Description of blast injuries: literature review, case report and proposal for a new classification

Descripción de lesiones por explosivos: revisión de la literatura, reporte de caso y propuesta de nueva clasificación

After reviewing the medical literature of various classifications of blast injuries, we present a proposal called the Bogotá Classification, aimed at the study of cadavers with injuries present in cases of death caused by explosion. We also present a case that occurred in a residence in the city of Bogotá involving an improvised explosive device, resulting in three deaths.

Luego de la revisión de la literatura médica, en relación con las diferentes clasificaciones de lesiones por explosivos, se presenta una propuesta denominada Clasificación Bogotá, dirigida al estudio en cadáveres de las lesiones presentes en casos de muertes por explosión. Se presenta además un caso ocurrido en la ciudad de Bogotá, D.C., donde, en una residencia, ocurre una detonación de artefactos explosivos caseros y como consecuencia se presentan de tres muertes.

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Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Suplemento

Mabel Zurbarán-Barrios1

Francisco José Calle Rúa1

Ricardo Alexis Restrepo2

1. Medical Pathologist.

National Institute of Legal Medicine and Forensic Science.

- Pathology Group -

Bogotá Office.

2. Physician.

National Institute of Legal Medicine and Forensic Science

- Pathology Group -

Bogotá Office

- Bogotá, D.C. - Colombia.

Correspondence to:

Mabel Zurbarán-Barrios.

Grupo de Patología,

Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.

Bogotá, D.C. Colombia.

Correo electrónico: mzurbaran@medicinalegal.gov.co

SUMMARY

Keywords: blast injuries, forensic pathology, autopsy, death.

THEORETICAL FRAMEWORK

Classifications of blast injuries: similarities and discrepancies

Blast injuries have generally been classified in clinical terms focusing on surviving victims, such as those laid out by the National Center for Injury Prevention and Control-NCIPC (1), De- Palma (2) and Wolf (3). Severe injuries resulting in immediate death were also included, as laid out by Carnicero (4), Patiño (5), Crane (6) and Saukko (7).

Medico-legal autopsies examine both the injuries of those who died immediately as well as of survivors who died a short time later; it is important to categorize these deaths in order to verify the cause of death, identify related injuries, document a sequence of events and the location of people at the scene, when possible. This helps establish the cause of death in relation to the explosion.

While injuries found on the cadavers are documented in the autopsy by describing their characteristics and mechanisms, there are discrepancies in the different classifications, either because injuries are classified among the groups differently or some injuries are not included. To provide a few examples, the classifications of the NCIPC, dePalma and Wolf don’t mention extensive and severe injuries such as decomposition and generalized bodily damage without disintegration. Carnicero, on the other hand, classifies burns and injuries caused by collapsed structures as secondary, while others (namely NCIPC and DePalma) describe them as tertiary.

The general mechanism for the production of blast injuries, caused by either high-order or low-order explosives, is the conversion of a solid or liquid to gas, and the rapid expansion of this gas with an increase in pressure and the formation of a blast wave that crosses through bodies and objects (5,8), with a subsequent blast wind displacing them. In this process, air is displaced (known as positive pressure), which forms a vacuum followed by negative pressure. This normalizes both pressures and fills the vacuum (3). The increase in positive pressure in particular is responsible for blast injuries. Gruss (8) and Marín (9) explain that the pressure that causes the injury is called effective pressure and that if an individual is against a wall, he or she will receive pressure both from the blast as well as that reflected off the wall, which causes a combination of pressures, or effective pressure.

Primary injuries: these have been defined by Bernal (10) as the most characteristic blast injuries and are a consequence of the path of the blast through the body, with disruptive effects on tissues of air/liquid or solid/liquid interfaces (2,8). They are also described by Shardin (11) and Benzinger (12) from 1950 as anatomical and physiological changes produced by the direct or reflected effect of impact force on the body’s surface.

Primary injuries that are broadly accepted in all classifications (1-7) are those that occur in the organs with air/liquid interfaces and are typically described in the ears as tympanic membrane rupture and damage to the middle ear; in the lungs as hemorrhaging, pulmonary contusions, barotrauma and air embolism; and in the gastrointestinal tract as hemorrhages and perforations of the intestines, predominantly in the colon. There is also often damage to the cecum and mesentery with hemorrhage, thrombosis or rupture.

Other primary injuries are not included in all classifications. NCIP and DePalma include ocular globe injuries and cerebral concussions without physical signs of head trauma. Marín (9) includes the atomization of extremities due to proximity to explosion and sudden death by myocardial depression. Wolf (3) considers injuries due to inertia similar to those caused by a deceleration of forces in traffic accidents, physiological shock , compartmental syndrome in extremities, orbital fractures and cardiac injuries. Uribe (13) adds traumatic amputations and a category called immediate causes of death (aortic rupture, cardiac lacerations, massive pulmonary contusion, tracheal rupture, serious fractures, compromised column and pelvis). Carnicero and Bernal include the fragmentation and projections of the body due to the generalized blast , as well as esophagus, heart, head and eye injuries. Patiño refers to major bodily destruction, traumatic brain injury and amputations. Crane includes the total destruction of the victim and blast injuries. Saukko includes bodily destruction due to non-identifiable flying fragments through a wide area (similar to that described by Carnicero and Bernal) and flash burns. The Institute of Medicine of the National Academies (IOM) (14) includes cardiovascular, ocular, musculo-skeletal and central nervous system injuries. Gruss does not include other injuries.

Some authors state, without undertaking a classification of blast injuries, that some injuries should be catalogued as primary. These include fractures in extremities that compromise the diaphysis and not the joints (15,16), cranial fractures around paranasal sinuses (16), cerebral pseudoaneurysms (17) and in the case of pregnancy, secondary abruptio placentae (18).

Secondary injuries: NCPIC, Wolf, De- Palma, Patiño, Uribe and Carnicero define these as injuries caused by secondary missiles originating from the bomb or surroundings. Saukko considers secondary injuries as those produced by structural collapse and places injuries caused by secondary missiles originating from the bomb or surroundings in a separate category, without specifying the method of differentiation. Furthermore, Carnicero includes thermal, chemical and nervous traumas, while Uribe includes thermal, chemical and mechanical traumas, accompanied by cerebral and neurological impact.

Tertiary injuries: These are defined by Wolf, Uribe, Patiño, the NCIPC and DePalma as a result of the displacement of the body by the blast wind. Wolf states that they are injuries of inertia and stretching that occur similarly to the deceleration effect in traffic accidents. The classifications of the NCIR and DePalma include fractures and traumatic amputations. Carnicero, Crane and Saukko do not consider them at all.

