica el resultado a la autoridad y se autoriza la corrección del nombre en el registro civil.

¹ Solicitud literal del juzgado de familia.

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National Institute of Legal Medicine and Forensic Sciences, Special Edition

Gina Cabeza Monroy

Medical specialist in Psychiatry.

National Institute of Legal Medicine and Forensic Sciences.

- Office, Bogotá -

-Bogotá, D.C. - Colombia.

Correspondence to:

Gina Cabeza Monroy.

Forensic Psychiatry and Psychology Group.

National Institute of Legal Medicine and Forensic Sciences.

Email: gicamo16@hotmail.com

SUMMARY

Keywords: Gender identity; Forensic psychiatry; Sexual behavior; Genital abnormalities.

INTRODUCTION

When assigning gender to a child with ambiguous genitalia there is still a controversy: while some argue that the legal sex of a newborn with phenotypically ambiguous genitalia should be assigned according to the degree of virilization (1), i.e. the size of the penis, and others state that maintain that gender identity is prenatally imprinted by unknown mechanisms and that it should, therefore, not be assigned purely on anatomical morphology, but rather through a chromosomal and gonadal analysis in children under two years of age (2,3) and an evaluation of gender identity in older children. Other authors take this debate further and consider that the gender identity assumed by a person is more important than the one biologically assigned, whether chromosomal or gonadal aspects are considered, and that gender identity, thus, should be determined before opting for any surgical intervention. The lack of long-term studies further fuels this controversy (6).

In order to assign sex in humans it is necessary to take into account multiple concepts (Table 1). Any discrepancy in gender assignment can cause problems related to sexual and gender identity.

Type of designation	Main characteristic	Time of designation
Chromosome gender	Designated by chromosomes.	At conception. (7)
Gonadal gender	Presence of gonads. Occasional presence of an intermediate state, whereby both female and male gonads are present (ovotestis).	During gestation. (7)
Morphological gender	Presence or absence of a penis	At birth. (7)
Legal gender	Civil registry.	At the civil registry.
Gender identity	Identifying as a man or a woman.	Between 18 months and three years. (8, 9)
Sexual orientation	Attraction or sexual leaning towards men, women or both sexes.	Controversial. (9)

Table 1. Definitions of gender assignment.

Source: I. Based on Oliva et al. (10).

Until june 2015 in Colombia, name changes in the civil registry were only permitted once and legal sex was impossible to change (11). With the issuing of Decree 1227 in 2015 (12), now those of legal age can change their name and sex in their civil registry by public deed, but minors are still submitted to a forensic psychiatric evaluation to establish a definitive gender identity to allow for a legal name change.

In 1998, a mother requested sex reassignment surgery for her daughter under a guardianship petition. However, the Constitutional Court declared a moratorium on the surgery of the minor until she could give her consent and ordered to health institutions and to the Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (Colombian Institute of Child Welfare) to establish an interdisciplinary team of doctors, psychotherapists and social workers to provide medical and psychological care to the minor and establish if said minor had sufficient autonomy to provide informed consent for the surgery and hormone treatments. Despite the controversy of this decision, by ruling that children and adolescents can make health decisions before reaching legal age, the Court recognized the medical, psychological and social difficulties in these cases as well as the unpredictability and complexity of the legal consequences, leading to a follow-up by interdisciplinary teams and proposing a detailed evaluation of each individual case (13).

With this in mind, it is presented the case of a school child that was born with ambiguous external genitalia who was legally registered as male by the family, but now, six years later, the child’s family has requested a name change to one corresponding to the femenin gender in a correction process at the civil registry.

CASE DESCRIPTION

After studying the brief and following the guidelines of the Protocol for Basic Evaluation in Forensic Psychiatry and Psychology (14) of the National Institute of Legal Medicine and Forensic Sciences, an analysis was conducted. Informed consent of the mother and child were taken, along with prints of their right index fingers. Later, an interview was conducted with the minor for forensic psychiatric purposes, along with a mental examination and the Draw-a-Person test.

Study of the brief

The following aspects are highlighted:

A. May 2008. The summary of the clinical history on record states: “patient of female sex that presents with an enzymatic 21-hydroxylase deficiency confirmed by clinical history as well as by hormonal and cytogenetic testing. Must continue with medical and surgical treatment, a new evaluation from urology is requested”.

