Publicado

2016-01-01

Fracture of the surgery table prior to perform a tubal ligation on a patient

Fractura de la mesa de cirugía antes de operar a una paciente de ligadura de trompas

Palabras clave:

Case Reports, Surgical Procedures, Adverse Effects, Sterilization, Mechanical Processes. (en)
Informes de caso, Procedimientos quirúrgicos, Efectos secundarios, Esterilización, Procesos de ventilación. (es)

Autores/as

  • José Ricardo Navarro Vargas Universidad Nacional de Colombia. Sociedad Colombiana de Anestesiologia y Reanimacion SCARE
  • Juan Pablo Alzate Granados Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina

This paper reports the case of a patient about to undergo a tubal ligation; after inducing anesthesia, the surgical table where the patient lay in a state of deep sedation and analgesia fractured, exposing her to a fall. The patient did not suffer any injury and it was determined that the cause of the fracture was the wear of a support piece of the surgical table, which is considered material fatigue.

Se presenta el caso de una paciente que iba a ser intervenida para ligadura de trompas. Luego de la inducción anestésica, la mesa quirúrgica donde yacía en estado de sedación y analgesia profunda se fracturó y la paciente quedó expuesta a presentar una caída. La paciente no sufrió ninguna lesión y se pudo corroborar que la causa del incidente fue el desgaste de una pieza de soporte de la mesa quirúrgica, lo que se puede considerar como fatiga de materiales.

FRACTURE_OF_THE_SURGERY

FRACTURE OF THE SURGERY TABLE PRIOR TO PERFORM A TUBAL LIGATION ON A PATIENT

Palabras clave: Informes de caso; Procedimientos quirúrgicos; Efectos secundarios; Esterilización; Procesos de ventilación.

Keywords: Case Reports; Surgical Procedures; Adverse Effects; Sterilization; Mechanical Processes.

José Ricardo Navarro-Vargas

Professor.

Universidad Nacional de Colombia

– Bogota Campus – Faculty of Medicine.

Bogota, D.C. – Colombia.

Juan Pablo Alzate-Granados

Surgeon.

Universidad Nacional de Colombia

– Bogota Campus – Faculty of Medicine.

Department of Surgery

Bogota, D.C. – Colombia.

Contact:

José Ricardo Navarro-Vargas.

Faculty of Medicine,

Universidad Nacional de Colombia

– Bogota Campus – Bogota, D.C. – Colombia.

Email: jrnavarrov@unal.edu.co

SUMMARY

This paper reports the case of a patient about to undergo a tubal ligation; after inducing anesthesia, the surgical table where the patient lay in a state of deep sedation and analgesia fractured, exposing her to a fall. The patient did not suffer any injury and it was determined that the cause of the fracture was the wear of a support piece of the surgical table, which is considered material fatigue.

INTRODUCTION

Tubal ligation is a surgical contraceptive method that involves the bilateral occlusion of the fallopian tubes to impede the union of gametes and permanently prevent pregnancy (1, 2). This surgical procedure allows accessing the abdominal-pelvic cavity through a small incision using local anesthesia and laparoscopic techniques (2).

More than one hundred million women of childbearing age have used this procedure and it is estimated that over one hundred million women from developing countries will request this service in the next 20 years. In the United States of America, more than two million women between the ages of 20 and 49 underwent this procedure between 1994 and 1996, an average of 684000 women per year. In 1990, a number of one hundred and ninety-one million users worldwide was estimated, 22% of them from developing countries and 17% from developed countries (1.2). In 2000, 37% of women used this method for birth control in Colombia (1).

Currently, there are two options that allow these patients to regain their fertility after undergoing this intervention: surgical reversal and in vitro fertilization (2).

For this type of intervention, an operating table with basic features such as stability, stable padding and an electrohydraulic base is necessary (3). This tool has different types of movements —including height regulation, lateral tilt, Trendelenburg/anti-Trendelenburg position, regulation of the legs and head, among others— that must be tailored to each type of surgery (3-5).

An unusual situation occurred in the operating room due to a possible material fatigue of the operating table is presented in this paper. This description is deemed as the documentation of a rare event with possible implications that should be taken into account.

