Stump appendicitis in a 2 year-old patient. Case report and literature review

Apendicitis del muñón en un paciente de dos años. Reporte de caso y revisión de la literatura

Stump appendicitis is a rare cause of acute abdomen in the pediatric population, therefore, it is not suspected frequently. This paper presents the case report of a 2-year-old child admitted into the emergency room due to vomiting, abdominal pain and fever.

On admission, the patient presented with tachypnea, tachycardia, abdominal bloating and abdominal tenderness; laboratories showed leukocytosis, thrombocytosis and an elevated C-reactive protein (CPR) levels. Abdominal obstruction was considered because of a prior history of peritonitis associated with perforated appendicitis. However, an emergency laparotomy had to be performed during hospitalization due to hemodynamic deterioration and worsening of abdominal pain.

Peritonitis, appendicitis, intestinal perforation and an incidental Meckel’s diverticulum were found. After surgery, the patient was taken to the intensive care unit, where antibiotic therapy was administered for 14 days and multiple peritoneal lavages were performed; finally, the patient was discharged.

Even though stump appendicitis is not a common cause of acute abdomen, it should be kept in mind in patients with history of appendectomy accompanied by abdominal pain, who attend the emergency service. Delay in diagnosis and treatment is associated with higher morbidity rates and an increase in medical costs.

La apendicitis del muñón es una causa poco común de abdomen agudo quirúrgico en niños, razón por la cual su diagnóstico no se sospecha con frecuencia. Este artículo reporta el caso de un paciente de dos años admitido en el servicio de urgencias por vómito, dolor abdominal y fiebre.

Al ingreso, el paciente presentaba taquicardia, taquipnea, distensión abdominal y dolor difuso a la palpación del abdomen; los laboratorios evidenciaban leucocitosis, trombocitosis y elevación de la PCR. Inicialmente, se consideró obstrucción intestinal con base en antecedentes de peritonitis secundaria a una apendicitis perforada; sin embargo, debido al deterioro hemodinámico y al aumento del dolor abdominal, fue llevado a laparotomía exploratoria de urgencia.

Durante el procedimiento se encontró peritonitis generalizada con apendicitis de la base, perforación intestinal, múltiples adherencias y, de forma incidental, un divertículo de Meckel. Se realizaron las intervenciones quirúrgicas correspondientes, y por su grave estado, fue hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos (UCI), en donde recibió tratamiento con antibiótico de amplio espectro por 14 días y varios lavados peritoneales; por último, el paciente fue dado de alta satisfactoriamente.

Aunque la apendicitis del muñón no es una causa frecuente de abdomen agudo, es necesario considerarla en aquellos pacientes con antecedentes de apendicitis y que ingresan por dolor abdominal, ya que la demora en el tratamiento se asocia con mayor morbilidad y aumento en los costos de atención.

• HTML (en)
• HTML (es)

https://doi.org/10.15446/cr.v3n1.59469

Palabras clave: Apendicitis; Abdomen agudo; Laparoscopia; Complicaciones posoperatorias.

Keywords: Appendicitis; Abdomen, Acute; Laparoscopy; Postoperative complication.

Andrés Guillermo Ramírez, MD

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina.

Pediatric Surgery Service

Fundación Hospital de la Misericordia.

Bogotá D.C. – Colombia

Fernando Fierro, MD

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina.

Pediatric Surgery Service

Fundación Hospital de la Misericordia.

Bogotá D.C. – Colombia

Diana Alejandra Holguín, MD

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina.

Pediatric Surgery Service

Fundación Hospital de la Misericordia.

Bogotá D.C. – Colombia

Mizrahim Méndez, MD

Pediatric Surgery Service

Fundación Hospital de la Misericordia.

Bogotá D.C. – Colombia

Corresponding author:

Andrés Ramírez. Fundación HOMI

Hospital de la Misericordia.

Avenida Caracas No. 1-13. Bogotá D. C., Colombia.