Quaternary injuries: in the classifications of the NCIPC, DePalma and Wolf, these are considered as any injuries caused by rupture and illnesses or conditions that are not described as primary, secondary or tertiary injuries. Uribe, on the other hand, calls them mixed injuries. Therefore, injuries are grouped by burns and crushing, closed and open brain injury, intoxication caused by gases, respiratory problems, angina, hyperglycemia and hypertension. Carnicero, Patiño, Crane and Saukko don’t consider them at all.

For additional clarification, a synoptic and comparative chart is provided of the eight classifications:

The classifications of Crane and Saukko are not included in the table because they use a different framework described as follows:

Crane’s Classification:

A. Total destruction of the victim.

B. Injuries due to explosives (body with multiple spots, abrasions and lacerations between 1 and 3 cm)

C. Injuries due to bomb fragments (secondary missiles)

D. Injuries due to the collapse of buildings or structural components.

E. Burns.

F. Blast injuries.

Saukko’s Classification:

A. Effects of the blast wave.

B. Secondary projectiles of an explosive device.

C. Secondary projectiles of the surroundings.

D. Burns caused by hot gas or incandescent objects.

E. Injuries caused by fallen structures, beams and displaced furniture in an explosion

Classification/ category	NCIPC	De Palma	Wolf	Uribe	Carnicero	OIM	Patiño
Primary: gas-filled structures (lungs and Gitract) and middle ear	Yes, and others	Yes, and others	Yes, and others	Yes, and others	Yes, and others	Yes	Yes
Secondary: secondary projectiles	Yes	Yes	Yes	Yes, and others	Yes, and others	Yes	Yes
Tertiary: displacement trauma and structural collapse	Yes, and others	Yes	Yes	Yes	No	Yes	Yes
Quaternary: injuries related to the explosion, different from aforementioned conditions.	Yes	Yes	Yes, and psychological trauma	Yes, and others	No	Yes, and others	No
Quinary	No	No	Hyperinflammatory state	No	No	“Dirtybombs” and others	No
Burns	No	No	No	No	No		Flash
Crushing	No	No	No	No	No		Yes
Inhalation of smoke or toxic gases	No	No	No	No	No		Yes
Emotional shock	No	No	No	No	No		Yes

Table 1. Comparison of classifications.

Source: I. (1-5,13,14).

DISCREPANCIES AMONG AUTHORS OF CLASSIFICATIONS

Injuries such as the amputation of extremities are not considered as primary lesions by Urbine, Hull, Cooper (19) and Marín, although the latter two state that traumatic amputations of the extremities are caused by shock wave. Likewise, Guermazi consider the injuries to extremities of the victims of the Boston marathon bombing in 2013 as primary injuries.

Ritenour et al. and Cernak (20) state that compartment syndrome can occur in extremities that don’t appear to be injured during an explosion, raising the possibility that they are a product of the force of the shock wave, which has not been contemplated by other authors.

Villalaín (21) mentions an additional category characterized by the absence of external injuries but with generalized capillary hemorrhages, (in particular thoracic-abdominal, pulmonary and pleural), aortic ruptures, fat and air embolisms, and up to 70% quantity of carboxyhemoglobin. This categorization has not been considered by other authors.

Armstrong et al. (22) are the only ones that consider subarachnoid hemorrhages, edema and diffuse axonal injury as primary injuries and explain that they are caused by the excess pressure produced by a blast wave.

Within the category of primary injuries, Carnicero includes the fragmentation and projection of the body, generalized blast and other primary injuries to hollow or solid organs; Crane and Saukko consider them as the total destruction of a victim. These injuries are not included by NCDC, Wolf, DePalma, Patiño nor Uribe.

Saukko, in his classification, separates injuries caused by secondary missiles originating from the bomb and those originating from the surroundings, without specifying the means of differentiation. The other authors do not make this difference.

As for secondary injuries, Carnicero groups together all those that are not primary, which includes the so-called mechanical, thermal, chemical and neuro-psychic injuries; this author does not include the tertiary, quaternary, and quinary categories of the other authors.

The definition of quaternary injuries used by the NCIPC, DePalma and Wolf as those that are not primary, secondary or tertiary but nonetheless related to the explosion is not considered by the other authors.

Other differences are as follows: the NCIPIC includes open or closed encephalic injuries in the category of tertiary or quaternary injuries, without establishing a clear difference between them; Patiño outlines 7 categories, with the first 3 corresponding to primary, secondary and tertiary injuries in the classifications of NCIPC, DePalma, Wolf and Uribe. The others are categories used only by this author. Crane describes a category as blast injuries not considered in other classifications; likewise, Saukko places burns in a separate category. Quinary injuries such as hyper-inflammatory reactions of survivors and injuries with multi-dimensional patterns, defined by Kluger (23), are only considered by Wolf and OIM.

PROPOSAL OF A NEW CLASSIFICATION FOR FORENSIC USE

We put forth a new system of classification that allows for the grouping of anatomical-pathological injuries in a systematic and documented way that will be of great use to doctors in diagnosis and evaluation in forensic pathology.

To clarify, the categories of moral, psychosocial and psychological harm have not been taken into account in this proposal because it is limited to physical bodily damage, which is the pillar of medical-forensic thought in autopsies. Therefore, no aspects related to the mental health of survivors have been included.

The Bogotá Classification categorizes injuries according to the phases of a blast: firstly, the effects of shock wave, secondly, the injuries caused by propulsion of secondary missiles, thirdly, the injuries produced by the projection of animated bodies and the collapse of non-animated bodies and fourthly, injuries that occur with later onset and injuries related to pre-existing conditions.

The proposal emphasizes the categorization of primary injuries, grouping together all the injuries caused by blast wave, which refers to both generalized body injuries and those accepted by all or only a few authors. This grouping is important since it includes injuries that explain tissue loss and other traumas that are present due to proximity to the center of the blast and the destructive power of the explosive agent.

The Bogotá Classification is organized as follows.

A. Injuries due to explosive wave (primary or blast)

Blast wave injuries are classified as those caused by the path of the wave through the body and the subsequent destruction associated with this mechanism, without any particular relation to air-liquid/solid interface. Injuries include as follows:

1. Generalized injuries described in the literature as bodily disintegration and generalized damage to the body without disintegration. These injuries cause great bodily harm and instant death (whole or partial cadavers recovered at the scene).

2. Organ injuries with air/liquid or solid/ liquid interface: lungs, ears, GI tract, facial fractures affecting the paranasal sinuses and cardiac rupture.

3. Amputations and fractures of the extremities produced by blast wave (described by Uribe, Guermazi, Hull and Marían) due to proximity to the explosion.

4. Burns caused by heat or radiation, commonly known as flash burns.

5. Injuries to solid organs such as subarachnoid hemorrhages, diffuse axonal injury, contusions and hemorrhages of unrelated internal organs and external injuries with blunt or penetrating trauma. Muscular and vascular injuries are also included here with or without compartmental syndrome, as described by Wolf.