CLINICAL CASE

The surgery table used for a forty-two year old patient, admitted on May 24, 2014 in an outpatient surgery center with more than 40 years of experience, fractured after induction of anesthesia and immediately before starting a tubal ligation surgery, which could have had serious consequences.

The patient did not have any medical history and was classified as an overweight patient (68 kg, ASA 1, 158 cm tall and BMI 27.24). Anesthesia was induced using the deep sedation and analgesia technique by Profamilia (1): remifentanil 75 mcg, meperidine 25 mg, ketamine 25 mg and propofol 30 mg. The airway was managed with assisted ventilation using a face mask and oxygen flow of four liters per minute. Immediately before initiating the surgical procedure, the surgery table fractured in half (see Figure 1). The patient avoided a fall because of the fast reaction of the gynecologist, who lifted her in his arms as soon as the fracture occurred and transferred her to another stretcher, and of the anesthesiologist, who performed protection maneuvers for the cervical spine and administered oxygen and ventilation.

Fig 1. Condition of the operating table after the fracture.

Source: Own elaboration based on the study.

The patient did not have any hemodynamic change; her blood pressure, heart rate, pulse oximetry, continuing capnography and cardioscope were monitored at all times and the scheduled surgery was performed five minutes later in a different room without complications.

DISCUSSION

According to Profamilia, the position of the patient for the tubal ligation procedure should be as follows:

“The patient is placed in lithotomy position, with the superior left limb placed next to the body on the operating table and the left hand in supination (see Figure 2). The superior right limb remains in abduction of 90° or less, on an armrest, with the right hand in supination. In this situation, it is considered that the ‘team must accommodate to the patient and not the patient to the team’, therefore, nurses and anesthesiologists can be confident that the patient does not feel any abnormal pressure over the nerves or joints, nor exaggerated traction on any of her four limbs.” (5)

Fig 2. Position of the patient for tubal ligation.

Source: Own elaboration based on the study.

On no account should a patient under the effect of anesthetic agents move by her own means from the surgery table to the stretcher, even if she is awake; hence, the patient was moved from the operating table to the transportation stretcher by four people (two on each side) using a roller: one person was responsible for putting the roller under the sheet or the place where the patient lay, the other for holding the patient and then pushing her towards the stretcher and another person was responsible for lifting her legs, while the anesthesiologist supported the head and led the moving process.

According to the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) 1995-2003, the surgical equipment must comply with safety precautions for patients that require being put under anesthetic effects on the surgery table: lying on a fixed surface where the patient can be secured, monitoring at all times during the perioperative and providing all security measures when transporting the patient to another table or bed to prevent the patient from doing it by themselves while being under an anesthetic drug effect. For this reason, it is highly recommended to prepare a guide for fall prevention management in the operating room (6).

The literature on patients falling during the perioperative does not relate specifically to the fracture of surgery tables, as this case does, but to the patient rolling on the table or to failures in the control of the inclination of the tables when position changes are required, among others (2-4,6). When this adverse event occur, the consequences can be as serious as the death of the patient (4) or can produce different degrees of morbidity, delays in the surgery, cancellations of scheduled procedures, prolonged hospital stay, medical claims and high health costs. The revision of the data for this operating table revealed that its brand was Trident, made in Taiwan, Model Novel S.5600, electro-hydraulic and that it was acquired in October, 2008. Regular maintenance was performed by the electro-medical staff every four months. The main support of the table probably broke due to material fatigue (excess of cumulative weight and frequent changes of position, repetitive Trendelenburg movements and posterior neutral position, besides reaching its maximum height about 15 times a day on average), which is inferred based on the diagnosis performed by the engineers who concluded that the mechanical wear of the piece that belongs to the central support and the failure in the melting of the piece (a bubble in the metal piece can be seen) generated the fracture (see Figure 3).

Fig 3. Image of the bubble in the piece of the surgical table.

Source: Own elaboration based on the study.

Medical incidents that turn into adverse events may occur suddenly, even if a checklist is completed and all control and safety measures are taken in the operating room.

Frequent monitoring of the state of all devices and elements that will be used on patients and taking preventive measures to avoid events such as falls during the perioperative period are suggested.

CONCLUSION

The fracture of a surgical table during the perioperative period is a highly rare incident that may imply serious consequences for the patient, therefore, the surgical team must take preventive measures to disregard material fatigue and develop a guide to prevent and manage patient falls.