B. October 2006. A copy of the abdominal ultrasound states: “image that suggests the presence of a uterus”.

C. November 2010. A report from the forensic clinic at the National Institute of Legal Medicine and Forensic Sciences shows that: “[…] a 21-hydroxylase deficiency constitutes the most common form of congenital adrenal hyperplasia, which conditions the virilization of external genitalia in women. [...] a minor with female karyotype (XX) and imagining studies suggest the presence of a uterus, while the physical exam reveals ambiguous external genitalia”.

Clinical history: summary of the interview and psychiatric evaluation

A. Family history: according to the information contributed by the mother, the primary family nucleus is composed of the mother and two children (the parents were separated several years ago). J is the younger child. The father is 40 years old and the mother is 26.

B. Personal history: The pregnancy was carried to term through vaginal birth with no complications. The child started sitting up at 6 months of age, walking and talking at 12 months of age and entered preschool at 4 years of age. The mother commented: “I made the mistake of overprotecting her and I didn’t want to send her to school since I was afraid they would mistreat her. She hasn’t seen a speech therapist, occupational therapist nor a psychologist [...] when you ask her something she thinks about it a lot, three months after starting school she would pee herself, I think she was scared, she wouldn’t tell anyone she had to go to the bathroom for fear that someone would see her, but now no, so I think I overprotected her [...] when I take a bath with her and she asks me why you are that way and why I have this (pointing to the genital area) and I explained to her that she had to get surgery so that we would be the same [...] academically she is doing well, she’s very clever and often finishes her work before her classmates”.

To describe herself J stated: “I want people to call me Valeria [...] I have a friend whose name is Juan David [...] we play hide and seek [...] I like boots [...] because they have flowers on them, they’re pretty and I have a doll, I like dolls [...] I don’t like motorcycles, motorcycles are for boys”.

To answer the question “In what way are boys and girls different?” J stated: “Juan David is different from me in his hands and shoes [...] my brother is different because he is big and has brown skin, and I am white [...] Bryan is a man, women have a “vagiga” (points to her belly button) [...] this is called [...] (pauses to think) vagina [...] boys run around and girls play hide and seek [...] if boys hit me, I don’t hit back, I tell the teacher on them”.

The mother of the child: “When she was born and they told me to take a good look at him and they took him away, I was looking to see if he was fine [...] I asked about my son and they talked to the doctor first and they said that they had her upstairs because she had ambiguous genitalia and a hormone problem above the kidneys. They didn’t know what the sex was and that she should be kept in hospital to examine her and they were asking why she was born that way and they were going to test the karyotype. They released me and I was going to lactate her and they didn’t do the karyotype test and the doctor told me that the baby was a boy and that I should register her as such at the hospital. We started medical testing and we went to the appointment and we started the process with ultrasounds, they told me that they needed to test the karyotype but the POS (Colombian obligatory health insurance plan) doesn’t cover this so they made an appointment with an endocrinologist, a urologist and a geneticist; the latter told me that she was fine, but in addition to this problem she could also have other problems, so after hearing this I felt devastated, because if I didn’t take care of her, they said, she could die. In urology they said that they could do the surgery with the karyotype but they wouldn’t do it because of her weight and that she would have to be on medication for all of her life and continue with check-ups [...] I started the request under legal protection and at 8 months they tested the karyotype. It turned out that yes, she was a girl and that they would have to do vaginal reconstruction and get surgery but the urologists didn’t want this [...] within a year she had seizures, her potassium and sodium levels were low and they put her on a diet. For me, my baby was a girl, I always knew [...] I would dress her normally, neither a boy nor as a girl, but from the moment of the karyotype test I started dressing her as a girl and the family gave her a name and we started calling her Valeria and she has been called this way ever since she can understand [...] Her father lost his job but occasionally had insurance, but the surgery still didn’t happen, they told me that it was going to take place in a group belonging to the hospital of the Misericordia, but they didn’t authorize it. Her father was once again unemployed and the girl was uninsured for 3 years and the process for the surgery stopped [...] I saw her as my girl, but she had some rough behavior [...] the teacher says she is strange because she chases the boys”.

C. Specific background: negative for any surgical, allergic, toxic, traumatic, family and psychiatric conditions. As for pathology, she presented with adrenal hyperplasia and an alpha-hydroxylase enzyme deficiency.

Mental examination

Important note: a physical examination was not conducted since this is not part of the psychiatric-forensic expertise.

J entered the exam room by herself, accompanied by her mother. Her apparent age was chronologically consistent, and she was wearing a blouse and skirt and introduced herself as “Valeria”. During the interview, it is worth noting that eye contact with the interviewer was intermittent. She seemed quiet and calm and moved around the exam room with delicate gestures. Her mood appeared to be normal, non-depressed and regulated, and her thinking, a bit slowed, tended towards concretism — findings that are consistent with her chronological age. She displayed prolonged question-answer time with no delusional ideas; her characteristics can be summarized as follows:

• Language: sharp and low tone of voice.