Correo electrónico: agramirezv@unal.edu.co

ABSTRACT

INTRODUCcIóN

Stump appendicitis is a rare entity, characterized by inflammation of the appendicular remnant after an incomplete appendectomy (1, 2); it is not usually considered at first (3), which delays its diagnosis and treatment, causing morbid complications related to an acute abdomen.

The clinical picture is very similar to appendicitis, and it should be suspected in patients with a history of appendectomy. There are several diagnostic aids available in case of doubt, such as ultrasounds and tomography, which in some case series have shown good results. The hypothesis of an increased number of cases in patients undergoing laparoscopic appendectomy generates different opinions and is a controversial issue (4, 5, 6, 7).

This paper presents a case report regarding stump appendicitis in a pediatric patient, as well as a review of the literature. Due to the low incidence of cases, the treatment and recommendations expressed here are based on the experience obtained from case reports; there are no guidelines for the diagnosis and treatment of this entity.

Case report

Two-year old male toddler, admitted to the emergency room with a diagnostic impression of intestinal obstruction. Surgical history included admission to another institution due to acute abdomen six months before the new admission. As a result, he underwent laparotomy, where generalized peritonitis caused by perforated appendicitis was found, as well as intestinal perforation associated with the inflammatory process; in consequence, intestinal resection and end-to-end anastomosis were conducted. Due to sepsis of abdominal origin, the patient required laparostomy with several subsequent peritoneal lavages and hospitalization in the ICU. The patient was discharged in good general conditions, and further data on management are unknown.

At the moment of the consultation, the mother reported symptoms of a day of evolution that began with increasingly diffuse abdominal pain, followed by abdominal distention, multiple episodes of vomiting of gastric contents, and febrile peaks quantified in 39°C, in that order. During physical examination, the patient was found in poor general condition, with grade II dehydration, signs of respiratory distress, alertness, weight of 9.4 kg and vital signs as described in Table 1. The positive findings were enophthalmos; nose with nelaton catheter in permeable right nostril; dry oral mucosa; tachycardia; tachypnea; distended globular abdomen with abolished intestinal noises and tympanic to percussion; voluntary muscular defense, and pain on palpation. Paraclinical tests were requested, yielding the results summarized in Table 2.

Table 1. Vital signs on admission to the emergency room.

Vital signs
Blood pressure	105/65mmHg
Heart rate	160 beats per minute
Respiratory rate	42 breaths per minute
Temperature	37°C
Oxygen saturation	90% with 21% FiO²

Source: Own elaboration based on the data obtained in the study.

Table 2. Reports of paraclinical tests performed.

Paraclinical tests
Test:	Results:
Blood count	Leukocytes 14430/µL Neutrophils 73,5% Lymphocytes 19,8% Monocytes 6,3% Hemoglobin 11,7g/dL Hematocrit: 34.7%, Platelets: 654000
Paraclinical tests
Test:	Results:
Electrolytes	Sodium: 140,6 mmol/L Potassium: 4,1 mmol/L Chlorine: 106 mmol/dL Calcium: 9,2 mg/dL
Renal function	Blood urea nitrogen (BUN): 9.8 mg/dL Creatinine: 0.17 mg/dL
Serum glucose	27 mg/dL
C-reactive protein	CRP: 48 units
Plain abdominal radiography:	Multiple air-fluid levels with absence of distal gas (Figure 1)

Source: Own elaboration based on the data obtained in the study.

Fig 1. Plain abdominal x-ray (red arrows). Absence of distal gas (blue arrow); air-fluid levels (red levels).
Source: Own elaboration based on the data obtained in the study.

The first suspicion was intestinal obstruction, so a non-surgical medical treatment was initiated. However, the clinical symptoms of the patient were persistent with clinical signs of systemic inflammatory response, and physical examination showed deterioration of abdominal pain despite initial management; for this reason, the patient was referred to the pediatric surgery service for an emergency exploratory laparotomy due to acute abdomen. Performing an abdominal ultrasound or a tomography of the abdomen and pelvis was not possible because of the rapid deterioration of the patient.