FUNDING

No external or institutional funding was stated by the authors.

CONFLICTS OF INTEREST

None stated by the authors.

REFERENCES

1.Pérez LE, Saavedra D, Pinzón JA, Laigneleth M. Reversión de la ligadura de trompas por microcirugía: resultados reproductivos en 115 casos. Rev. Colomb. Obstet. Ginecol. 2005;56(1):28-34.

2.Ministerios de Salud Argentina. Anticoncepción quirúrgica mujeres: Ligadura de tompas de Falopio. Buenos Aires: Ministerio de Salud;2008 [cited 2016 Feb 29] Available from: https://goo. gl/vcgOWm.

3.Toussaint RJ, Abusayed MM, Kwon JY. Preventing falls in the operating room: a technique tip for safely tilting the operating table. Foot Ankle Spec. 2013;6(5):372. http://doi.org/bcwp.

4.Koval PR. Dolor post-caída. Dolor por aplastamiento vertebral. Tratamiento del dolor. Medici- na para la autoorganización; 2012 [cited 2015 Dec 15]. Available from: http://goo.gl/W6ZiNd.

5.Navarro JR, Gutiérrez M, Restrepo F. Laparoscópica en Profamilia. Implicaciones en la paciente ambulatoria. Rev. Col. Anestesiol. 2003;31(1):21.

6.Beyea SC. Preventing pateint falls in perioperative settings. AORN Journal. 2005;81(82):393.

FRACTURA_DE_LA_MESA

FRACTURA DE LA MESA DE CIRUGÍA ANTES DE OPERAR A UNA PACIENTE DE LIGADURA DE TROMPAS

Palabras clave: Informes de caso; Procedimientos quirúrgicos; Efectos secundarios; Esterilización; Procesos de ventilación.

Keywords: Case Reports; Surgical Procedures; Adverse Effects; Sterilization; Mechanical Processes.

José Ricardo Navarro-Vargas

Docente.

Universidad Nacional de Colombia

– Sede Bogotá – Facultad de Medicina.

Bogotá, D.C. – Colombia.

Juan Pablo Alzate-Granados

Médico cirujano.

Universidad Nacional de Colombia

– Sede Bogotá – Facultad de Medicina.

Departamento de Cirugia

Bogotá, D.C. – Colombia.

Correspondencia:

José Ricardo Navarro-Vargas.

Facultad de Medicina,

Universidad Nacional de Colombia

– Sede Bogotá – Bogotá, D.C. – Colombia.

Correo electrónico:

jrnavarrov@unal.edu.co

RESUMEN

Se presenta el caso de una paciente que iba a ser intervenida para ligadura de trompas. Luego de la inducción anestésica, la mesa quirúrgica donde yacía en estado de sedación y analgesia profunda se fracturó y la paciente quedó expuesta a presentar una caída. La paciente no sufrió ninguna lesión y se pudo corroborar que la causa del incidente fue el desgaste de una pieza de soporte de la mesa quirúrgica, lo que se puede considerar como fatiga de materiales.

INTRODUCCIÓN

La ligadura de las trompas es un método anticonceptivo quirúrgico que consiste en la oclusión bilateral de las trompas de Falopio para evitar la unión de gametos y prevenir así el embarazo en forma permanente (1,2).

Este procedimiento quirúrgico permite abordar la cavidad abdómino-pelviana a través de una pequeña incisión con anestesia local mediante técnicas laparoscópicas (2).

Más de 100 millones de mujeres en edad fértil han utilizado este procedimiento y se estima que más de 100 millones de mujeres de países en vías de desarrollo lo soliciten en los próximos 20 años. En Estados Unidos, más de 2 millones de mujeres entre 20 y 49 años se realizaron el procedimiento entre 1994 y 1996, un promedio de 684000 mujeres por año. En 1990, se calculó la existencia de 191 millones de usuarias a nivel mundial, 22% de ellas pertenecientes a países en vía de desarrollo y 17% a países desarrollados (1,2). En Colombia, en el año 2000, el 37% de las mujeres que planificaban lo hacían con este método (1).