• Sensory-perceptive aspect: no change.

• Sensory aspect: oriented in person and space, partially disoriented in time.

• Attention: normal attention span.

• Intelligence: average.

• Judgment of reality: preserved.

Draw-a-Person test

The child viewed herself as “Valeria”, which was corroborated by the Draw-a-Person test in which she drew herself as a girl and wrote the name “Valeria” to designate herself.

RESULTS

Forensic Psychiatric Analysis of the case:

J is a six-year-old girl who comes from a low socio-economic background and single-parent home described by her mother as functional. According to the facts that were gathered, she has had an adequate psychomotor development and adaptation to her family and social environment that is fitting to her social and cultural conditions. Given that the baby was born with ambiguous external genitalia but with the presence of a penis, the mother, upon medical recommendation, registered the sex as male. However, at 8 months of age, evidence was found in an abdominal ultrasound of internal female genitalia; the geneticist proved the female sex with a karyotype test and she was diagnosed with adrenal hyperplasia with a 21-hydroxylase deficiency; this deficiency is a congenital disease of genetic origin in which an enzyme of the adrenal gland is not produced, which causes adrenal hyperplasia.

The excessive production of androgenic hormones in a female fetus causes the growth of the clitoris, which can sometimes be mistaken for a penis, though genetically the fetus is female with the presence of a uterus and ovaries (15). This condition must be detected early (7), so as to avoid a mistaken sex assignment and to initiate treatment as soon as possible, since affected individuals often present with premature sexual development, acceleration of skeletal maturity (with the corresponding low height) and problems with electrolytes in the blood. Medical literature recommends to raise and treat a newborn child with 21-hydroxylase deficiency as a normal girl and to carry out corrective surgery as soon as possible to avoid problems with body image (15).

However, other authors consider it necessary to wait to identify gender identity before proceeding with surgical intervention (6). In the reported case, the delay in corrective genital surgery has generated body identity problems, since she has shown confusion about how her body is “different” from her mother’s, as evidenced by the interview.

Despite the family and child not initially receiving the treatment necessary for the disease and financial difficulties with the health care system, the mother states that once the result of the karyotype was announced, before reaching a year of age, her nuclear and extended family started to call her “Valeria” and the mother started to dress her in feminine clothing. During the exam, J presented with behaviour socially considered as feminine — delicateness in her way of talking and moving— and recognized the differences between boys and girls, although she only identified the external ones. It is important to note that the girl considered herself as “Valeria”, which was corroborated through the projective Draw-a-Person test in which the child drew herself as a girl and gave herself the name “Valeria”. Based on everything described so far, this suggests that the person identified as J is of female gender identity.

Lastly, it is important to add that at the time of forensic evaluation, the child had gone more than three years without medical treatment for her condition, which is why the medical, surgical and psychological treatments were deemed urgent and necessary. It was also suggested that the mother attend a support group for parents with children who have 21-hydroxylase deficiency to receive the adequate psychological treatment for her anxiety in dealing with her daughter’s condition.

DISCUSSION

According to international medical literature, gender identity is a psychological construct and not merely a consequence of biological factors (16). As such, it is the result of complex mental processes which are developed in the first few years of life and are established around 3 years of age (17). In this particular case, gender identity was consistent with the biological sex and social assignment of gender, though in some exceptional cases, the gender identity is not concordant. In other words, the individual has the perception of “being in the wrong body”, and forensic psychiatry is needed to establish in the mind of the individual what gender identity they identify with, from the perspective of the individual’s own perception of self, regardless of external characteristics and social influence. It is a meticulous and persistent search of the psychiatric expert within the mind of an individual to determine senses of masculinity or femininity.

In children, this legal evaluation begins by examining the name of the child—which on occasion is also ambiguous, for example “Charlie”, “Mikel” or “Yin”. Then, the evaluation looks for a feeling of acceptance towards this name (such as pride), or on the contrary, feelings of inadequacy, rejection, shame or rage. Later, the behavioral patterns of the child’s nuclear family, the relationships with parents and siblings, play patterns, interactions with peers (classmates or neighbors of the same age), how the child exercises gender roles (their role towards others), perception of self and surroundings, and personal autonomy. Finally, body image (and any of its distortions) are evaluated. In the mental examination, behavior is analyzed for the way in which the patient enters the exam room, the attitude towards the interviewer, delicate or rough movements, ways of greeting and tone of voice, among others.

