Whiplash syndrome and forensic approach. A case report

Síndrome de latigazo cervical y abordaje forense: reportaje de un caso

The same day as being involved in a traffic incident as a pedestrian hit by a car, a middle-aged woman accessed emergency medical care and was later discharged. After two days the patient returned to emergency with complaints of neck pain. X-rays were conducted was immobilized with a cervical collar. Since the pain persisted, she was examined a few days later by physiatry, where a limitation in the arc of motion of the neck was found and whiplash was considered a possibility.

This type of cases related to chronic posttraumatic pain are relatively common in clinical consultation and represent a great challenge for physicians, mainly in the forensic field, since there are often many symptoms and very few signs to identify the damage. Therefore, a forensic doctor must recur to the clinical history and carefully examine the mechanism of injury and the evolution of the clinical presentation, in addition to calling on other disciplines such as orthopedics, physiatry, psychiatry and pain medicine to issue a definitive concept.

Una mujer de edad mediana sufrió un accidente de tránsito como peatón al ser arrollada por un automóvil, este mismo día recibió atención mediante el servicio médico de urgencias dándosele de alta posteriormente. A los dos días la mujer consultó nuevamente el servicio de urgencias por dolor cervical, le realizaron radiografías y le inmovilizaron con cuello ortopédico. Dada la persistencia de dolor cervical, días después fue valorada por fisiatría, donde encontraron limitación para arcos de movimiento del cuello y se consideró posible síndrome de latigazo cervical.

Este tipo de casos relacionados con dolor crónico postraumático es relativamente frecuente en la consulta clínica y reviste un gran reto para los médicos, principalmente en el campo forense, ya que con frecuencia hay muchos síntomas y muy pocos signos que logren objetivar el daño. De esta manera, el médico forense debe recurrir a la historia clínica y escudriñar detalladamente el mecanismo de lesión y la evolución del cuadro clínico, además de pedir el concepto de varias disciplinas como ortopedia, fisiatría, psiquiatría y medicina del dolor, para emitir su concepto definitivo.

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National Institute of Legal Medicine and Forensic Sciences, Special Edition

Nancy Peña1,

Oscar Sánchez Cardozo2

1. Forensic Doctor.

National Institute of Legal Medicine and Forensic Sciencess

- Clinical Forensics Group -

Bogotá Office.

2. Medical-Forensic Specialist.

National Institute of Legal Medicine and Forensic Sciencess

- Clinical Forensics Group -

Bogotá Office.

Correspondence:

Nancy Peña.

Grupo de Clínica Forense,

Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.

Email: nancy.pena@medicinalegal.gov.co

SUMMARY

Keywords: Whiplash; Clinical forensics; Traffic accident.

INTRODUCTION

Whiplash is caused by the accelerationdeceleration mechanism that transmits energy to the cervical spine (1,2,3). This generally occurs in traffic collisions, which causes forced flexion and extension of the spine and can also cause forced lateral movements of the head.

The frequency of injuries produced by whiplash after traffic accidents varies from country to country (and even within regions), and depends on many factors such as the number of vehicles per inhabitant, traffic safety laws and indemnization systems, among others. It is worth noting that increasing incidence of whiplash in the United States and Western Europe over the last 30 years, along with the high financial cost, reported at 3 billion pounds annually in the UK (1).

As for the type of damage, the Quebec classification (4), widely accepted in literature around the world, establishes the severity of symptoms in 4 grades:

Grade 0: no symptoms in the neck or physical signs

Grade 1: neck symptoms only (pain, stiffness or pain upon palpation with no physical signs)

Grade 2: musculoskeletal signs are added

Grade 3: neurological signs are added (reduction or absence of deep tendon reflexes, weakness and sensory deficit)

Grade 4: neck symptoms and cervical fracture or dislocation

Other symptoms may be present such as dysphagia, tinnitus, temporomandibular joint symptoms, vertigo, lower back pain, dysphonia, headaches or vegetative symptoms.

CLINICAL HISTORY

A 45-year-old woman who was hit by a car when crossing the street was subsequently examined in the emergency room at a third-level clinic. She received analgesic care and was later released.

Two days later, the woman sought emergency treatment once again for severe neck pain. X-rays were conducted and the neck was immobilized with a cervical collar for 20 days. Since her injuries were caused by a traffic accident, a medical- legal evaluation was ordered.

Six days after the accident, the first medicallegal report was issued with findings of immobilization with the cervical collar and subgaleal hematoma in the occipital region. Pain in the right shoulder and left leg was also reported. Given these findings, a blunt causal mechanism was identified and provisional medical-legal incapacity was indicated for 20 days. 14 days later, a new medical evaluation was conducted in which the patient was prescribed a bone scan and management with physiotherapy.