En la actualidad existen dos opciones para que las pacientes recuperen su fertilidad luego de someterse a esta intervención: la reversión quirúrgica y la fertilización in vitro (2).

En este tipo de intervenciones es necesario el uso de la mesa quirúrgica, la cual debe tener características indispensables tales como estabilidad, acolchonado estable y base electrohidráulica (3). Esta herramienta tiene diversos tipos de movimientos que deben adecuarse a cada tipo de operación; entre los movimientos que puede realizar se incluyen: regulación de altura, inclinaciones laterales, Trendelemburg y antitren, regulación de las piernas y de la cabeza, entre otros (3-5).

En este artículo se describe una situación inusual ocurrida en sala de cirugía como consecuencia de una aparente fatiga de materiales de la mesa de operaciones. Esta descripción se plantea como la documentación de un hecho poco común que, por sus posibles implicaciones, debe ser tenido en cuenta.

CASO CLÍNICO

Paciente de 42 años que el 24 de mayo de 2014, en una clínica de cirugía ambulatoria con más de 40 años de experiencia, luego de inducción anestésica y antes de iniciar cirugía de ligadura de trompas, sufre un incidente relacionado con la fractura de la mesa de cirugía, evento que hubiera podido terminar en serias consecuencias para su salud.

La paciente no tenía antecedentes patológicos y fue clasificada como paciente con sobrepeso, con peso de 68 Kg, estado físico ASA 1, estatura de 1.58 m e IMC de 27.24. Se realizó inducción anestésica con la técnica de analgesia y sedación profunda de Profamilia (1), Remifentanil 75 mcg, meperidina 25 mg, ketamina 25 mg y propofol 30 mg. La vía aérea se manejó con ventilación asistida mediante máscara facial y flujo de oxígeno de cuatro litros por minuto. Inmediatamente antes de iniciar el procedimiento quirúrgico, la mesa de cirugía se fracturó por la mitad (ver Figura 1), sin embargo la paciente no cayó dado que una vez ocurrió el daño en la mesa, el ginecólogo la levantó en sus brazos y la pasó a una camilla, mientras que el anestesiólogo realizó maniobras de protección de la columna cervical, así como la administración de oxígeno y ventilación.

Fig 1. Estado de la mesa quirúrgica luego de la fractura.

Fuente: Elaboración propia

La paciente no presentó ningún cambio hemodinámico; durante todo el tiempo estuvo monitorizada con presión arterial, frecuencia cardiaca, oximetría de pulso, cardio-visoscopio y capnografía continúa, 5 minutos después se realizó la cirugía programada en otra sala de cirugía sin presentarse ninguna complicación.

DISCUSIÓN

Según Profamilia, la posición de la paciente para el procedimiento de ligadura de trompas debe ser la siguiente:

“se coloca en posición de litotomía, con el miembro superior izquierdo a lo largo del cuerpo, apoyado en la misma mesa quirúrgica, y la mano izquierda en supinación (ver Figura 2). El miembro superior derecho permanece en abducción de 90º o menos, sobre un descansabrazo, con la mano derecha en supinación. La consideración que se hace aquí, es la de que ‘el equipo debe acomodarse a la paciente, no la paciente al equipo’, de esta manera, el personal de enfermería y el anestesiólogo están seguros de que la paciente no siente algún tipo de presión anormal sobre nervios o articulaciones, ni tracción exagerada de alguna de sus cuatro extremidades” (5).

Fig 2. Posición de la paciente para ligadura de trompas.

Fuente: Elaboración propia

De ninguna manera una paciente bajo el efecto de agentes anestésicos puede trasladarse sola de la mesa quirúrgica a la camilla, así esté despierta, por lo cual el traslado de la paciente de la mesa de cirugía a la camilla de transporte fue realizado entre 4 personas (dos de cada lado) utilizando un rodillo: una se encargó de introducir el rodillo bajo la sábana o campo donde reposaba la paciente y la otra de sostenerla y luego empujarla hacia la camilla; igualmente, otra persona se encargó de sujetarle y levantarle las piernas, mientras que el anestesiólogo se encargó de sostenerle la cabeza y dirigir el traslado.