After receiving the results of the psychiatric review, the judicial authorities are able to approve the name change in the civil registry. This allows the individual to adapt his or her name to the gender identity and then adapt his or her body to the mind (and not the other way around), avoiding irreparable damages to the psyche (18).

While in Argentina the change of name and sex is a simple administrative procedure that does not require medical or psychiatric diagnosis and has been permitted since 2012 (19), in Colombia it has only been possible since June 2015 for children and adults to change their name and legal sex. It is highly recommendable that when children are born with ambiguous genitalia an exception to the law be considered, authorizing the name change and respecting his or her rights, based always on a case-by-case evaluation of the true gender identity, and focusing later on legal sex when legal age is reached and the individual has the capacity to decide for him or herself.

Keeping in mind the forensic and legal rather than therapeutic nature of the study, this author does not establish a relationship with these individuals to know their subjective experience, but rather to resolve the case at the request of authorities.

ACKNOWLEDGEMENTS

Thank you to doctors Iván Perea and Adriana Bautista of the Forensic Psychiatry and Psychology Group at the National Institute of Legal Medicine and Forensic Science for their valuable collaboration in the review of this article.

REFERENCES

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Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Suplemento

Gina Cabeza Monroy

Médico Especialista en Psiquiatría.

Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.

- Regional Bogotá -

Grupo de Psiquiatría y Psicología Forense

-Bogotá, D.C. - Colombia.

Correspondencia:

Gina Cabeza Monroy.

Grupo de Psiquiatría y Psicología Forense.

Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.

Correo electrónico: gicamo16@hotmail.com

RESUMEN

Palabras clave: Identidad de género; Psiquiatría forense; conducta sexual, Anomalías genitales.

INTRODUCCIÓN

Para la asignación de sexo de un niño con genitales ambiguos aún existe controversia: mientras unos autores defienden la idea de que el sexo legal de un recién nacido con genitales fenotípicamente ambiguos debe ser asignado según el grado de virilización anatómica (1) —es decir, por el tamaño del pene—; otros afirman que la identidad de género se imprime prenatalmente por mecanismos desconocidos, por lo que su asignación no debería estar basada solo en la morfología anatómica, sino en la evaluación cromosómica y gonadal en niños menores de dos años (2,3) y la evaluación de la identidad de género en niños mayores. Otros autores van más allá y consideran que la identidad de género asumida por una persona es más importante que la asignada por el componente biológico, cromosómico o gonadal (4,5) y que, por ende, se debería esperar a la determinación de la identidad de género antes de realizar cualquier intervención quirúrgica. La ausencia de estudios a largo plazo perpetúa esta controversia (6).

Para la asignación de sexo en seres humanos es necesario tener en cuenta múltiples conceptos (Tabla 1). La discordancia entre alguna de estas asignaciones de sexo puede ocasionar problemas en la identidad sexual y de género.

Tipo de designación	Característica principal	Momento de designación
Sexo cromosómico	Dado por cromosomas	En la concepción (7)
Sexo gonadal	Presencia de las gónadas. En ocasiones se presenta el estado intermedio por la presencia de gónadas femeninas y masculinas simultáneamente (ovotestis).	Durante la gestación (7)
Sexo morfológico	Presencia o no de pene	Al nacimiento. (7)
Sexo legal	Registro civil	Al momento del registro civil.
Identidad de género	Identificarse como hombre o mujer	De los 18 meses a los tres años. (8,9)
Orientación sexual	Atracción o inclinación sexual hacia hombres o mujeres o ambos	Controversial (9)

Tabla 1. Definiciones sobre asignación de sexo.

Fuente: Con base en Oliva et al. (10).

Hasta junio de 2015, en Colombia el cambio de nombre en el registro civil estaba permitido una única vez y no existía la posibilidad de cambiar el sexo legal (11). Tras la expedición del Decreto 1227 de 2015 (12), los mayores de edad pueden cambiar su nombre y su componente de sexo en su registro civil mediante escritura pública, pero en niños y adolescentes aún se requiere de la evaluación psiquiátrica forense para establecer la definitiva identidad de género y permitir el cambio de nombre legalmente reconocido.