The findings during surgery were severe adhesion syndrome, contained intestinal perforation of 5 mm in the anti-mesenteric border at 1 m from the Treitz angle, acute perforated stump appendicitis based on generalized peritonitis (Figure 2), and unperforated Meckel’s diverticulum at 50 cm of the ileocecal valve (Figure 3). Based on these findings, laparotomy, appendectomy, generalized peritonitis drainage with cavity lavage, adhesion release, diverticulectomy, enterorrhaphy, and skin closure were performed.

Fig 2. Stump appendicitis, intraoperative findings. The length of the stump, which is greater than 1 cm (blue square), and the cecum (blue arrow) can be seen.
Source: Own elaboration based on the data obtained in the study.

Fig 3. Meckel’s diverticulum (blue circle). Intraoperative findings.
Source: Own elaboration based on the data obtained in the study.

The patient was referred to the ICU for postoperative care under the diagnosis of abdominal septic shock; piperacillin-tazobactam was used for treatment. Subsequently, the patient underwent a new intervention, and two new abdominal cavity lavages were performed. A 14-day antibiotic scheme was completed, and finally, the patient presented satisfactory evolution and was discharged.

Discussion

The main postoperative complications associated with appendectomy include surgical site infection, intra-abdominal abscesses, intestinal perforation, bleeding and adhesions; nevertheless, the frequency of stump appendicitis is low, since only one case is reported in every 50000 patients (0.002%) with a history of appendectomy (6,8) or even less, 0.0014% (9). This figure may be higher since there are cases that are not reported (10), and because only population in general is mentioned, without making a clear distinction of the pediatric population.

Stump appendicitis is a rare cause of acute abdomen in children; therefore, considering this condition is not common for emergency physicians while diagnosing a patient with abdominal pain (5). The length of the appendicular stump (11, 12) is considered as a predisposing factor, when the length is equal to or greater than 6 mm (6, 13, 14). This pathology can appear from 4 days (6, 7, 15) to 50 years after appendectomy, at any age (1). The review by Bing Tang et al., shows that, until 2010, there were only 10 cases reported in the English literature regarding the pediatric population, ranging between ages 8 and 15, and with an onset of symptomatology between 2 months and 5 years after surgery (13).

Some causes for atypical stump length include extensive inflammation, inadequate surgical exposure, insufficient surgeon experience, or insufficient stump inversion (13). In the case presented here, the extensive inflammatory and necrotic process presented during the acute appendicitis made it difficult for the surgeon to adequately visualize the base of the appendix and, therefore, a long stump was left.

There is a discussion on whether the increase in this entity is related to laparoscopic surgery (6), although there is no proven evidence. Some authors argue that the absence of tactile perception and two-dimensional view predispose to a long appendiceal stump, thus causing a new process of appendicitis (10); however, a retrospective study by Liang et al. showed that 66% of patients presented with a history of open appendectomy (14, 16, 17, 18). The experience at Fundación Hospital de la Misericordia, a pediatric referral hospital where 1348 appendectomies were performed in 2013 and 1100 in 2014, shows that only one case was presented in the mentioned period.

This pathology has a very similar picture to that of acute appendicitis, characterized by abdominal pain (may be predominant in the lower right quadrant), anorexia, vomiting and fever (2, 3, 5, 10, 15). About 70% of the cases are associated with perforations generated as complications of the pathology (16), in contrast to 16 to 30% of the perforations caused by acute appendicitis (19). Furthermore, the formation of an infected fistula, inflammatory masses in the lower right quadrant, and presence of signs of peritoneal irritation (13) can be related as well.