In the second medical report, written a month after the first one, limited neck movement due to pain was observed, and it concluded in a new provisional medical-legal incapacity for 25 days. Another bone scan and neurosurgical evaluation were requested.

The following month, the patient was diagnosed with lower back pain and posttraumatic back pain, and the patient reported an improvement from the treatment (reduction especially in lower back pain, though cervicogenic pain persisted). With the cervical spine X-ray, in which no signs of fracture were observed, the bone scan revealed hypercaptation in the left sacroiliac joint and acromioclavicular joint, without hypercaptation at the cervical or lumbar level. The patient presented with symptoms of neck pain (possibly due to whiplash) and posttraumatic lower back pain, for which she was prescribed physical therapy, analgesics and follow-up consultations the following month.

The third medical-legal report was carried out a month later. In it, evaluation from physiatry was indicated with imaging studies, with which definitive medical-legal incapacity was found necessary.

20 days later, the patient was examined by physiatry due to the persistence of cervicogenic pain. The results of the cervical X-ray showed no signs of fracture while the bone scan showed hypercaptation in the left sacroiliac joint, without hypercaptation at the cervical or lumbar level. A diagnosis was made of possible whiplash and posttraumatic lower back pain, prescribing management with analgesics and physiotherapy.

A few days later, an MRI was conducted on the patient and indicated slight chondritic changes with bulging of the annular fibers between C3 and C6 and slight changes in slight facet arthrosis in C5-C6 and C6-C7 without myopathy.

The fourth medical-legal report showed limitation to the arc of cervical motion, reporting limits to the patient’s daily activities.

DISCUSSION AND CONCLUSIONS

Whiplash presents a great challenge to physicians at all levels since there is disparity between the large symptomatology and the few findings from clinical examinations that can be be supported in the results of diagnostic imaging. Therefore, it is necessary to take a comprehensive approach with all the technical and scientific tools available to objectify the complaints of the patient and make them supportable in order to rule out the possibility that the patient’s symptomatology is not due to neuropsychiatric disorders or a desire for financial compensation.

In this case, a few criteria for medical-legal evaluation of whiplash were considered, as reported by Sánchez et al. (5):

• Onset of symptoms in the first 72 hours.

• Presence of signs and symptoms described in medical literature.

• A mechanism of injury that can account for whiplash syndrome.

• A clinical history is very useful since it may eventually show the absence of previous neck pain, requiring evaluation by specialists to demonstrate a significant increase that could affect quality of life.

• To determine the medical-legal ramifications of the case, the presence of pain of a magnitude that obliges the patient to consult doctors frequently and receive treatment must be proven, with the concept of pain clinic being important.

After applying these criteria to the case at hand, we found that the patient had an injury that was not typical of whiplash (she was run over by a car) though it does not rule out whiplash. Within 48 hours of the traum, the patient sought medical care based the typical clinical presentation decribed in medical literature: intense cervical pain and limited cervical movement. Though X-rays of the cervical column and bone scans taken two months posterior to the accident did not show anatomical damage, this lack of findings from imaging is frequent and also described in medical literature.

Three months later an MRI was conducted that showed slight osteoarthritic changes and facet compromise, which can be associated to the trauma suffered. The patient underwent nine medical and medical-legal evaluations in a period of three months. The patient reported limitations to carrying out daily activities and the physician continued to find limitations in the cervical arcs of motion. There is no record in the clinical history gathered of a background of cervical pain from other causes.

From the forensic point of view, and taking into these elements of judgment, it was considered that the damage is worth a 25 days final forensic inability; in addition, as a medicolegal sequel, it presents a functional disorder of the musculoskeletal system, whose temporary or permanent character will be defined through the evaluations provided by the Pain Clinic, Physiatry and neurosurgery.

We would like to thank the National University of Colombia for their support and contribution to the publication of this article.

REFERENCES

1. Regal-Ramos RJ. Síndrome de latigazo cervical. Características epidemiológicas de los pacientes evaluados en la Unidad Médica de Valoración de incapacidades de Madrid. Med. Segur. Trab. 2011;57(225):348-360.

2. Baños AV. Diagnóstico, tratamiento y pronóstico del “Síndrome de Latigazo Cervical”. Rev. Fisioter. 2009;8(1):5-28.

3. Fernández J. Síndrome de latigazo Cervical. Ciudad Real: Universidad de Castilla - La Macha.

4. Pastor-Saura G. Trastornos del equilibrio y latigazo cervical. Valencia: SVMEFR. [Cited 2014 Jun 23]. Available from: http://goo.gl/gKx8MP.