En 1998, una madre solicitó la cirugía de modelación de genitales a su hija a través de una acción de tutela, ante lo cual la corte constitucional declaró una moratoria de la cirugía de la menor hasta que pudiera consentir y ordenó a las instituciones de salud y al Instituto Colombiano de Bienestar Familiar a conformar un equipo multidisciplinario —médicos, psicoterapeuta y trabajador social— que le brindara atención médica y psicológica a la menor y estableciera si esta tenía la autonomía suficiente para prestar su consentimiento informado sobre las cirugías y los tratamientos hormonales. A pesar de lo controversial de esta sentencia, al dictaminar que los niños y adolescentes pueden tomar decisiones sobre su salud antes de cumplir la mayoría de edad, vale la pena resaltar que la Corte reconoció las dificultades del manejo médico, psicológico y social, así como la imprevisibilidad y complejidad de las consecuencias legales en estos casos, derivando el seguimiento en los equipos multidisciplinarios e invitando a la evaluación detallada de cada caso particular. (13)

Se presenta a continuación el caso de un escolar que nació con genitales externos ambiguos y fue registrado legalmente como varón por su familia, la cual hoy, seis años después, solicita modificar su nombre a uno propio del género femenino en el marco de un proceso de corrección de registro civil.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Se estudiaron los documentos del sumario y, siguiendo los lineamientos del Protocolo de Evaluación Básica en Psiquiatría y Psicología Forenses (14) del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, se practicó el análisis respectivo. Se tomó el asentimiento del examinado y el consentimiento informado de la madre, junto con la impresión dactilar de los índices derechos de ambos. Posteriormente se realizó la entrevista al menor con fines psiquiátricos forenses, el examen mental y un test del dibujo de la figura humana.

Estudio del sumario

Se resaltan los siguientes aspectos:

A. Mayo de 2008. En el resumen de la historia clínica del expediente enviado se encuentra: “paciente de sexo femenino que padece una deficiencia enzimática de 21-hidroxilasa confirmada por cuadro clínico, estudio hormonal y estudio citogenético. Debe continuar con manejo médico y quirúrgico, se solicita valoración nuevamente por urología”.

B. Octubre de 2006. En la copia de la ecografía abdominal total se encuentra: “imagen que sugiere presencia de útero”.

C. Noviembre de 2010. Un informe del servicio de clínica forense del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses muestra que: “[…] la deficiencia de 21-hidroxilasa, constituye la forma más frecuente de hiperplasia suprarrenal congénita y la cual condiciona la aparición de un grado variable de virilización de los genitales externos en la mujer. […] menor con cariotipo femenino (XX) y estudios de imagen que sugieren presencia de útero, que al examen físico presenta ambigüedad de genitales externos”.

Historia clínica: resumen de la entrevista y la evaluación psiquiátrica

A. Historia familiar: de acuerdo a la información aportada por la madre, el núcleo familiar primario está compuesto por la madre y dos hijos (los padres se separaron hace varios años). J es el hijo menor. El padre tiene 40 años de edad y la madre 26.

B. Historia personal: embarazo a término, parto vaginal sin complicaciones, comenzó a sentarse a los 6 meses, a hablar y caminar a los 12 meses e ingresó al jardín a los 4 años, sobre esto la madre comenta: “Yo cometí el error de sobreprotegerla y no la mandaba al colegio, tenía miedo que la maltrataran en el colegio. No ha estado en fonoaudiología, ni en terapia ocupacional, ni en psicología […] a ella uno le pregunta algo y lo piensa mucho, a los 3 meses de entrar al colegio le dio por orinarse en los interiores, yo creo que tenía miedo, no le decía a nadie que tenía que hacer pipi por miedo a que la vieran, pero ahora ya no, creo que la sobreprotegí mucho […] cuando me baño con ella y ella me pregunta porque tu estas así y yo tengo eso (señala el área genital) y yo le expliqué que había que hacer una cirugía para que quedáramos iguales […] académicamente va bien, ella en el colegio es muy pila, termina antes que los compañeros”.

Para describirse a sí misma J afirma: “a mí me gusta que me llamen Valeria […] tengo un amigo, se llama Juan David […] jugamos a las escondidas […] a mi gustan las botas […] pues porque tenían flores, son lindas y tengo una muñeca, me gustan las muñecas […] no me gustan las motos, las motos son de niños”.

A la pregunta ¿en qué se diferencian los niños de las niñas?, J contesta: “Juan David es diferente a mí en las manos y los zapatos […] mi hermano es diferente porque es grande, él es café y yo soy blanca […] Bryan es hombre, las mujeres tienen la “vagiga” (se señala la barriga) […] eso se llama […] (se queda pensativa) vagina […] los niños juegan a correr y las niñas juegan a escondidas […] si me pegan los niños, yo no pego, yo le digo a la profe”.