De acuerdo a la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) 1995-2003, el equipo quirúrgico debe cumplir con las precauciones de seguridad para los pacientes que requieran estar bajo efectos anestésicos en una mesa de cirugía: descansar sobre una superficie fija que le permita estar asegurada a la misma, vigilar durante todo el perioperatorio y brindar toda la seguridad cuando haya que transportar al paciente a otra camilla o cama, evitando que el mismo paciente lo haga mientras esté bajo efecto de algún medicamento anestésico. Por tal motivo, es altamente recomendable elaborar una guía de manejo de prevención de caídas en el quirófano (6).

La literatura que se encuentra sobre caídas de pacientes en el perioperatorio no se refiere precisamente a la fractura de la mesa de cirugía como ocurrió en este caso, sino a que la paciente se rueda de la mesa o a que se presentan fallas en el control de la inclinación de la misma cuando se requieren cambios de posición, etc. (2-4,6). Cuando ocurre este evento adverso, las consecuencias pueden ser tan serias como la muerte del paciente (4) o se pueden producir distintos grados de morbilidad, retrasos en la cirugía, cancelaciones de los procedimientos programados, estancia hospitalaria prolongada, demandas médicas y altos costos sanitarios.

Luego de revisar los datos de la mesa quirúrgica, se encontró que era de marca Trident, hecha en Taiwán, Modelo Novel S.5600, electro-hidráulica y con fecha de adquisición en octubre de 2008. El mantenimiento regular era realizado por el personal de electromedicina cada 4 meses. La mesa se fracturó en el soporte principal, probablemente por fatiga de materiales (exceso acumulado de peso y cambio frecuente de posición, movimiento repetitivo de colocación en Trendelemburg y luego en posición en neutro, además de que sufriera cambios de máxima altura y mínima altura en promedio unas 15 veces al día). Esto se colige del diagnóstico que realizaron los ingenieros: desgaste mecánico de la pieza que hace parte del soporte central y falla en la fundición de la pieza donde se aprecia burbuja en el metal generando ruptura (ver Figura 3).

Fig 3. Imagen de burbuja en pieza de mesa quirúrgica.

Fuente: Elaboración propia

Los incidentes médicos que progresan a eventos adversos se pueden presentar de manera súbita, incluso si se cumple con una lista de chequeo y se tomen todas las medidas de control y seguridad en el quirófano.

Se sugiere vigilar de manera rutinaria el estado de todos los dispositivos y aparatos que se vayan a utilizar en los pacientes y tomar las medidas preventivas para evitar eventos como las caídas de los mismos durante el perioperatorio.

CONCLUSIÓN

La fractura de una mesa quirúrgica durante el perioperatorio es un incidente muy raro que puede tener consecuencias muy serias para el paciente, por lo cual el equipo quirúrgico debe tomar las medidas preventivas para descartar fatiga de materiales y elaborar una guía de prevención y manejo de caídas de los pacientes.

FINANCIACIÓN

Ninguna declarada por los autores.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno declarado por los autores.

REFERENCiaS

1.Pérez LE, Saavedra D, Pinzón JA, Laigneleth M. Reversión de la ligadura de trompas por microcirugía: resultados reproductivos en 115 casos. Rev. Colomb. Obstet. Ginecol. 2005;56(1):28-34.

2.Ministerios de Salud Argentina. Anticoncepción quirúrgica mujeres: Ligadura de tompas de Falopio. Buenos Aires: Ministerio de Salud;2008 [cited 2016 Feb 29] Available from: https://goo. gl/vcgOWm.

3.Toussaint RJ, Abusayed MM, Kwon JY. Preventing falls in the operating room: a technique tip for safely tilting the operating table. Foot Ankle Spec. 2013;6(5):372. http://doi.org/bcwp.

4.Koval PR. Dolor post-caída. Dolor por aplastamiento vertebral. Tratamiento del dolor. Medici- na para la autoorganización; 2012 [cited 2015 Dec 15]. Available from: http://goo.gl/W6ZiNd.

5.Navarro JR, Gutiérrez M, Restrepo F. Laparoscópica en Profamilia. Implicaciones en la paciente ambulatoria. Rev. Col. Anestesiol. 2003;31(1):21.

6.Beyea SC. Preventing pateint falls in perioperative settings. AORN Journal. 2005;81(82):393.