In some cases, the condition may present subacute abdominal pain; Roberts et al. concluded, after reviewing different case reports, that abdominal pain is the main symptom and that it occurs in up to 77% of cases (15). Diagnosis is based on clinical suspicion, and the use of diagnostic imaging may help increase certainty (17). Diagnostic aids include ultrasound, tomography, and barium enemas (7, 13).

While performing ultrasounds, the same criteria for acute appendicitis can be used to diagnose stump appendicitis: diameter greater than 6 mm in a transverse section of the appendix, edema of the mucosa or presence of a fecolith in the right iliac fossa (2, 13, 20). Meanwhile, during abdominal-pelvic axial tomography, the findings may be non-specific because of appendectomy or abscess, thickening with inflammatory changes at the base of the cecum, inflammatory mass, increased edema in peripheral adipose tissue and tubular thickening, among others. Tomography is recommended as the initial choice because of the speed with which it can be performed and because it is not a dependent operator (5, 7, 11, 13, 14, 21).

Barium enema may be useful when abdominal-pelvic tomography is not conclusive, and especially when the surgical incision has had a torpid evolution; with this imaging modality, a pathognomonic sign of “bird-beak” can be observed as an evidence of appendicular retention, although it actually demonstrates the presence of a long stump and not of inflammation. Barium enema is not recommended in the acute phase of the pathology since it can generate perforation and transitively worsen the condition (13). It is important to consider that the images are not diagnostic, but they help the surgeon in decision-making and should always be accompanied by clinical suspicion.

Management in all case reports is always surgical and may be open or laparoscopic depending on the surgeon’s decision and the extent of the condition (13). Since this diagnosis is associated with a high rate of complications, it is best to prevent by leaving a stump smaller than 5 mm, since a greater length may cause a fecolith (15, 18).

Subramanian et al. propose some recommendations to obtain a “critical view” of the anatomical structures during laparoscopic cholecystectomy, for example, thus reducing to the maximum the chances of a long stump. First, they recommend to clearly locate the union of the cecum with the appendix and transitively the base, for which the teniae coli must be followed to the base, and then, to establish the union of three virtual axes corresponding to the terminal ileum, cecal appendix and teniae coli to obtain the “critical view” of the base; the appendix must be located at 10 o’clock, the teniae coli at 3 o’clock and the terminal ileum at 6 o’clock. Finally, the mesoappendix can be dissected and the appendicular base can be located more easily (18, 22).

The use of antibiotics and the correction of other disorders is at the discretion of the attending physician, who must make a decision according to intraoperative findings and patient evolution. However, post-surgical management and complications are very similar to those of an appendectomy, so it all depends on the surgeon’s criteria.

It should be noted that, due to the low incidence of cases, there are no guidelines for the diagnosis and treatment of this entity; therefore, the therapeutic management performed and the recommendations formulated are based on the experience described in the published case reports. The increase in costs is related to the increase in hospitalization days, the need for hospitalization in the ICU in some cases, as well as to surgical reinterventions, and a greater use of medications, among others.

Conclusions

Stump appendicitis is a rare condition, although it should be considered in patients with abdominal pain and a history of appendectomy, due to the high risk of morbid complications and the possible sequelae, along with increased attention costs. A length greater than 5 mm in the stump has been identified as a risk factor, and some authors associate it with laparoscopic surgery, although there is no evidence to support this assertion.

The clinical picture is similar to classical appendicitis, and some diagnostic images help to reinforce the diagnostic suspicion; tomography is considered the initial examination of choice due to its ease and speed. Management is always surgical and postoperative treatment depends on the surgeon’s judgment and surgical findings. As a preventive measure, therefore, leaving a stump equal to or less than 5mm during surgery is advisable, as well as obtaining a critical view of the anatomical structures in order to properly locate the base of the cecum appendix.

Conflicts of interest

None stated by the authors.

References

1.Shin LK, Halpern D, Weston SR, Meiner EM, Katz DS. Prospective CT diagnosis of stump appendicitis. AJR Am J Roentgenol. 2005; 184(3 Suppl):S62-4. http://doi.org/bx96.