5. Sánchez-Cardzo OA, Orrego-Cardona JL, Camacho A. Síndrome de latigazo cervical. Revisión de los aspectos controversiales y una propuesta forense. Colombia Forense. 2009.1(2):39-40.

Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Suplemento

Nancy Peña1,

Oscar Sánchez Cardozo2

1. Médico Forense.

Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses

- Grupo de Clínica Forense -

Regional Bogotá.

2. Médico Especialista Forense.

Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses

- Grupo de Clínica Forense -

Regional Bogotá.

Correspondencia:

Nancy Peña.

Grupo de Clínica Forense,

Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.

Correo electrónico: nancy.pena@medicinalegal.gov.co

RESUMEN

Palabras clave: Latigazo cervical; Clínica forense; Accidente de tránsito.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de latigazo cervical se origina por el mecanismo de aceleración-desaceleración que transmite su energía a la columna cervical (1,2,3). Generalmente ocurre por la colisión trasera de automóviles, lo que causa flexo-extensión forzada de la columna y también puede generar movimientos forzados de la cabeza en sentido lateral.

La frecuencia de las lesiones producidas por latigazo cervical tras un accidente de automóvil presenta diferencias de un país a otro, e incluso entre regiones, y depende de múltiples variables; como por ejemplo el número de automóviles por habitante, las normas de seguridad vial, los sistemas de indemnización, entre otras. Es interesante observar la creciente incidencia en Estados Unidos y Europa occidental durante los últimos 30 años y los altos costes económicos que este fenómeno supone, que se reportan como de 3 billones de libras anuales en el Reino Unido (1).

En cuanto al tipo de daño, la clasificación de Quebec (4) —ampliamente aceptada en la literatura mundial— establece la gravedad de los trastornos en cuatro grados:

Grado 0: no hay síntomas del cuello ni signos físicos.

Grado 1: solo hay síntomas del cuello (dolor, rigidez o dolor a la palpación sin signos físicos).

Grado 2: se adicionan signos musculo esqueléticos.

Grado 3: se adicionan signos neurológicos (disminución o ausencia de reflejos tendinosos profundos, debilidad y déficit sensitivo).

Grado 4: síntomas de cuello y fractura o luxación cervical.

Pueden acompañarse de otros síntomas como disfagia, tinnitus, síntomas de la articulación temporo-mandibular, vértigo, dolor lumbar, disfonía, cefalea o síntomas vegetativos.

HISTORIA CLÍNICA

Una mujer de 45 años que transitaba como peatón fue arrollada por un automóvil y posteriormente atendida en una clínica de tercer nivel mediante el servicio de urgencias, recibiendo manejo analgésico y dada de alta posteriormente.

Dos días después la mujer hizo una nueva consulta de urgencia por dolor cervical severo, se le realizaron radiografías e inmovilización con cuello ortopédico por 20 días. Teniendo en cuenta que fueron lesiones por accidente de tránsito, se ordenó la valoración médico legal correspondiente.

Seis días después del accidente se emitió el primer informe médico legal con hallazgos de inmovilización con collar de Philadelfia y hematoma subgaleal en región occipital; también se refirió dolor en hombro derecho y pierna izquierda. Dados estos hallazgos, se concluyó un mecanismo causal contundente y se indicó una incapacidad médico legal provisional de 20 días; 14 días después se realizó una nueva valoración médica en la que se le ordenó gammagrafía ósea y manejo con fisioterapia.

En el segundo informe médico legal, realizado un mes después del primero, se observó limitación de movimientos cervicales por dolor y se concluyó una nueva incapacidad médico legal provisional de 25 días. Se solicitó otra gammagrafía y nueva valoración por neurocirugía.

Al mes siguiente la paciente tenía diagnósticos de lumbalgia y dorsalgia postraumáticas, refiriendo mejoría con el tratamiento —disminución especialmente el dolor lumbar, aunque con persistencia del dolor de origen cervical—. Con los resultados de la radiografía de columna cervical, en la cual no se observaron signos de fractura, la gammagrafía ósea evidenció hipercaptación en sacro ilíaca izquierda y en unión acromio clavicular, sin hipercaptación a nivel cervical o lumbar. La paciente presentó cuadro de cervicálgia (posible síndrome de latigazo cervical) y lumbalgia postraumática, por lo cual se ordenó terapia física, analgésicos y control al mes siguiente.

El tercer informe médico legal se realizó pasado un mes; en este se indicó valoración por fisiatría con estudios imagenológicos, con lo cual se definiría la incapacidad médico legal definitiva.