B. Secondary injuries

These are caused by secondary missiles projected by the blast wave as either bomb fragments or flying debris from the surroundings. They are generally small injuries such as abrasions, hematomas and lacerations of tissues with fragments found in the body.

C. Tertiary injuries

These injuries are related to the propulsion of the body through the air and include traumas caused by acceleration-deceleration and/ or secondary crushing due to structural collapse. These consist of blunt traumas and are generally severe.

D. Quaternary injuries

These injuries are caused by events triggered by the explosion after the blast wave and destruction of bodies and objects. This category includes fires that cause burns and damage due to the inhalation of toxic gas and smoke, medical complications of injuries initially caused by the blast, the exacerbation of pre-existing conditions, and infections caused by “dirty bombs” or radiation (24). Quinary and multidimensional injuries are included in this category, which are identified in the clinical setting and require a period of survival.

CASE REPORT

Background

“Potato bombs”, as they are commonly known in Colombia, are improvised explosive devices created with the purpose of producing a big rumbling noise, though in some cases are also used as a weapon that mutilates extremities and can be fatal (25). The bombs use an impact or contact mechanism and are made with potassium chloride (the combustible product), sulfur and powdered aluminium (both are inflammable solids with the capacity to produce an explosion with an increase in temperature), aluminium paper (the container), and a stone that pulverizes and sprays upon impact. Nails and knives that act as shrapnel are sometimes included.

In a neighborhood in Bogotá, in the early hours of the morning, an explosion occurred that affected 109 adults and 51 children, according to a report of the Fondo de Atención y Prevención de Emergencias (Fund for the Attendance and Prevention of Emergencies)1 made to the newspaper El Espectador (26). This report states that the incident occurred when a group of 4 students - 3 men and 1 woman between 19 and 24 years of age - were handling 10 kilos of explosives to fabricate an improvised explosive device under the influence of alcohol. There was extensive material damage, as the walls of the home where the incident occurred (on the third floor of a residential compound) collapsed and a fire broke out, which firefighters later extinguished. Structural damages were incurred to approximately 65 homes and 25 vehicles in the neighborhood (27-30); the facades of three homes were also destroyed with damages to windows and walls.

Approach

In the early morning, 3 cadavers were brought in to the National Institute of Legal Medicine and Forensic Sciences in Bogotá. According to the information available, one person died at the scene and the other three were relocated to medical centers. Two of them later died and one survived.

Before conducting an autopsy of the 3 corpses, an approach was planned based on the methodological guidelines for medico-legal autopsies in cases of death resulting from blast injuries (Guidelines for the procedures of medico-legal autopsies, second edition). The procedures for identifying corpses were also followed (Manual for the identification of cadavers in forensic practice and the Manual for the practice of medical-legal autopsies)2, and an approach was planned for the the individualization of body parts and the collection of samples for further laboratory examination.

Detailed descriptions of the injuries of the individuals (named 1, 2, and 3) were made. The injuries were then classified according to the parameters established by the National Center for Injury Prevention and Control (NCIPC). Samples were taken and reports were written, and the injuries were subsequently reclassified according to the new classification proposal presented here and compared with classification systems of other authors.

Results

• The 3 cadavers were definitively identified using fingerprint data as a woman aged 24 and two men aged 20 and 22.

• The causes of death of the three people were found to be directly related to the explosion.

• The time of death was established as early morning, according to the available information of the incident.

• The three cadavers presented with blunt trauma caused by the blast wave and burns that compromised their bodies extensively. The injuries were characterized as typical injuries caused by explosive devices, along with explosive blast trauma, burns, and blunt and penetrating trauma.

• Cadaver 1 sustained the most burn injuries while 2 and 3 presented predominantly blast injuries and multiple blunt traumas.

Presentation of injuries involved in the case

1. Lamellar subserosal hematomas in hollow abdominal viscera (colon) in all 3 cadavers.

2. Bilateral globe rupture in two of the bodies.

3. Pulmonary hemorrhages in all 3 individuals.

4. Injury in the left forearm in individual 2 from a wooden shard measuring 2.5 x 0.5 cm as a missile or secondary projectile.

5. Lacerations, fractures and avulsion of hand tissue.

6. Fracture compromising the paranasal sinuses: in individuals 2 and 3, fractures of the middle part of the face compromising the glabella, malar and maxillary bones, orbits and nose.

7. Jaw fracture in left horizontal line corresponding to a fracture of the lower third of the face.

8. Subarachnoid hemorrhage in patches of the surfaces of the brain.

9. Hemorrhagic contusions at the base of the frontal lobes caused by frontal cranial fossa fractures.

The hemorrhages in Figure 10 are related to the cranial fractures in Figure 11.

10. Deceleration injuries: adventitious hematoma of the descending thoracic aorta, along with subpleural hemorrhage in the posterior wall and thoracic paravertebral space

11. Rupture of right atrium documented in individual 1.

12. Presence of flash burns in the face, neck, anterior thorax and forearms of individual 2 (female), who, at the time of the incident, was wearing a sleeveless shirt.

13. Extensive burns leading to 90% carbonization of the body.

Fig 1. Lamellar subserosal hematomas typical of blast injuries, individual 2.

Source: INML/CF.

Fig 2. Bilateral globe rupture in two of the bodies.

Source: INML/CF.

Fig 3. Pulmonary hemorrhages in subserosal and intraparenchymal areas, compromising all lobes, individual 3.

Source: INML/CF.

Fig 4. X-Ray of left superior extremity with opaque mass (see arrow) corresponding to a secondary projectile, individual 2.

Source: INML/CF.

Fig 5. Partial avulsion of the right hand, individual 2..

Source: INML/CF.

Fig 6. Partial destruction of the left hand with multiple fractures, lacerations of the skin, muscles, tendons and veins, and loss of soft tissue and bone fragments, individual 3.

Source: INML/CF.

Following this initial classification, the injuries were then categorized according to the Bogotá classification and compared with other classification systems:

This case deals with blast injuries of people in close proximity to an explosive device that was handled in a confined space. The findings of the autopsy are concordant with this view since the bodies display signs of multiple primary injuries.

Fig 7. Dissection of the face showing total displaced fracture of the glabella and frontal and nasal bones, individual 2.

Source: INML/CF.

Fig 8. Total and displaced fracture of the maxillary line, individual 2.

Source: INML/CF.

Fig 9. View of the convex surfaces of the brain hemispheres with lamellar subarachnoid hemorrhages most prominent in the left occipital lobe and in the juncture of cerebellar lobes (see arrows), individual 3.

Source: INML/CF.