2.Martínez-Chamorro E, Merina-Castilla A, Muñoz-Fraile B, Koren-Fernández L, Borruel-Nacenta S. Stump appendicitis: preoperative imaging findings in four cases. Abdom Imaging. 2013;38(6):1214-19. http://doi.org/bx97.

3.Geraci G, Di Carlo G, Cudia B, Modica G. Stump appendicitis. A case report. Int J Surg Case Rep. 2016;20:21-3. http://doi.org/bx98.

4.Walsh DC, Roediger WE. Stump appendicitis-a potential problem after laparoscopic appendicectomy. Surg Laparosc Endosc. 1997;7(4):357-8.

5.Waseem M, Devas G. A child with appendicitis after appendectomy. The Journal of Emergency Medicine. 2008;34(1): 59-61. http://doi.org/dfd6qp.

6.García-Baglietto A, Barceló-Cañellas C, Marhuenda-Irastorza C. ¿Existe la apendicitis del muñón apendicular? Cir Pediatr. 2015 [cited 2017 Feb 5];28(4):208-10. Available from: https://goo.gl/rd7hRu.

7.Ríos RE, Villanueva KM, Stirparo JJ, Kane KE. Recurrent (stump) appendicitis: a case series. Am J Emerg Med. 2015;33(3):480.e1-2. http://doi.org/bx99.

8.Mangi AA, Berger DL. Stump appendicitis. Am Surg. 2000;66(8):739-41.

9.Andrade Martínez-Garza P, Robles-Landa LP, Reyes-Espejel LG, Visag-Castillo VJ, Olvera-Guarneros NT. Apendicitis del muñón apendicular. Reporte de caso y revisión de literatura. Cirujano general. 2011 [cited 2017 Feb 5];33(1):58-62. Available from: https://goo.gl/8NxZtW.

10.Constantin V, Popa F, Carâp A, Socea B. Stump appendicitis - an overlooked clinical entity. Chirurgia (Bucur). 2014;109(1):128-131.

11.Gupta R, Gernshiemer J, Golden J, Narra N, Haydock T. Abdominal pain secondary to stump appendicitis in a child. J Emerg Med. 2000;18(4):431-3. http://doi.org/db7zs3.

12.Nahon P, Nahon S, Hoang JM, Traissac L, Delas N. Stump appendicitis diagnosed by colonoscopy. Am J Gastroenterol. 2002;97(6):1564 -5. http://doi.org/dmwwdb.

13.Bing Tang X, Bin Qu R, Zuo Bai Y, Lin Wang W. Stump appendicitis in children. Journal of Pediatric Surgery. 2011;46(1):233-36. http://doi.org/d5cc52.

14.Erzurum VZ, Kasirajan K, Hashmi M. Stump appendicitis: a case report. J Laparoendosc Adv Surg Tech. 1997;7(6):389-91. http://doi.org/d3fmb2.

15.Roberts KE, Starker LF, Duffa AJ, Bell RL, Bohkari J. Stump appendicitis: a surgeon’s dilemma. JSLS. 2011;15(3):373-8. http://doi.org/bwgnn8.

16.Liang MK, Lo HG, Marks JL. Stump appendicitis: a comprehensive review of literature. Am Surg. 2006;72:162- 6.

17.Aschkenasy MT, Rybicki FJ. Acute appendicitis of the appendiceal stump. J Emerg Med. 2005;28(1):41-3. http://doi.org/cnmqsx.

18.Subramanian A, Liang MK. A 60-year literature review of stump appendicitis: the need for a critical view. Am J Surg. 2012;203(4):503-7. http://doi.org/bjhvdv.

19.Bickell NA, Aufses AH Jr, Rojas M, Bodian C. How time affects the risk of rupture in appendicitis. J Am Coll Surg. 2006;202(3):401-6. http://doi.org/ftvj49.

