A propósito de la sanción presidencial de la “Ley Estatutaria en Salud” en Colombia

On the presidential sanction of the "Statutory Health Law" in Colombia

Nada más oportuno y pertinente que una Universidad pública y, especialmente, la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia se ocupe de los temas centrales a la vida del país, en particular cuando ellos involucran temas tan sensibles como la salud, el bienestar, la equidad, los derechos de los ciudadanos, las obligaciones del Estado y la justicia y el servicio a la sociedad.

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DOI: https://doi.org/10.15446/revfacmed.v63n1.49520

Editorial

There is nothing more appropriate and pertinent than a public university, and the Faculty of Medicine of the National University of Colombia especially, to deal with topics that are central to the life of the country, particularly when these topics involve themes so sensitive as health, wellness, equity, the rights of citizens, the obligations of the State, justice, and service to society.

On the 16th of February, 2015, the President of the Republic, Dr. Juan Manuel Santos, sanctioned what is referred to as the Statutory Health Law. Though this act is highly significant, we ought now to recognize the wisdom of the Constitutional Court when, upon reviewing the law proposed by the National Government in June of 2013 and approved by the Congress of the Republic, not only declared its conditional constitutionality in May of 2014 but also pronounced Sentence C-313 in October of 2014, which surpasses and transcends prevailing conceptions in Colombia’s current health system.

It is worth recalling that the Statutory Law, which was originally proposed by the government, intended, among other things, to subordinate the right to health care to the fiscal sustainability of the system and to limit the writ of injunction as a mechanism for protecting these rights. Furthermore, the provision of services under this proposal continued to be restricted to those who could demonstrate their status as right-holders and not, as ought to be the case, to all citizens who, as citizens of a nation, are subjects with rights. The aforementioned proposal did not modify in a fundamental way the problems with insurance and intermediation that have caused such harm to the system by permitting moneys specifically set aside for health care to be diverted toward other purposes. Indeed, this intermediation represents an undue transmission of the obligation of the State to guarantee the right to healthcare to groups with economic interests that are other than those of the common good.

The Honorable Constitutional Court consecrated the fundamental right to health in their sentence, an unprecedented act in Colombia’s recent history. By doing so, the Court understands that it is not only a question of regulating the provision of a few specific services but, rather, that it also is a question, no more no less, of adequately legislating in order to guarantee a fundamental right to all citizens.

Likewise, the Court explicitly acknowledged concepts that are wide and recognized in Public Health that deal with social, economic, environmental, and labor-based determiners —not to mention the merely biological ones— of health when it expressed :

“Health ought not to be understood exclusively as a faculty enjoyed from having a certain set of biological conditions that permits human existence, since this guarantee encompasses a wide range of socio-economic factors that promote conditions at the mercy of which individuals may lead healthy lives and extends this right to basic determining factors of health, such as food, nutrition, housing, access to clean drinking water and adequate sanitary conditions, safe and healthy working conditions, and a healthy environment”.

When we understand the reach of this declaration, we see that inter- and cross-sector work in the organizations of the State is necessary in order to fully achieve health promotion and preservation.

What is more, the Honorable Court took the Resolution of the UN Committee on Social, Economic, and Cultural Rights into consideration when they referred to the “right to the highest attainable standard of health”. This qualifies the status of health and, of course, brings with it implicit obligations for the State to offer the necessary social, economic, educational, work, cultural, environmental, and sanitary conditions to achieve the “highest attainable standard of health” of the citizens.

The result of the above is that the sentence of the Court makes the existence of appropriate conditions, equipment, and infrastructure for high quality and high complexity health care provision obligatory when it considers that “not only should the existence of services, technologies, and institutions be guaranteed, but that of facilities, establishments, goods, services, technologies, and the necessary conditions for reaching the highest standard of health should be as well”. In addition, the Court pointed out that exclusions in service provision should be demonstrated exhaustively. Therefore, they may not be the object of fanciful interpretations by agents of the health system.

Parallel to this, the body prohibited administrative authorizations for emergency care and clarified that this should not be limited to initial emergency care. In other words, patients that seek out emergency care must be offered integral and decisive attention, without administrative authorizations that constitute a barrier to access impeding this.