Fig 10. View of the base of the brain with hemorrhagic contusions in medial areas at the base of frontal lobes (see arrows), individual 2.

Source: INML/CF.

Fig 11. Cranial base with total and displaced fractures in the frontal fossa, individual 2.

Source: INML/CF.

Fig 12. Posterior view of the heart with aortic arch and descending aorta, showing a hemorrhage in the location where the aorta attaches onto the spinal column, individual 2.

Source: INML/CF.

Fig 13. Thoracic cavity with lamellar subpleural hemorrhage in paravertebral areas, adjacent to the descending aorta, individual 2.

Source: INML/CF.

Fig 14. Lateral view of the upper third and face, showing uniform second-degree burns, mainly in areas that were not covered by clothing, individual 2.

Source: INML/CF.

Fig 15. Changes to the skin incurred by carbonization, hyperextension and disruption (see arrows), individual 1.

Source: INML/CF.

The hemorrhages of the lungs and colon indicate that the blast crossed through the bodies. In this case, the individuals were very near to the center of explosion and being in a confined space, received both the expansion blast and the reflected blast. Wolf explains that abdominal injuries are more common in explosions under water or in confined spaces.

Likewise, flash burns can be explained by the proximity to the center of the blast; Saukko mentions that this type of burn only affects people in proximity, unless the device is massive.

The avulsion of hand tissue indicates proximity to the explosive device.

CONCLUSION

The study of this case led to a literature review, searching for a classification system that would allow for the organization and approach of blast injury cases. It was found that the classifications in question either frame the study in clinical terms focusing on surviving patients or present injuries of both survivors and the deceased in a non-systematic way. This lack of homogeneity made it difficult to name the injuries found in the forensic case presented, which in turn led to the necessity of creating a new classification proposal to classify injuries of cadavers in an organized way.

INJURY	Bogotá	NC PIC	De Palma	Wolf	Uribe	Carnicero	OIM	Patiño	Crane	Saukko
Subserosal hematomas of the colon	1st	1st	1st	1st	1st	1st	1st	1st	Blast	Blast
Globe rupture	1st	1st	1st	1st		1st			-	-
Pulmonary hemorrhage	1st	1st	1st	1st	1st	1st	1st	1st	Blast	Blast
Secondary projectile	2nd	2nd	2nd	2nd	2nd	2nd	2nd	2nd	Other	Other
Hand avulsion	1st	3rd	3rd	1st	3rd	2nd	1st	1st	-	Blast
Paranasal sinus fracture	1st	3rd	3rd	1st	3rd	2nd	1st	3rd	-	-
Mandibular fracture	3rd	3rd	3rd	3rd	3rd	2nd	3rd	3rd	Other	Other
Subarachnoid hemorrhage	1st	3rd/4th	3rd	3rd	3rd	2nd	3rd	1st	-	-
Cerebral contusion	3rd	3rd/4th	3rd	3rd	3rd	2nd	3rd	1st	Other	Other
Deceleration injury	3rd	3rd	3rd	3rd	3rd	2nd	3rd	3rd	Other	-
Rupture of right atrium	1st	3rd	3rd	1st	3rd	2nd	3rd	3rd	-	-
Flash burn	1st	4th	4th	1st	4th	2nd	4th	Other	Other	Blast
Carbonization	4th	4th	4th	4th	4th	2nd	4th	-	-	Other

Table 2. Injuries according to the classifications.

Source: Authors.

The severity of blast injuries varies in relation to the power and quantity of the explosive, open or confined space, and the proximity of the victim to the center of explosion. Given these characteristics, it is important to have a classification that highlights the groupings of all the documented injuries as primary to direct them towards a correlation with the scene and center of explosion

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Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Suplemento

Mabel Zurbarán-Barrios1

Francisco José Calle Rúa1

Ricardo Alexis Restrepo2

1. Médico Patólogo.

Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses

- Regional Bogotá -

Grupo de Patología

- Bogotá, D.C. - Colombia.

2. Médico.

Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses

-Regional Bogotá -

Grupo de Patología - Bogotá, D.C. - Colombia.

Correspondencia:

Mabel Zurbarán-Barrios.

Grupo de Patología,

Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.

Bogotá, D.C. Colombia.

Correo electrónico: mzurbaran@medicinalegal.gov.co

RESUMEN

Luego de la revisión de la literatura médica, en relación con las diferentes clasificaciones de lesiones por explosivos, se presenta una propuesta denominada Clasificación Bogotá, dirigida al estudio en cadáveres de las lesiones presentes en casos de muertes por explosión. Se presenta además un caso ocurrido en la ciudad de Bogotá, D.C., donde, en una residencia, ocurre una detonación de artefactos explosivos caseros y como consecuencia se presentan de tres muertes. Palabras clave: Traumatismos por explosión, patólogia forense, autopsia, muerte ( fallecimiento).

MARCO TEÓRICO

Clasificaciones de lesiones por explosivos, sus similitudes y sus discrepancias

Las lesiones por explosivos han sido clasificadas teniendo en cuenta las orientaciones clínicas para atención de víctimas sobrevivientes, como las planteadas por el National Center for Injury Prevention and Control-NCIPC (Centro Nacional de Prevención y Control de Lesiones) (1), por DePalma (2) y por Wolf (3); También se tuvo en cuenta la inclusión de lesiones severas con muerte inmediata, como las trazadas por Carnicero (4), Patiño (5), Crane (6) y Saukko (7).

En la realización de necropsias médico- legales se pueden observar lesiones tanto de las personas que fallecen de manera inmediata como las de los sobrevivientes que pueden fallecer tiempo después; y a las que es importante categorizar con el fin de certificar la causa del fallecimiento, identificar lesiones asociadas, documentar secuencia de eventos y ubicación de personas en la escena —de ser posible—, así como ayudar a establecer la manera de la muerte y su relación con el evento explosivo.

Si bien en el abordaje de casos en la sala de necropsias se documentan las lesiones presentes en los cadáveres, describiendo sus características y mecanismos, al categorizarlas se encuentran discrepancias en las diferentes clasificaciones, ya sea porque entre ellas se agrupan las lesiones de diferentes maneras o no se incluyen algunas de ellas. Por citar unos ejemplos, las clasificaciones del NCIPC, de DePalma y de Wolf no mencionan lesiones extensas y severas como la desintegración corporal y el daño corporal generalizado sin desintegración. Carnicero, por su parte, incluye en su clasificación las quemaduras y lesiones por colapso de estructuras como secundarias, mientras otros —NCIPC y DePalma— las describen como terciarias.