20.Baldisserotto M, Cavazzola S, Cavazzola LT, Lopes MH, Mottin CC. Acute edematous stump appendicitis diagnosed preoperatively on sonography. AJR Am J Roentgenol. 2000;175(2):503-4. http://doi.org/bzbb.

21.Bu-Ali O, Al-Bashir M, Samir HA, Abu-Zidan FM. Stump appendicitis after laparoscopic appendectomy: case report. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2011;17(3):267-8. http://doi.org/frcwf8.

22.Ismail I, Iusco D, Jannaci M, Navarra GG, Grassi A, Bonomi S, et al. Prompt recognition of stump appendicitis is important to avoid serious complications: a case report. Cases J. 2009; 2:7415. http://doi.org/d5s3gc.

https://revistas.unal.edu.co/index.php/care/article/view/59469

APENDICITIS DEL MUÑON EN UN PACIENTE DE DOS AÑOS.REPORTE DE CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

Palabras clave: Apendicitis; Abdomen agudo; Laparoscopia;
Complicaciones posoperatorias.

Keywords: Appendicitis; Abdomen, Acute; Laparoscopy; Postoperative complication.

Andrés Guillermo Ramírez, MD

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina.

Servicio de Cirugía Pediátrica

Fundación Hospital de la Misericordia.

Bogotá D.C. – Colombia

Fernando Fierro, MD

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina.

Servicio de Cirugía Pediátrica

Fundación Hospital de la Misericordia.

Bogotá D.C. – Colombia

Diana Alejandra Holguín, MD

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina.

Servicio de Cirugía Pediátrica

Fundación Hospital de la Misericordia.

Bogotá D.C. – Colombia

Mizrahim Méndez, MD

Servicio de Cirugía Pediátrica

Fundación Hospital de la Misericordia.

Bogotá D.C. – Colombia

Correspondencia

Andrés Ramírez. Fundación HOMI

Hospital de la Misericordia.

Avenida Caracas No. 1-13. Bogotá D. C., Colombia.

Correo electrónico: agramirezv@unal.edu.co

RESUMEN

ABSTRACT

INTRODUCcIóN

La apendicitis del muñón es una entidad rara, caracterizada por la inflamación del remanente apendicular luego de una apendicectomía incompleta (1, 2), por lo tanto no suele considerarse en primera instancia (3), lo que retrasa su diagnóstico y tratamiento, ocasionando complicaciones mórbidas de un abdomen agudo.

El cuadro clínico es muy similar al de la apendicitis, y se debe sospechar en pacientes con antecedentes de apendicectomía; en caso de duda, es posible acudir a varias ayudas diagnósticas, como ecografías y tomografías, las cuales en algunas series de casos han mostrado un buen rendimiento. La hipótesis del aumento de casos en pacientes sometidos a apendicectomía laparoscópica genera distintas opiniones y es un tema controversial (4, 5, 6, 7).

A continuación se presenta el reporte de un caso de apendicitis del muñón en un paciente pediátrico, así como una revisión de la literatura al respecto. Cabe anotar que, debido a la baja incidencia de casos, el tratamiento y las recomendaciones aquí expresadas se basan en la experiencia de reportes de casos, y que no existen guías para el diagnóstico y tratamiento de esta entidad.

Reporte de caso

Preescolar masculino de 2 años y 8 meses, admitido en el servicio de urgencias con impresión diagnóstica de obstrucción intestinal. Los antecedentes quirúrgicos incluyen un ingreso en otra institución por cuadro de abdomen agudo quirúrgico seis meses antes al nuevo ingreso, por lo que fue sometido a laparotomía, donde se encontró peritonitis generalizada por apendicitis perforada, además de perforación intestinal asociada al proceso inflamatorio, para lo cual se realizó resección intestinal y anastomosis termino-terminal. Debido a que presentó sepsis de origen abdominal, el paciente requirió laparostomía con varios lavados peritoneales posteriores y hospitalización en UCI, con egreso en buenas condiciones generales; se desconocen más datos de su manejo.