Referencias

Luis Ernesto Pérez DS, Juan Alberto Pinzón, Martha Laigneleth,. REVERSIÓN DE LA LIGADURA DE TROMPAS POR MICROCIRUGÍA: RESULTADOS REPRODUCTIVOS EN 115 CASOS. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologí. 2005;56(1):28-34.

Ministerios de Salud Argentina. ANTICONCEPCIÓN QUIRÚRGICA MUJERES. 2008; Available from: http://www.msal.gov.ar/saludsexual/downloads/aqm_ligadura_trompas_falopio.pdf.

Toussaint RJ AM, Kwon JY. Preventing falls in the operating room a technique tip for safely tilting the operating table. Foot Ankle Spec. 2013; 6: 372

Koval PR. Caida. Anciano. Aplastamiento vertebral. Tratamiento del dolor [Internet]. MEDICINA para la AUTOORGANIZACIÓN. 2012 [cited 2015 Dec 15]. Available from: http://www.dolor-pain.com/ccl_caida.html

Navarro V JR GLM, Restrepo V, FJ., . Laparoscópica en Profamilia. Implicaciones en la paciente ambulatoria. . Rev Col Anestesiol. 2003;31(1):21.

Beyea SC. Preventing pateint falls in perioperative settings. Association of Operating Room nurses (AORN Journal). 2005; 81 82) 393.

Cómo citar

APA

Navarro Vargas, J. R. y Alzate Granados, J. P. (2016). Fracture of the surgery table prior to perform a tubal ligation on a patient. Case reports, 2(1), 1–6. https://revistas.unal.edu.co/index.php/care/article/view/51019

ACM

[1]
Navarro Vargas, J.R. y Alzate Granados, J.P. 2016. Fracture of the surgery table prior to perform a tubal ligation on a patient. Case reports. 2, 1 (ene. 2016), 1–6.

ACS

(1)
Navarro Vargas, J. R.; Alzate Granados, J. P. Fracture of the surgery table prior to perform a tubal ligation on a patient. Case reports 2016, 2, 1-6.

ABNT

NAVARRO VARGAS, J. R.; ALZATE GRANADOS, J. P. Fracture of the surgery table prior to perform a tubal ligation on a patient. Case reports, [S. l.], v. 2, n. 1, p. 1–6, 2016. Disponível em: https://revistas.unal.edu.co/index.php/care/article/view/51019. Acesso em: 28 mar. 2024.

Chicago

Navarro Vargas, José Ricardo, y Juan Pablo Alzate Granados. 2016. «Fracture of the surgery table prior to perform a tubal ligation on a patient». Case Reports 2 (1):1-6. https://revistas.unal.edu.co/index.php/care/article/view/51019.

Harvard

Navarro Vargas, J. R. y Alzate Granados, J. P. (2016) «Fracture of the surgery table prior to perform a tubal ligation on a patient», Case reports, 2(1), pp. 1–6. Disponible en: https://revistas.unal.edu.co/index.php/care/article/view/51019 (Accedido: 28 marzo 2024).

IEEE

[1]
J. R. Navarro Vargas y J. P. Alzate Granados, «Fracture of the surgery table prior to perform a tubal ligation on a patient», Case reports, vol. 2, n.º 1, pp. 1–6, ene. 2016.

MLA

Navarro Vargas, J. R., y J. P. Alzate Granados. «Fracture of the surgery table prior to perform a tubal ligation on a patient». Case reports, vol. 2, n.º 1, enero de 2016, pp. 1-6, https://revistas.unal.edu.co/index.php/care/article/view/51019.

Turabian

Navarro Vargas, José Ricardo, y Juan Pablo Alzate Granados. «Fracture of the surgery table prior to perform a tubal ligation on a patient». Case reports 2, no. 1 (enero 1, 2016): 1–6. Accedido marzo 28, 2024. https://revistas.unal.edu.co/index.php/care/article/view/51019.

Vancouver

1.
Navarro Vargas JR, Alzate Granados JP. Fracture of the surgery table prior to perform a tubal ligation on a patient. Case reports [Internet]. 1 de enero de 2016 [citado 28 de marzo de 2024];2(1):1-6. Disponible en: https://revistas.unal.edu.co/index.php/care/article/view/51019

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