El mecanismo general de producción de las lesiones durante una explosión, ya sea por explosivos de alto o de bajo poder, es la conversión de un sólido o líquido a gas, la rápida expansión de este gas con el aumento de la presión y formación de una onda explosiva que atraviesa los cuerpos y objetos (5,8), y de una onda de viento que desplaza los mismos. En esta fase se produce un desplazamiento de aire —presión positiva— que forma un vacío que es seguido de una presión negativa para normalizar las presiones y llenar el vacío (3). El aumento de la presión y la fase de presión positiva son los responsables de las lesiones por onda explosiva o blast en inglés. Gruss (8) y Marín (9) aclaran que la presión que causa el daño se denomina presión efectiva y explican que si un individuo se encuentra junto a una pared recibirá tanto la presión incidente como la reflejada por la pared y en ese caso ambas formarán la presión efectiva.

Lesiones primarias: han sido definidas por Bernal (10) como las lesiones más características de las explosiones y que se dan a consecuencia del paso de la onda explosiva a través del cuerpo, con efectos disruptivos sobre los tejidos a nivel de las interfases aire/líquido o sólido/ líquido (2,8). También son descritas por Shardin (11) y Benzinger (12) desde 1950 como los cambios anatómicos y fisiológicos producidos por efecto directo o reflejo de la fuerza impactante sobre la superficie corporal.

Las lesiones primarias aceptadas ampliamente en las clasificaciones (1-7) son las que ocurren en los órganos con interfase aire/líquido y típicamente están descritas en los oídos como ruptura del tímpano y daño del oído medio; en los pulmones con presencia de hemorragias y contusiones pulmonares, baro-trauma y embolismo aéreo arterial; y en el tracto gastrointestinal con hemorragias y perforaciones en intestinos, predominantemente el colon y con mayor frecuencia el ciego, y el mesenterio con hemorragia, trombosis o ruptura.

Otras lesiones primarias que se contemplan solo por unas clasificaciones son las siguientes: el NCIPC y DePalma incluyen las lesiones en globos oculares y la concusión cerebral sin signos físicos de trauma en cabeza; Marín (9) incluye atomización de extremidades por cerca nía a la explosión y muerte súbita por depresión miocárdica; Wolf (3) considera las lesiones por inercia similares a las que producen las fuerzas de desaceleración en accidentes de tránsito, el choque similar al fisiológico1, el síndrome compartimental en extremidades, fracturas orbitales y lesiones cardíacas; Uribe (13) adiciona amputaciones traumáticas y una categoría que denominó causas de muerte inmediata (enumerando estallido aórtico, laceraciones cardíacas, contusión pulmonar masiva, ruptura de tráquea, fracturas graves, compromiso de columna y pelvis); Carnicero y Bernal incluyen la fragmentación y proyección del cuerpo2, el blast generalizado3, lesiones cardíacas, esofágicas, encefálicas y ocular; Patiño se refiere a destrucciones corporales mayores, trauma cerebral y amputaciones; Crane menciona la destrucción completa de la víctima y lesiones por explosión4; Saukko incluye la destrucción corporal con fragmentos no identificables volando a través de una amplia área (similar a la descrita por Carnicero y Bernal) y las quemaduras por “flash”5; y el Institute of Medicine of the Natinal Academes (IOM) (14) incluye lesiones cardiovasculares, oculares, musculo- esqueléticas y del sistema nervioso central. Gruss no incluye otras lesiones.

Hay unos autores que, sin realizar una clasificación de lesiones por explosivos, exponen lesiones que, opinan, deben se catalogadas como primarias —entre ellas se encuentran las fracturas en extremidades que comprometen las diáfisis y no la articulación— (15,16); las fracturas craneales alrededor de los senos llenos de aire (16); la presentación de pseudoanurisma cerebral (17) y, en casos de gestación, la presentación de abruptio placentae secundario (18).

Lesiones secundarias: NCPIC, Wolf, De- Palma, Patiño, Uribe y Carnicero las definen como aquellas ocasionadas por misiles secundarios, originados desde la misma bomba o el medio en que se produce la explosión; Saukko considera como lesiones secundarias las producidas por colapso de estructuras y aparte discrimina las lesiones ocasionadas por los misiles secundarios procedentes de la bomba y los procedentes del medio, sin especificar el método de diferenciación; además, Carnicero incluye dentro de las lesiones secundarias traumas térmicos, químicos y nerviosos; por otro lado, Uribe incluye en este grupo lesiones químicas, térmicas y mecánicas, acompañadas por impacto cerebral y neurológico.

Lesiones terciarias: Son definidas por Wolf, Uribe, Patiño, el NCIPC y DePalma como las resultantes del desplazamiento del cuerpo por la onda de viento. Wolf las asimila con las lesiones de inercia y estiramiento que ocurren como efectos de desaceleración en accidentes de tránsito. Las clasificaciones de NCIPC y de DePalma incluyen aquí las fracturas y amputaciones traumáticas. Carnicero, Crane y Saukko no las consideran.

Lesiones cuaternarias: en las clasificaciones del NCIPC, DePalma y Wolf se consideran como todas aquellas relacionadas con el estallido, enfermedades o padecimientos diferentes a los descritos como lesiones primarias, secundarias o terciarias, mientras que Uribe las denomina lesiones mixtas. De esta manera, se agrupan lesiones por quemaduras y por aplastamiento, abiertas y cerradas del encéfalo, intoxicación por gases, problemas respiratorios, angina, hiperglicemia e hipertensión. Carnicero, Patiño, Crane y Saukko no las consideran. Para mayor claridad a continuación se realiza un cuadro sinóptico y comparativo de las ocho clasificaciones expuestas:

Las clasificaciones de Crane y Saukko no se colocan en la tabla por tener un esquema diferente y se describen a continuación:

Clasificación de Crane:

A. Destrucción completa de la víctima.

B. Lesiones por explosión (cuerpo con múltiples lesiones puntiformes, abrasiones y laceraciones entre 1 y 3cm).

C. Lesiones por fragmentos (misiles secundarios).

D. Lesiones por derrumbamiento de edificios o componentes de sus estructuras.

E. Quemaduras en zonas expuestas.

F. Lesiones por blast.

Clasificación de Saukko:

A. Efectos por onda explosiva.

B. Proyectiles secundarios derivados del artefacto explosivo.

C. Proyectiles secundarios del medio.

D. Quemaduras por gas caliente y objetos incandescentes.

E. Lesiones por caídas de estructuras, bigas y muebles desplazados por la explosión.

Clasificación/categoria	NCIPC	De Palma	Wolf	Uribe	Carnicero	OIM	Patiño
Primaria: lesiones de vísceras con aire TGI, oído medio y pulmones	Sí y otros	Sí y otros	Sí y otros	Sí y otros	Sí y otros	Sí	Sí
Secundaria: proyectiles secundarios	Sí	Sí	Sí	Sí y otros	Sí y otros	Sí	Sí
Terciaria: traumas por desplazamiento del cuerpo y derrumbe de estructuras	Sí y otros	Sí	Sí	Sí	No	Sí	Sí
Cuaternaria: lesiones relacionadas con la explosión, diferentes a las anteriores o enfermedades	Sí	Sí	Sí y trauma psicológico	Sí y otros	No	Sí y otros	No
Quinaria	No	No	Estado hiperinflamatorio	No	No	“Bombas sucias” y otras	No
Quemaduras	No	No	No	No	No		Por flash
Aplastamiento	No	No	No	No	No		Sí
Inhalación de humo y gases tóxicos	No	No	No	No	No		Sí
Choque emocional	No	No	No	No	No		Sí

Tabla 1. Comparación de clasificaciones.