Al momento de la consulta, la madre refirió síntomas de un día de evolución que iniciaron con dolor abdominal difuso que fue en aumento y, posteriormente, se acompañó de distensión abdominal, múltiples episodios de vomito de contenido gástrico, y por último picos febriles cuantificados en 39°C, en ese orden. Durante el examen físico de ingreso se encontró un paciente en mal estado general, con deshidratación grado II, signos de dificultad respiratoria, alerta, peso de 9,4kg y signos vitales que se describen en la Tabla 1. Los hallazgos positivos fueron enoftalmos; nariz con sonda de nélaton en fosa nasal derecha permeable; mucosa oral seca; taquicardia; taquipnea; abdomen globoso distendido con ruidos intestinales abolidos, y timpánico a la percusión; defensa muscular voluntaria, y dolor a la palpación. Se solicitaron paraclínicos que arrojaron los resultados resumidos en la Tabla 2.

Tabla 1. Signos vitales al momento del ingreso a urgencias.

Signos vitales
Tensión arterial	105/65mmHg
Frecuencia cardiaca	160 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria	42 respiraciones por minuto
Temperatura	37°C
Saturación de oxigeno	90% con FiO² de 21%

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 2. Reportes de estudios paraclínicos realizados.

Estudios paraclínicos
Estudio:	Resultados:
Hemograma	Leucocitos 14430/µL Neutrófilos 73,5% Linfocitos 19,8% Monocitos 6,3% Hemoglobina 11,7g/dL Hematocrito: 34.7%, Plaquetas: 654000
Estudios paraclínicos
Estudio:	Resultados:
Electrolitos	Sodio: 140,6 mmol/L Potasio: 4,1 mmol/L Cloro: 106 mmol/dL Calcio: 9,2 mg/dL
Función renal	Nitrógeno ureico (BUN): 9.8 mg/dL Creatinina: 0.17 mg/dL
Glucosa en suero	27 mg/dL
Proteína C reactiva	PCR: 48 unidades
Radiografía abdomen simple:	Múltiples niveles hidroaéreos con ausencia de gas distal (Figura 1)

Fuente: Elaboración propia.

Fig 1. Radiografía de abdomen simple; pueden verse los múltiples niveles hidroaéreos (flechas rojas) y la ausencia de gas distal (fecha azul).
Fuente: Documento obtenido durante la realización del estudio.

Se consideró inicialmente que el paciente cursaba con obstrucción intestinal, por lo que se inició tratamiento médico no quirúrgico. Sin embargo, los síntomas clínicos del paciente fueron persistentes con signos clínicos de respuesta inflamatoria sistémica, y al examen físico con deterioro del dolor abdominal a pesar del manejo inicial; por esta razón, se remitió al servicio de cirugía pediátrica para realizar laparotomía exploratoria de urgencia por abdomen agudo quirúrgico. No fue posible realizar ecografía abdominal ni tomografía de abdomen y pelvis solicitadas dado el rápido deterioro del paciente.

Los hallazgos operatorios fueron: síndrome adherencial severo, perforación intestinal contenida de 5 mm en borde anti-mesentérico a 1 m del ángulo de Treitz, apendicitis aguda perforada en base con peritonitis generalizada (Figura 2), y divertículo de Meckel no perforado a 50 cm de la válvula ileocecal (Figura 3). Con base en los hallazgos, se realizaron laparotomía, apendicectomía, drenaje de peritonitis generalizada con lavado de cavidad, liberación de adherencias, diverticulectomía, enterorrafia y cierre de piel.

Fig 2. Apendicitis del muñón, hallazgos intraoperatorios. Se puede observar la longitud el muñón, la cual es superior a 1 cm (cuadrado azul), y el ciego (flecha azul).
Fuente: Documento obtenido durante la realización del estudio.