Refiere la madre del examinado: “Cuando ella nació y me dijeron mírelo bien y se lo llevaron, yo miraba que estuviera bien […] yo preguntaba por mi niño y hablaron con él primero y le dijeron que la tenían arriba porque tenía los genitales ambiguos y una hormona mala encima de los riñones. No se sabía qué sexo era y que debían dejarla hospitalizada para examinarla y preguntaba por qué había nacido así y le iban a hacer el cariotipo, me dieron la salida a mí y yo la iba a lactar y no le hicieron cariotipo y me dijo el médico que el bebé era un niño y que la registrara en el hospital como niño. Empezamos los controles con cita médica y fuimos a la cita y empezamos el proceso con ecografías, me dijeron que necesitaban hacerle el cariotipo pero no lo cubre el POS y le dieron cita con endocrinología, urología y genética, el genetista me dijo que ella estaba bien, que aparte de este problema podía tener otros problemas y yo salí vuelta nada de allá, porque si no la cuidaba decían ellos, se me podía morir. En Urología decían que con el cariotipo se podía hacer la cirugía pero no la hacían por el peso y que debía utilizar el medicamento de por vida y seguir en control […] empecé el proceso por tutela y a los 8 meses le hicieron el cariotipo. Salió que sí, que era una niña y debían hacerle reconstrucción vaginal y que había que operarla pero los urólogos no querían […] ella convulsionó antes del año, se le bajó el potasio y el sodio y le mandaron una dieta. Para mí, mi bebé era una niña, yo siempre lo supe […] yo la vestí normal, pero ni de niño ni de niña, pero entonces ya la vestí como niña desde el examen de cariotipo y la familia le empezó a dar el nombre y la empezamos a llamar Valeria y desde que ella ya entendía […] El papá se quedó sin trabajo y de vez en cuando volvía al seguro pero nada de la cirugía, me dijeron que la iban a tener en un grupo de hospital La Misericordia pero no la autorizaron. El papá se quedó otra vez sin trabajo y la niña se quedó sin seguro 3 años y el proceso se quedó parado […] yo la veo como mi niña, pero ella tiene comportamientos bruscos […] la profesora dice que ella es rara porque persigue a los niños”.

C. Antecedentes específicos: quirúrgicos, alérgicos, tóxicos, traumáticos, familiares y psiquiátricos negativos, en cuanto a los patológicos se presenta hiperplasia suprarrenal con una deficiencia de la enzima alfa- hidroxilasa.

Examen mental

• Nota importante: no se realiza examen físico pues este no hace parte de una pericia psiquiátrico-forense.

• J ingresa por sus propios medios al consultorio, acompañada por su madre, su edad aparente es acorde con la cronológica, viste con un blusa y una falda y se presenta como “Valeria”. Durante la entrevista, llama la atención que el contacto visual con el entrevistador es intermitente. Se muestra tranquila y se mueve por el consultorio con gestos delicados. Su aspecto es eutímico y modulado y su pensamiento es tendiente al concretismo y enlentecido —hallazgos propios de su edad cronológica—, con tiempo pregunta-respuesta prolongado y sin ideas delirantes; sus características se resumen en:

• Lenguaje: tono de voz bajo y agudo.

• Senso-percepción: sin alteración.

• Sensorio: orientada en persona y espacio, desorientada parcialmente en tiempo.

• Atención: euprosexia.

• Inteligencia: impresiona dentro del promedio.

• Juicio de realidad: conservado.

Test del dibujo de la figura humana

La examinada se concibe y se percibe como “Valeria”, lo que es corroborado por el test proyectivo “dibujo de la figura humana” en el que la examinada se dibuja como una niña y se nombra como “Valeria” y lo escribe de esta manera.

RESULTADOS

Análisis psiquiátrico forense del caso:

J es una niña de 6 años de edad quien proviene de un hogar monoparental de estrato socio económico bajo, descrito por su madre como funcional. De acuerdo con lo conocido, ha tenido un desarrollo psicomotor adecuado y una adaptación a su entorno familiar y social aceptable acorde con sus condiciones socio-culturales.

Dado que el bebé nació con genitales externos ambiguos pero presentaba pene, la madre refiere que, por recomendación médica, lo registró con sexo masculino. Sin embargo, a los 8 meses de edad se encontró evidencia de genitales internos femeninos en una ecografía abdominal; el genetista comprobó mediante un cariotipo el sexo femenino y se le diagnosticó una hiperplasia suprarrenal con deficiencia de 21-hidroxilasa; esta deficiencia es una enfermedad congénita de origen genético, en la que no se produce una enzima en la glándula suprarrenal y ocasiona hiperplasia suprarrenal.