Fuente: I. (1-5,13,14).

DISCREPANCIAS DE LOS AUTORES DE LAS CLASIFICACIONES

Las lesiones tipo amputación en extremidades no son contempladas como lesiones primarias sino por Uribe, Hull, Cooper (19) y Marín, estos dos últimos sustentan por qué las amputaciones traumáticas de las extremidades son causadas por la onda de choque. De igual manera, Guermazi planteó que las lesiones de extremidades en las víctimas de la bomba de la maratón de Boston en 2013 son de tipo primario.

Ritenour et al. y Cernak (20) afirman que el síndrome compartimental puede ocurrir en extremidades aparentemente no lesionadas durante una explosión, sugiriendo la posibilidad que sean producto de las fuerzas de la onda de choque. —lesiones no contempladas por los otros autores—.

Villalaín (21) menciona una categoría adicional caracterizada por la ausencia de lesiones externas, pero con hemorragias capilares generalizadas, especialmente toraco-abdominales, pulmonares y pleurales, rotura de la aorta, embolias aéreas y grasas y carboxi-hemoglobina de hasta 70% –categoría no considerada por ninguno de los otros autores—.

Armstrong et al. (22) son los únicos que consideran como primarias a las hemorragias subaracnoideas, edema y daño axonal difuso y explican que son ocasionadas por la sobrepresión que produce la onda explosiva.

Dentro de las lesiones primarias, Carnicero incluyó la fragmentación y proyección del cuerpo, el blast generalizado y otras lesiones primarias en órganos huecos o sólidos; Crane y Saukko las exponen como destrucción completa de la víctima –estas lesiones no son contempladas por NCDC, Wolf, DePalma, Patiño ni Uribe—.

Saukko, en su clasificación, separa lesiones por misiles secundarios provenientes de la bomba y provenientes del medio, sin especificar el modo de diferenciación —los demás autores no lo hacen—.

Como lesiones secundarias, Carnicero agrupa todas las lesiones que no considera como primarias, allí incluye las denominadas lesiones mecánicas, térmicas, químicas y neuro-psíquicas; sin considerar las categorías terciaria, cuaternaria y quinaria de otros autores.

La definición de lesiones cuaternarias utilizada por NCIPC, DePalma y Wolf, como aquellas que no son primarias, secundarias o terciarias, pero relacionadas con la explosión, no es considerada por los otros autores.

Otras diferencias son las siguientes: el NCIPC incluye lesiones encefálicas abiertas o cerradas en la categoría de lesiones terciarias o cuaternarias, sin hacer una diferenciación clara entre ellas; Patiño considera y establece siete categorías, las 3 primeras corresponden a las lesiones descritas como primarias, secundarias y terciarias en las clasificaciones del NCIPC, De- Palma, Wolf y Uribe, las otras son categorías utilizadas únicamente por este autor; Crane describe una categoría como “lesiones por explosión” no considerada en otras clasificaciones; de igual manera, Saukko separa las quemadura como categoría individual. Las lesiones quinarias como una reacción hiper-inflamatoria de las víctimas sobrevivientes y las lesiones con patrón multidimensional, definidas por Kluger (23), son consideradas solo por Wolf y OIM.

PROPUESTA DE UNA NUEVA CLASIFICACIÓN PARA EL ÁMBITO FORENSE

Se plantea un nuevo sistema de clasificación que permite la agrupación de lesiones anatomo-patólogicas de manera sistemática y documentada, útil a los médicos que realizan valoraciones y diagnósticos en patología forense.

Es de aclarar que las categorías de daño moral, psicosocial y psicológico no son tenidas en cuenta para la propuesta porque esta se restringe a los daños físicos corporales, que son el pilar de las consideraciones médico-forenses en necropsias que no incluyen valoraciones de la salud mental de los sobrevivientes.

La propuesta, denominada Clasificación Bogotá, categoriza las lesiones siguiendo las fases de una explosión: primero los efectos de onda de choque, segundo las lesiones por propulsión de misiles secundarios, tercero las lesiones producidas por desplazamiento de los cuerpos animados y colapso de los cuerpos no animados y cuarto las lesiones más tardías o asociadas a enfermedades preexistentes.

La propuesta hace un énfasis en la categorización de las lesiones primarias, agrupando allí todas las lesiones causadas por la onda explosiva, tanto las lesiones corporales generalizadas como las aceptadas por todos o por solo algunos autores como se expuso anteriormente. Se considera de importancia esta agrupación ya que comprende las lesiones que explican las pérdidas de tejido y otros traumas que se presentan en relación a la cercanía al foco de explosión y al poder destructor del agente explosivo.

La Clasificación Bogotá se expone a continuación.

A. Lesiones por onda explosiva (primarias o por blast)

Se agruparon como lesiones por onda explosiva a todas las que tiene como mecanismo de producción el paso de la onda por el cuerpo y la subsecuente destrucción, asociadas o no a la interfase aire-líquido/sólido. A continuación se describen:

1. Lesiones generalizadas y descritas en la literatura como: desintegración corporal y daño corporal generalizado sin desintegración Conformado por las lesiones de gran destrucción corporal y muerte instantánea (cadáveres completos o incompletos recuperados en la escena).

2. Lesiones de órganos con interfase aire/ líquido o sólido/líquido: pulmón, oído, tracto gastrointestinal, fracturas de cara relacionadas con los senos paranasales y las rupturas de cavidades cardiacas.

3. Amputaciones y fracturas de extremidades producidas por la onda (descritas por Uribe, Guermazi, Hull y Marín), relacionadas con la cercanía al artefacto explosivo.

4. Quemaduras por viento de calor y/o radiación, denominadas comúnmente como quemaduras por flash.

5. Lesiones de órganos sólidos como hemorragias subaracnoideas, daño axonal difuso, contusiones o hemorragias en órganos internos no relacionadas con lesiones externas por traumas contundentes o penetrantes. También se incluyen aquí las lesiones musculares y vasculares con o sin síndrome compartimental, estas últimas descritas por Wolf.