Por persistencia del dolor de origen cervical fue valorada 20 días después por fisiatría y se analizaron los resultados de radiografía de columna cervical en donde no se observaron signos de fractura, mientas que la gammagrafía ósea mostró hipercaptación en articulación sacro ilíaca izquierda, sin hipercaptación a nivel cervical o lumbar. Se realizó diagnóstico de posible síndrome de latigazo cervical y lumbalgia postraumática, indicando manejo con analgésicos y fisioterapia.

Pocos días después se le realizó a la paciente resonancia magnética que indicó leves cambios condrósicos con abombamiento de las fibras anulares entre C3 y C6 y cambios de artrosis facetaría leve en C5-C6 y C6-C7 y sin miopatía.

El cuarto informe médico legal evidenció limitación para arcos de movimientos cervicales, refiriendo limitación para las actividades cotidianas.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

El síndrome de latigazo cervical implica un gran reto médico a todo nivel, ya que existe disparidad entre la gran sintomatología y los muy escasos hallazgos al examen clínico que puedan sustentarse en los resultados de imágenes diagnósticas. Es necesario realizar un abordaje integral con todas las herramientas técnico-científicas disponibles para objetivar las quejas del paciente y hacerlas sustentables para descartar que la sintomatología del paciente no se deba a trastornos neuro-psiquiátricos o deseo de ganancia secundaria de tipo económico.

En el caso que acá se reporta, se consideraron algunos de los criterios de la valoración médico legal en el síndrome de latigazo cervical reportado por Sánchez et al. (5):

• Aparición del cuadro clínico en las primeras 72 horas.

• Presencia de signos y síntomas descritos en la literatura médica.

• El mecanismo de la lesión puede explicar el síndrome de latigazo.

• La historia clínica es muy útil ya que eventualmente demostraría la ausencia de dolor cervical previo, requiriendo valoración especializada para demostrar su incremento significativo que llega a afectar la calidad de vida.

• Para determinar secuelas médico-legales debe comprobarse la presencia de dolor de tal magnitud que obligue al afectado a consultar con frecuencia y a recibir tratamiento, siendo importante el concepto de clínica del dolor.

Aplicando estos criterios al caso, encontramos que la señora tuvo un mecanismo de lesión que no es típico del latigazo cervical (atropellada) pero que no lo descarta. A las 48 horas postrauma consultó por el cuadro clínico típico descrito en la literatura médica: dolor intenso cervical y limitación de movimientos cervicales; si bien las radiografías posteriores de columna cervical y gammagrafía tomadas dos meses después del accidente no demuestran daño anatómico, esta falta de hallazgos imagenológicos es frecuente y la describe también la literatura médica.

Tres meses después se tomó la resonancia que muestra cambios leves osteoartrósicos y hay compromiso fascetario que puede tener relación con el trauma sufrido. En total asistió nueve veces a valoraciones médicas y médico legales en tres meses. La paciente refirió limitación para hacer sus actividades cotidianas y el médico siguió encontrando limitación en arcos de movimiento cervicales. No hay referencia en las historias recabadas a antecedentes de dolor cervical por otras causas.

Con estos elementos de juicio, desde el punto de vista forense, se consideró entonces que el daño puede ser medido a través de una incapacidad médico legal definitiva de 25 días como secuela de una perturbación funcional del órgano músculo-esquelético de carácter a definir tres meses después según la evolución del cuadro clínico y las valoraciones por fisiatría, clínica del dolor y neurocirugía.

Agradecimientos a la Universidad Nacional de Colombia por su apoyo y contribución a la publicación de este artículo.

REFERENCIAS

1. Regal-Ramos RJ. Síndrome de latigazo cervical. Características epidemiológicas de los pacientes evaluados en la Unidad Médica de Valoración de incapacidades de Madrid. Med. Segur. Trab. 2011;57(225):348-360.

2. Baños AV. Diagnóstico, tratamiento y pronóstico del “Síndrome de Latigazo Cervical”. Rev. Fisioter. 2009;8(1):5-28.

3. Fernández J. Síndrome de latigazo Cervical. Ciudad Real: Universidad de Castilla - La Macha.

4. Pastor-Saura G. Trastornos del equilibrio y latigazo cervical. Valencia: SVMEFR. [Cited 2014 Jun 23]. Available from: http://goo.gl/gKx8MP.

5. Sánchez-Cardzo OA, Orrego-Cardona JL, Camacho A. Síndrome de latigazo cervical. Revisión de los aspectos controversiales y una propuesta forense. Colombia Forense. 2009.1(2):39-40.