La producción excesiva de hormonas tipo andrógeno en un feto femenino causa el crecimiento del clítoris que a simple vista parecería un pene, pero genéticamente el feto es femenino con presencia de útero y ovarios

(15). La detección de esta enfermedad debe ser temprana (7), en primer lugar para evitar la asignación errónea de sexo y en segundo lugar para iniciar el tratamiento, puesto que los individuos afectados tienen un desarrollo sexual muy precoz, aceleración de la maduración esquelética (con la consecuente talla baja) y problemas con electrolitos en la sangre. En la literatura médica se recomienda educar y tratar, en este caso, a la recién nacida con deficiencia de 21-hidroxilasa, como una niña normal y realizar la cirugía correctiva lo más pronto posible para evitar problemas en el esquema corporal (15).

Sin embargo, otros autores consideran necesario esperar a que se identifique la identidad de género antes de cualquier intervención quirúrgica (6). En el caso reportado, la demora en la corrección quirúrgica genital ha generado en la niña problemas de esquema corporal, pues para ella ha sido confuso ver cómo su cuerpo es “diferente” al de su madre, tal como se refiere en entrevista.

A pesar de que la familia y la niña no recibieron el tratamiento integral para la enfermedad por problemas con su sistema de salud y dificultades económicas para proveerlo, refiere la madre que sin embargo una vez tuvo el resultado del cariotipo, antes de cumplir un año de edad, su familia nuclear y su familia extensa comenzaron a llamar a la examinada “Valeria” y la madre comenzó a vestirla con atuendos femeninos. Durante el examen, J presentó conductas socialmente consideradas como femeninas —delicadeza en su forma de hablar y de moverse—, y reconoció que existen diferencias entre niñas y niños, aunque solo las identifica en lo externo. Lo más importante es que la examinada se concibe y se percibe como “Valeria”, lo cual se corroboró mediante el test proyectivo “dibujo de la figura humana”, en el que la examinada se dibuja como una niña y se nombra como “Valeria”. Por todo lo anteriormente descrito, se colige que la persona identificada como J tiene identidad de género femenino.

Por último, es importante agregar que al momento de la valoración forense, la examinada tenía más de tres años sin tratamiento medicamentoso para su enfermedad, por lo que se recomendó que de manera urgente se le proporcionara el tratamiento integral (médico, quirúrgico y psicológico) necesario. Se sugirió además que la madre asistiera a un grupo de apoyo para padres con niños que presentan deficiencia de 21-hidroxilasa, recibiendo así el adecuado tratamiento psicológico que puede disminuir su ansiedad frente a la enfermedad de su hija.

DISCUSIÓN

Según la literatura médica internacional, la identidad de género es un constructo psicológico y no solo una consecuencia determinada por factores biológicos (16), es el resultado de procesos mentales complejos que se desarrollan en los primeros años de vida y se establecen a los 3 años de edad (17). En este caso particular, la identidad de género fue concordante con el sexo biológico y de asignación social, sin embargo en algunos casos excepcionales la identidad de género no es concordante, es decir, el individuo tiene la percepción de estar “en el cuerpo equivocado”, en estos casos es donde la psiquiatría forense establece en la mente del individuo a qué identidad de género pertenece, trayendo desde la individualidad cómo se concibe y se percibe interiormente, más allá de sus características externas y de la percepción de los demás. Es una búsqueda acuciosa y pertinaz del perito psiquiatra dentro de la mente de aquello que determina la masculinidad o la femineidad en un individuo.

En los niños, esta evaluación pericial se inicia con el nombre del examinado —que en ocasiones es también ambiguo, por ejemplo “Charlie”, “Mikel” o “Yin”—, luego se identifican sentimientos de aceptación, orgullo o por el contrario, sentimientos de inadecuación, rechazo, vergüenza o ira que el sujeto tiene hacia su nombre. Posteriormente se evalúan los patrones de comportamiento en su familia nuclear, las relaciones vinculares con sus padres y hermanos, los patrones de juego, la interrelación con sus pares —compañeros de colegio o vecinos de su edad—, el ejercicio de su rol de género —el papel frente a los demás—, la percepción de sí mismo y del entorno, su autonomía. Finalmente se evalúa el esquema corporal y sus distorsiones. En el examen mental se analiza detenidamente la conducta: la forma en que ingresa al consultorio, su actitud frente al entrevistador, sus movimientos delicados o bruscos, la forma de saludar, el tono de voz, entre otros. Con los resultados de la pericia psiquiátrica, la autoridad judicial puede aprobar el cambio de nombre en el registro civil y con ello se brinda la oportunidad al individuo de, en principio, adaptar su nombre a su identidad de género y luego adaptar su cuerpo a la mente y no al revés, evitando daños irreparables en la psiquis (18).