With regard to the fiscal sustainability of the system proposed in the government law as a requirement to be able to guarantee health rights, the sentence of the Court determined that fiscal sustainability may not limit the guarantee of the right or to service provision and that public benefit should take precedence as an evaluative criterion for public hospitals. Too late we find agreement between the supreme objectives of any health system —to educate, promote and maintain health; to provide quality, timely, and pertinent care for health recovery; to avoid or limit the consequences of illness; to rehabilitate and reintegrate the patient into their social group— and the way that the profitability of the institutions of the system are measured. Too late does financial profitability cede to the reason for being of a health system.

As for the writ of injunction, the Honorable Court sustained it as a mechanism that aids in guaranteeing the right and, with regard to medications, in guaranteeing control starting with production.

Of great importance for the medical profession and other health professions is the fact that the Court backed physicians’ autonomy to make decisions about the diagnosis and treatment of their patients and considered it in line with the constitution to administer punishment to practices that limit professional autonomy. The professional autonomy, largely lost to “managed health care” —perhaps better called “intermediated health care” generated by Law 100 of 1993— is recovered with this ruling. As a consequence, the health professions will be responsible for regulating themselves, as they have done for centuries. It is time to return from the corporate ethics of managed health care to the Hippocratic ethics that put needs, expectations, and patient and family request before financial aspects related to the profitability of the system. After all, physicians and medical personnel should have the interests of their patients —not the intermediaries— first and they must maintain their professions as professions, not as trades. At this historic time, it is of vital importance to join forces so that the norms that regulate the Statutory Health Law might constitute a true structural reform of Colombia’s health system, transforming it into the guarantor of the “fundamental right to health”.

Ariel Iván Ruiz-Parra.
Dean
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia, Bogotá D.C. Colombia
airuizp@unal.edu.co

DOI: https://doi.org/10.15446/revfacmed.v63n1.49520

Editorial

Nada más oportuno y pertinente que una Universidad pública y, especialmente, la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia se ocupe de los temas centrales a la vida del país, en particular cuando ellos involucran temas tan sensibles como la salud, el bienestar, la equidad, los derechos de los ciudadanos, las obligaciones del Estado y la justicia y el servicio a la sociedad.

El 16 de febrero de 2015, el Señor Presidente de la República, el Dr. Juan Manuel Santos, sancionó la denominada Ley Estatutaria en Salud. Aunque este acto es altamente significativo, es justo reconocer ahora los aciertos que tuvo la Corte Constitucional cuando al revisar la ley propuesta por el Gobierno Nacional en junio de 2013, y aprobada por el Congreso de la República, no solo declaró su exequibilidad condicionada en mayo de 2014, sino que pronunció la Sentencia C-313 en octubre de 2014 que supera y trasciende las concepciones imperantes en el sistema de salud colombiana actual.

Vale la pena recordar que la Ley Estatutaria planteada originalmente por el gobierno colombiano, entre otros aspectos, pretendía supeditar el derecho a la salud a la sostenibilidad fiscal del sistema y limitar la tutela como mecanismo de protección de los derechos. Por lo demás, la prestación de los servicios en esta propuesta seguía restringida a la demostración del estatus de derechohabiente y no, como corresponde, a todos los ciudadanos, por el hecho de que, como ciudadanos de una nación, son sujetos de derechos. La mencionada propuesta tampoco modificaba de fondo los problemas del aseguramiento y de la intermediación que tanto daño le ha causado al sistema al permitir que los dineros con destinación específica para la salud se hayan desviado hacia otros propósitos. Además, esta intermediación representa una indebida transmisión de la obligación que tiene el Estado de garantizar el derecho a la salud, a grupos con intereses económicos alejados del bien común.

La Honorable Corte Constitucional consagró en la mencionada sentencia el derecho fundamental a la salud, un hecho sin precedentes en la historia reciente de Colombia. En este sentido, la Corte entiende que no se trata solamente de regular la prestación de unos servicios específicos, sino que también se trata, ni más ni menos, de legislar adecuadamente para garantizarle a todos los ciudadanos un derecho fundamental.

Asimismo, la Corte hizo reconocimiento explícito de amplios y reconocidos conceptos de salud pública sobre los determinantes sociales, económicos, ambientales y laborales, además de los meramente biológicos, de la salud, cuando expresa:

"La salud no ha de ser comprendida de manera exclusiva como la facultad de goce de un determinado conjunto de condiciones biológicas que permita la existencia humana, pues esta garantía abarca una amplia gama de factores socioeconómicos que promueven las condiciones merced a las cuales las personas pueden llevar una vida sana, y hace ese derecho extensivo a los factores determinantes básicos de la salud, como la alimentación, la nutrición, la vivienda, el acceso a agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas, condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente sano".