B. Lesiones secundarias

Son producidas por misiles secundarios propulsados por la onda explosiva y pueden desprenderse de la misma bomba o del medio y consisten en heridas generalmente pequeñas, excoriaciones, hematomas y laceraciones de tejidos que se relacionan con fragmentos encontrados dentro del cadáver.

C. Lesiones terciarias

Estas lesiones están relacionadas con el lanzamiento corporal que incluye los traumas por aceleración-desaceleración y/o por aplastamiento secundario por colapso de edificaciones. Consisten en traumas contundentes, generalmente severos.

D. Lesiones cuaternarias

Son las lesiones que se producen en otros eventos desencadenados por la explosión luego que ha pasado la onda explosiva y destruido cuerpos y objetos. Entre ellos se encuentran los incendios que producen quemaduras, liberan gases tóxicos y humo de la explosión; complicaciones médicas de las lesiones inicialmente causadas durante la explosión, exacerbación de enfermedades preexistentes e infecciones por “bombas sucias” o con radiaciones (24). Se decidió incluir aquí las descritas como lesiones quinarias y las multidimensionales, que son lesiones identificadas en cuadros clínicos y requieren un período de supervivencia.

REPORTE DE CASO

Antecedentes

Las comúnmente denominadas en Colombia como “papas bomba” son artefactos explosivos elaborados artesanalmente y destinados a producir un gran estruendo, aunque al parecer en ciertos escenarios son el arma principal que, además de aturdir, mutilar brazos y piernas, puede causar la muerte (25). Estos artefactos explosivos son de fabricación artesanal, su mecanismo de acción es por impacto o contacto y están elaborados con clorato de potasio (producto comburente), azufre (sólido inflamable, con capacidad de producir explosión con aumento de la temperatura), aluminio en polvo (sólido inflamable, con capacidad de producir explosión con aumento de la temperatura), papel aluminio (contenedor) y una piedra lisa que se pulveriza en el impacto, y como opcional clavo y puntillas que actúan como metralla.

En un barrio de Bogotá, durante las horas de la madrugada, se presentó una explosión que afectó a 109 adultos y 51 niños, según reportó el Fondo de Atención y Prevención de Emergencias (FOPAE, actualmente IDIGER: Instituto Distrital de Gestión de Riesgos y Cambio Climático) al periódico El Espectador (26). Los medios de comunicación informaron que los hechos se presentaron cuando un grupo de 4 estudiantes —3 hombres y una mujer— manipulaban 10 kilos de explosivos para fabricar “papas bomba”. Los implicados, con edades en un rango entre los 19 y 24 años de edad, se encontraban consumiendo bebidas alcohólicas. Los daños materiales fueron extensos, con caída de paredes de la vivienda donde ocurrieron los hechos y daños estructurales en aproximadamente 65 viviendas aledañas y 25 vehículos (27-30).

Abordaje

En las horas de la mañana ingresaron al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (INMLyCF) 3 cadáveres relacionados con una explosión en Bogotá. La información disponible fue que una de las personas falleció en la escena y las otras 3 fueron trasladadas a centros médicos, dos de ellas fallecieron posteriormente y una sobrevivió; los hechos ocurrieron en el interior del tercer piso de un conjunto residencial, en el que los bomberos extinguieron el fuego, además fueron destruidas las fachadas de 3 viviendas con daños en ventanales y caída de muros.

Previo al procedimiento de autopsia, se planeó el abordaje de los 3 cuerpos siguiendo las pautas de metodología para el procedimiento de una necropsia medicolegal en casos de muertes por explosivos (Guía de procedimiento para la realización de autopsias médico legales, segunda edición) y los procedimientos de identificación de los cuerpos (Manual identificación de cadáveres en la práctica forenses y el Manual para la práctica de autopsias médico- legales), la individualización de fragmentos corporales y la recolección de muestras para posteriores exámenes de laboratorio.

Se hicieron las descripciones detalladas de las lesiones sufridas en la explosión en los 3 casos, que en adelante se denominarán individuos 1, 2 y 3; se determinó categorizar las lesiones según los parámetros de la clasificación del National Center for Injury Prevention and Control-NCIPC; se tomaron las muestras y realizaron los informes; y posteriormente se categorizaron las lesiones nuevamente según la propuesta de clasificación aquí presentada y se compararon con las otras clasificaciones.

Resultados

• Los 3 cadáveres fueron identificados de manera fehaciente por estudio dactiloscópico como una mujer de 24 años y dos hombres de 20 y 22 años.

• Las causas de muerte de las tres personas estaban directamente relacionadas con la explosión.

• La ventana de muerte se estableció en concordancia con la información de los hechos, quedando documentada para esa madrugada.

• Los 3 cadáveres presentaron traumas contundentes por la onda explosiva y quemaduras que comprometieron extensamente los cuerpos. Las lesiones halladas se caracterizaron como típicas de la afectación causada por artefactos explosivos, tales como los traumas sufridos por onda explosiva (blast), quemaduras y traumas contundentes y penetrantes.

• El cadáver 1 fue el que mayores lesiones sufrió por quemaduras; mientras que los 2 y 3 presentaron predominantemente lesiones por onda explosiva y traumas contundentes múltiples.

Exposición de las lesiones del caso

1. Hematomas subserosos y laminares en víscera hueca abdominal —colon— en los 3 cadáveres.

2. Estallido ocular bilateral encontrada en dos de los cuerpos.

3. Lesiones pulmonares hemorrágicas en los 3 individuos.

4. Herida en antebrazo izquierdo en el individuo 2, allí se recuperó un fragmento de madera de 2.5 x 0.5cm como misil o proyectil secundario.

5. Laceraciones, fracturas y avulsión de tejidos de las manos.

6. Fractura facial que compromete senos paranasales: en los individuos 2 y 3 se observaron fracturas de las partes media de la cara, comprometiendo glabela, malares, maxilares, órbitas y nariz.

7. Fractura de la mandíbula en su rama horizontal izquierda correspondiente a una fractura del tercio inferior de la cara.

8. Hemorragia subaracnoidea en parches en las superficies del encéfalo.

9. Contusiones hemorrágicas en la base de los lóbulos frontales correspondientes a contusiones por fracturas en fosa anterior.

Las hemorragias presentadas en la Figura 10 se relacionan con las fracturas presentes en cráneo (ver Figura 11).

10. Lesiones por desaceleración: hematoma en la adventicia de la aorta descendente torácica y hemorragia sub-pleural en pared posterior y paravertebral del tórax.

11. Ruptura de la aurícula derecha documentada en el individuo 1.

12. Presencia de quemaduras por flash en cara, cuello, tórax anterior y cara anterior de los brazos del individuo 2 de sexo femenino, la cual, en el momento de los hechos, se encontraba vestida con una camiseta de tiras sin mangas.

