Reacciones cutáneas severas inducidas por lamotrigina. Reporte de dos casos

Lamotrigine-induced severe cutaneous reactions: a two-case report

Resumen

Introducción. Las reacciones cutáneas adversas graves a medicamentos (RCAG) constituyen un grupo heterogéneo de entidades potencialmente mortales que incluyen el síndrome de Steven Johnson (SSJ) y la Necrólisis epidérmica tóxica (NET), el síndrome de hipersensibilidad inducido por fármacos (DRESS por sus siglas en inglés) y la pustulosis exantemática generalizada aguda (AGEP por sus siglas en inglés). SSJ/NET son un espectro de la misma afectación cutánea grave que se caracterizan por necrólisis epidérmica mucocutánea y desprendimiento de la epidermis.

Presentación de casos. Caso 1: mujer de 46 años quien el 09 de noviembre de 2023 consultó al servicio de urgencias de una institución de cuarto nivel de atención de la ciudad de Bogotá (Colombia) por fiebre, rash en cara, tronco y extremidades, odinofagia, edema en labios, y aftas en lengua y paladar durante los últimos 5 días. La paciente había iniciado manejo con lamortrigina 15 días antes para el tratamiento de episodios de manía en el marco del diagnóstico de trastorno bipolar. En la valoración inicial el servicio de dermatología documentó mucosa oral con erosiones extensas y dolorosas, costras hemáticas en labios, ulceraciones en mucosa lingual y eritrodermia en más del 90% de la superficie corporal. Los paraclínicos mostraron transaminasa glutámico oxalacética (TGO) en 184 U/L y transaminasa glutámico pirúvica (TGP) en 212 U/L, por lo que inicialmente se consideró diagnóstico de SSJ incipiente versus una posible reacción cutánea adversa grave secundaria al uso de lamotrigina. Se suspendió la lamotrigina y se inició manejo con metilprednisolona 500mg/día en pulsos intravenosos, con lo cual tuvo una evolución satisfactoria.

Caso 2: mujer de 26 años quien el 27 de octubre de 2023 consultó al servicio de urgencias de una institución de cuarto nivel de atención de la ciudad de Bogotá (Colombia) por exantema maculopapular no descamativo y pruriginoso que inició 15 días y que afectaba al 95% de la superficie corporal, incluyendo mucosas orales y regiones vaginal y anal. La paciente había iniciado manejo con lamortrigina un mes antes para manejo de trastorno depresivo. La biopsia cutánea mostró hiperqueratosis, acantosis con espongiosis, disqueratosis focal y exocitosis linfocitaria, sin necrosis epidérmica de espesor completo. Inicialmente, fue interpretado como un eritema multiforme mayor severo; sin embargo, tras la integración de los hallazgos clínicos, analíticos e histopatológicos, se reclasificó como una reacción cutánea adversa grave. Se suspendió el fármaco y se administró metilprednisolona intravenosa 500 mg/día en pulsos y tres dosis de inmunoglobulina humana (0,5 g/kg/día), con recuperación clínica completa.

Conclusión. Las reacciones cutáneas adversas graves (RCAG) son entidades poco frecuentes, pero potencialmente mortales que deben sospecharse en pacientes con trastornos mentales tratados con psicofármacos. Estas reacciones suelen estar relacionadas con el uso de anticonvulsivantes —especialmente lamotrigina, carbamazepina, fenitoína y fenobarbital— y antipsicóticos empleados para el manejo sintomático de estas enfermedades. El reconocimiento temprano, la suspensión inmediata del fármaco implicado y el manejo multidisciplinario son determinantes para reducir la morbimortalidad asociada.

Abstract

Introduction: Severe cutaneous adverse drug reactions (SCARs) comprise a heterogeneous group of potentially life-threatening conditions, including Stevens–Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis (SJS/TEN), drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS), acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP), and erythema multiforme major. Stevens–Johnson syndrome (SJS) and toxic epidermal necrolysis (TEN) represent a spectrum of the same severe mucocutaneous disorder, characterized by mucocutaneous epidermal necrolysis and detachment of the epidermis.

Case presentations: Case 1: A 46-year-old woman presented on November 9, 2023, to the emergency department of a tertiary care hospital in Bogotá, Colombia, with a 5-day history of fever, rash on the face, trunk, and extremities, odynophagia, lip edema, and oral ulcers on the tongue and palate. The patient had started treatment with lamotrigine 15 days earlier for management of manic episodes in the context of bipolar disorder. On initial dermatologic evaluation, the patient exhibited extensive and painful oral mucosal erosions, hemorrhagic crusts on the lips, ulcerations on the lingual mucosa, and erythroderma involving more than 90% of the body surface area. Laboratory findings showed aspartate aminotransferase (AST) 184 U/L and alanine aminotransferase (ALT) 212 U/L. A diagnosis of early-onset SJS versus drug – induced erythroderma secondary to lamotrigine use was considered. Lamotrigine was discontinued, and intravenous pulse therapy with methylprednisolone 500 mg/day was initiated, resulting in satisfactory clinical improvement.

Case 2: A 26-year-old woman presented on October 27, 2023, to the emergency department of a tertiary care hospital in Bogotá, Colombia, with a 15-day history of a pruritic, non-desquamative maculopapular rash involving 95% of the body surface area, including the oral, vaginal, and anal mucosae. The patient had started lamotrigine one month earlier for management of depressive disorder. Skin biopsy revealed hyperkeratosis, acanthosis with spongiosis, focal dyskeratosis, and lymphocytic exocytosis, without full-thickness epidermal necrosis. A diagnosis of severe cutaneous adverse reaction mimicking SJS/TEN secondary to lamotrigine use was made. The drug was discontinued, and intravenous pulse therapy with methylprednisolone 500 mg/day was administered along with three doses of intravenous immunoglobulin (0.5 g/kg/day), resulting in complete clinical recovery.

Conclusion: SCARs such as SJS/TEN are rare but potentially fatal conditions that should be considered in patients with psychiatric disorders, as they are often caused by adverse drug reactions to agents such as anticonvulsants (lamotrigine, carbamazepine, phenytoin, phenobarbital) and antipsychotics used for the symptomatic management of these diseases.