Mientras en Argentina cambiar de nombre y de sexo se realiza por un trámite administrativo y no se requiere de diagnósticos médicos o psiquiátricos desde el 2012 (19), en Colombia, solo hasta hace pocos meses, es posible cambiar de nombre y de sexo legal en niños o civil en adultos. Es altamente recomendable que, en el caso de los niños con genitales ambiguos al nacer, se considere una excepción a la norma, autorizando inicialmente el cambio de nombre y respetando sus derechos, basado siempre en una valoración particular, integral e interdisciplinaria sobre la verdadera identidad de género y luego de sexo legal al llegar a la mayoría de edad, cuando el individuo es competente para decidir por sí mismo.

En relación con la perspectiva del niño o con la de su madre sobre la pericia realizada (que es netamente forense y no terapéutica), este autor no establece una relación con estos individuos que le permita conocer su experiencia subjetiva sobre la misma, sino solamente la resolución del caso a través de la autoridad solicitante.

AGRADECIMIENTOS

Gracias a los doctores Iván Perea y Adriana Bautista del Grupo de Psiquiatría y Psicología Forense del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses por su valiosa colaboración en la revisión de este artículo.

REFERENCIAS

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2. Slijper FM, Drop SL, Molenaar JC, de Muinck Keizer-Schrama SM. Long-Term Psychological Evaluation of Intersex Children. Arch. Sex Behav. 1998;27(2):125-44. http://doi.org/c4hms8

3. Birnbacher R, Marberger M, Weissenbacher G, Schober E, Frisch H. 1999. Gender Identity Reversal in an Adolescent with Mixed Gonadal Dysgenesis. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 1999;12(5):687-90. http://doi.org/bbw24b.

4. Alhquist J. Gender Identity in Testicular Feminisation. Phenotypically, anatomically, legally and socially female. BMJ. 1994;308(6935):1041. http://doi.org/c7993j.

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6. Diamond M, Garland J. Evidence regarding cosmetic and medically unnecessary surgery on infants. J. Pediatr. Urol. 2014;10(1):2-6. http:// doi.org/f235hq.

7. Guerra-Júnior G, Maciel-Guerra AT. The role of the pediatrician in the management of children with genital ambiguities. J. Pediatr. (R J). 2007;83(Suppl 5):S184-91. http://doi.org/fpddz8.

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9. González E, Martínez V, Leyton C, Bardi A. Orientación sexual: un desafío actual para atención de adolescentes. Rev. Sogia. 2004;11(3):69-78.

10. Oliva R, Ballesta F, Oriola J, Clària J. Genética médica. Barcelona: Díaz de Santos/Publicacions i Edicions UB; 2008

11. Colombia. Presidencia de la República. Decreto 1260 de 1970 ( Julio 27): Por el cual se expide el Estatuto del Registro del Estado Civil de las personas. Bogotá, D.C.: Boletín Oficial del Estado; julio 27 de 1970 [cited 2014 Mar 23]. Art. 94. Modificado: Decreto 999 de 1988, Artículo 6. Available from: http://goo.gl/eN3MVX.

12. Colombia. Ministerio de justicia. Decreto 1227 de 2015 (Junio 4): Por el cual se adiciona una sección al Decreto número 1069 de 2015, Único Reglamentario del Sector Justicia y del Derecho, relacionada con el trámite para corregir el componente sexo en el Registro del Estado Civil. Bogotá, D.C. Diario oficial No. 49.532; junio 4 de 2015 [cited 2015 Aug 25] Available from: http://goo.gl/vbk7kA.

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15. Rodríguez-Arnao M, Rodríguez A, Badillo K, Velasco A, Dulín E, Ezquieta B. Déficit de 21-hidroxilasa: aspectos actuales. Endocrinología y Nutrición. 2006;53(2):124-36. http://doi.org/bwmxnn.

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17. Sadock B, Sadock V. Kaplan & Sadock’s Sinopsis de psiquiatría. Ciencias de la conducta/Psiquiatría clínica. 8th ed. Barcelona: Lippinctt Williamns & Wilkins; 2001.

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19. Argentina. Senado y Cámara de Diputados. Ley 26743 de 2012 (mayo 9): Establécese el derecho a la identidad de género de las personas. Buenos Aires: Info LEG; mayo 23 de 2012 [cited 2014 Mar 20]. Available from: http://goo.gl/AowGGM.