13. Extensas quemaduras hasta la carbonización de 90% del cuerpo.

Fig 1. Hematomas laminares subserosos típicos de lesiones por onda explosiva, individuo 2.

Fuente: INML/CF

Fig 2. Estallido de globo ocular izquierdo (flecha) con hemorragia extensa, individuo 3.

Fuente: INML/CF

Fig 3. Hemorragias pulmonares que comprometen todos los lóbulos y se disponen en áreas subserosas e intra-parenquimatosas, individuo 3.

Fuente: INML/CF

Fig 4. Radiografía de extremidad superior izquierda con fragmento radio opaco (flecha) que corresponde a un proyectil secundario, individuo 2.

Fuente: INML/CF

Fig 5. Lesiones en mano derecha con avulsión parcial de tercer pulpejo, individuo 2.

Fuente: INML/CF

Fig 6. Destrucción parcial de mano izquierda con fracturas múltiples, laceraciones de piel, músculos, tendones y vasos y pérdida de tejidos blandos y de fragmentos óseos, individuo 3.

Fuente: INML/CF

A continuación se categorizan las lesiones según la clasificación Bogotá y se comparan con otros sistemas de clasificación:

En este caso la versión de los hechos relaciona a personas cerca al artefacto explosivo, posiblemente con manipulación del mismo en un recinto cerrado. Los hallazgos de necropsia son concordantes con esta versión dado que los cuerpos muestran varias lesiones primarias.

Fig 7

. Disección de cara donde se aprecia fractura completa y desplazada de frontal y de hueso nasal y área de la glabela, individuo 2.

Fuente: INML/CF

Fig 8. Fractura completa y desplazada de rama maxilar, individuo 2.

Fuente: INML/CF

Fig 9. Vista de superficies convexas de los hemisferios cerebrales y cerebelosos con hemorragias laminares subaracnoideas más prominentes en lóbulo occipital izquierdo y unión de lóbulos cerebelosos (flechas), individuo 3.

Fuente: INML/CF

Fig 10. Vista de base del encéfalo con presencia de contusiones hemorrágicas en áreas mediales de base de lóbulos frontales (flechas), individuo 2.

Fuente: INML/CF

Fig 11. Base de cráneo con fracturas completas y desplazadas en fosa anterior, individuo 2.

Fuente: INML/CF

Fig 12. Vista posterior del corazón con cayado aórtico y aorta descendente donde se

aprecia una hemorragia en el sitio en el cual la arteria aorta deja de ser libre para fijarse firmemente a la columna vertebral, individuo 2.

Fuente: INML/CF

Fig 13. Cavidad torácica con hemorragia laminar sub-pleural en áreas paravertebrales, adyacente al sitio donde se localiza la arteria aorta en su porción descendente, individuo 2.

Fuente: INML/CF

Fig 14. Vista lateral de tercio superior y cara, se aprecian quemaduras uniformes de segundo grado, principalmente en áreas desprovistas de prendas de vestir, individuo 2.

Fuente: INML/CF

Fig 15. Cambios por carbonización con hiperextensión y disrupción de piel (flechas), individuo 1.

Fuente: INML/CF

Las hemorragias pulmonares y del colon indican que la onda explosiva alcanzó y atravesó estos cuerpos. Esto se explica, en este caso, porque los individuos se encontraban cerca del centro de explosión y al estar en recinto cerrado recibieron la onda de expansión y la reflejada. Wolf explica que las lesiones abdominales ocurren más comúnmente en explosiones bajo el agua o en espacios cerrados.

Las quemaduras por flash, de igual manera, explican la cercanía al centro de explosión; Saukko menciona que este tipo de quemaduras solo afectan a las personas cercanas, a menos que el dispositivo sea masivo.

La avulsión de tejidos de manos indica la cercanía de las mismas con el artefacto explosivo.

CONCLUSIÓN

El estudio de este caso llevó a la revisión de la literatura en búsqueda de un sistema de clasificación que permitiera ordenar y orientar las lesiones causadas en una explosión. Se encontró que las clasificaciones estudian cuadros clínicos en personas sobrevivientes o presentan lesiones de sobrevivientes y letales de manera no sistemática.

Esta falta de homogeneidad causó dificultad en la denominación de lesiones encontradas en los casos de patología forense presentados, lo que a su vez creó la necesidad de presentar una propuesta de clasificación que pretenda, de manera ordenada, presentar las lesiones en cadáveres.

LESIÓN	Bogotá	NC PIC	De Palma	Wolf	Uribe	Carnicero	OIM	Patiño	Crane	Saukko
Hematomas subserosos en colon	1ª	1ª	1ª	1ª	1ª	1ª	1ª	1ª	Blast	Blast
Estallido ocular	1ª	1ª	1ª	1ª	3ª	1ª	3ª	3ª	-	-
Hemorragia pulmonar	1ª	1ª	1ª	1ª	1ª	1ª	1ª	1ª	Blast	Blast
Proyectil secundario	2ª	2ª	2ª	2ª	2ª	2ª	2ª	2ª	Otra	Otra
Avulsión manos	1ª	3ª	3ª	1ª	3ª	2ª	1ª	1ª	-	Blast
Fractura senos paranasales	1ª	3ª	3ª	1ª	3ª	2ª	1ª	3ª	-	-
Fractura mandíbula	3ª	3ª	3ª	3ª	3ª	2ª	3ª	3ª	Otra	Otra
Hemorragia subaracnoidea	1ª	3ª/4ª	3ª	3ª	3ª	2ª	3ª	1ª	-	-
Contusión encefálica	3ª	3ª/4ª	3ª	3ª	3ª	2ª	3ª	1ª	Otra	Otra
Lesión desaceleración	3ª	3ª	3ª	3ª	3ª	2ª	3ª	3ª	Otra	-
Ruptura aurícula derecha	1ª	3ª	3ª	1ª	3ª	2ª	3ª	3ª	-	-
Quemadura por flash	1ª	4ª	4ª	1ª	4ª	2ª	4ª	Otra	Otra	Blast
Carbonización	4ª	4ª	4ª	4ª	4ª	2ª	4ª	-	-	Otra

Tabla 2. Lesiones del caso según las clasificaciones.

Fuente: Elaboración propia.

Es conocido que las lesiones, principalmente las producidas por la onda explosiva, muestran su severidad en relación con el poder y cantidad de explosivo, la característica de espacio abierto o cerrado y la cercanía de la víctima con el foco de explosión. Dada esta situación, se considera importante dar a conocer una clasificación en la que se resalte la agrupación de todas las lesiones documentadas como primarias y que orientan hacia la correlación con la escena y el foco de explosión.

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