Al comprender los alcances de esta declaración, se hace necesario el trabajo inter y transectorial de los organismos del Estado para lograr plenamente la promoción y preservación de la salud.

Por otro lado, la Honorable Corte tuvo en consideración la Observación General del Comité de Derechos Económicos y Sociales de la ONU al referirse al "derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud". Lo anterior cualifica el estatus de la salud y, por supuesto, conlleva implícitas obligaciones del Estado para ofrecer las condiciones sociales, económicas, educativas, laborales, culturales, ambientales y sanitarias necesarias para lograr el "mas alto nivel posible de salud" de los ciudadanos.

En consecuencia, con lo anteriormente expresado, la sentencia de la Corte obliga a que existan condiciones, equipamiento e infraestructura apropiadas para la prestación de servicios de salud de alta calidad y complejidad cuando considera que "no solo se debe garantizar la existencia de servicios, tecnologías e instituciones sino de facilidades, establecimientos, bienes, servicios, tecnologías y condiciones necesarias para alcanzar el más alto nivel de salud". Adicionalmente, la Corte señaló que las exclusiones en la prestación de los servicios deben estar señaladas en forma taxativa; por lo tanto, no podrán ser objeto de interpretaciones caprichosas por agentes del sistema de salud.

Paralelo a esto, la Corporación prohibió las autorizaciones administrativas para la atención de urgencias y clarificó que no se debe considerar solamente a la atención inicial de urgencias. En otras palabras, a los pacientes que acudan a un servicio de urgencias se les debe prestar una atención integral y resolutiva, sin que medien autorizaciones administrativas constitutivas de barreras de acceso.

En relación con la sostenibilidad fiscal del sistema, propuesta en el proyecto de ley gubernamental como requisito para poder garantizar los derechos en salud, la sentencia de la Corte consideró que la sostenibilidad fiscal no puede limitar la garantía del derecho o la prestación de los servicios, y que la rentabilidad social debe primar como criterio evaluativo de los hospitales públicos. En buena hora se encuentra concordancia entre los fines supremos de un sistema de salud —educar, promover y mantener la salud, atender con calidad y en forma oportuna y pertinente la enfermedad para recuperar la salud, evitar o limitar las secuelas de la enfermedad, rehabilitar y reintegrar a los pacientes a su grupo social— y la forma de medir la rentabilidad de las instituciones del sistema. En buena hora la rentabilidad financiera cede ante la razón de ser de un sistema sanitario.

Acerca de la acción de tutela, la Honorable Corte la mantuvo como un mecanismo que permite garantizar el derecho y, en lo atinente a los medicamentos, señala su control desde la producción.

De suma importancia para la profesión médica y las demás profesiones de la salud es el hecho de que la Corte respaldó la autonomía médica para adoptar decisiones sobre el diagnóstico y el tratamiento de sus pacientes, y consideró ajustado a la constitución que se disponga de castigos a las prácticas que limiten la autonomía profesional. La autonomía de la profesión, perdida en gran parte por el "cuidado gerenciado de la salud" —o tal vez sea mejor decir el "cuidado intermediado" de la salud que generó la Ley 100 de 1993— se recupera con este fallo de la Corte. En consecuencia, las profesiones de la salud tendrán la responsabilidad de autorregularse, como lo han hecho durante siglos. Es hora de regresar de la ética corporativa propia del cuidado gerenciado de la salud, a la ética hipocrática que antepone las necesidades, expectativas y solicitudes de los pacientes y sus familias a los aspectos de rentabilidad financiera del sistema. Porque el médico y el personal de salud se deben al paciente y no a los intereses de intermediarios, y porque debemos preservar nuestras profesiones como tales y no como oficios. En este momento histórico, es de vital importancia unir esfuerzos para lograr que las normas que reglamenten a la Ley Estatutaria en Salud constituyan una verdadera reforma estructural al sistema de salud colombiano, y así transformarlo en garante del "derecho fundamental a la salud".

Ariel Iván Ruiz-Parra.
Decano
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia, Bogotá D.C. Colombia
airuizp@unal.edu.co