Fig 3. Divertículo de Meckel (círculo azul). Hallazgos intraoperatorios.
Fuente: Documento obtenido durante la realización del estudio.

El paciente fue remitido a la UCI para cuidados posoperatorios bajo el diagnóstico de choque séptico de origen abdominal; se empleó piperacilina-tazobactam. Posteriormente, fue reintervenido, y se realizaron dos nuevos lavados de la cavidad abdominal y se completó esquema antibiótico por 14 días. Finalmente, el paciente presentó evolución satisfactoria y fue dado de alta.

Discusión

Las principales complicaciones postquirúrgicas asociadas a la apendicectomía incluyen infección del sitio operatorio, abscesos intraabdominales, perforación intestinal, sangrado y adherencias; no obstante, la frecuencia de apendicitis del muñón es baja, ya que se reporta 1 caso en cada 50 000 pacientes (0,002%) con antecedente de apendicectomía (6, 8) o incluso menos: 0,0014% (9). Esta cifra puede ser mayor debido a que existen casos que no se reportan (10), y a que solo se habla de población general, sin hacer distinción de la población pediátrica.

La apendicitis del muñón es una causa rara de abdomen agudo quirúrgico en niños, por lo tanto, no es frecuente que los médicos en urgencias lo consideren en los diagnósticos de entrada de un paciente con dolor abdominal (5). Se considera como factor predisponente la longitud del muñón apendicular (11, 12), cuando la longitud es igual o mayor a 6mm (6, 13, 14). Esta patología puede aparecer desde los 4 días (6, 7, 15) hasta 50 años después de la apendicectomía y presentarse a cualquier edad (1). En la revisión hecha por Bing Tang et al., se muestra que, hasta el 2010, solo había 10 casos en población pediátrica reportados en la literatura inglesa, con un rango de edad entre 8 y 15 años, y con aparición de sintomatología entre 2 meses y 5 años después de la cirugía (13).

Algunas de las causas para la longitud atípica del muñón incluyen inflamación extensa, exposición quirúrgica inadecuada, experiencia insuficiente del cirujano o inversión insuficiente del muñón (13). En el caso aquí presentado, se considera que el amplio proceso inflamatorio y necrótico que presentó durante la apendicitis aguda dificultó al cirujano una adecuada visualización de la base del apéndice y que, por lo tanto, se dejara un muñón largo.

Existe una discusión sobre si el aumento de esta entidad se relaciona con el advenimiento de la cirugía por laparoscopia (6), aunque no hay una correspondencia comprobada. Algunos autores argumentan que la ausencia de percepción táctil y la vista en dos dimensiones predisponen a que el muñón apendicular sea largo y a que, por ende, haya cabida a un nuevo proceso de apendicitis (10); sin embargo, el estudio retrospectivo realizado por Liang et al., mostró en una serie de casos que el 66% se presentó en pacientes con antecedentes de apendicectomía abierta (14, 16, 17, 18). La experiencia en la Fundación Hospital de la Misericordia, un hospital pediátrico de referencia, donde se realizaron 1 348 apendicectomías en el 2013, y 1 100 en el 2014, muestra que solo se presentó un caso en el periodo mencionado.

Esta patología tiene un cuadro muy similar al de una apendicitis aguda, que se caracteriza por dolor abdominal (puede ser predominante en cuadrante inferior derecho), anorexia, vómito y fiebre (2, 3, 5, 10, 15). Cerca del 70% de los casos se asocian con perforaciones generadas como complicaciones propias de la patología (16) en contraste con el 16 a 30% de las perforaciones ocasionadas en casos de apendicitis aguda (19). A lo anterior se puede sumar la formación de una fístula infectada, masas inflamatorias en cuadrante inferior derecho, y presencia de signos de irritación peritoneal (13).

En algunos casos, el cuadro puede tener una presentación subaguda de dolor abdominal; Roberts et al., concluyeron, después de revisar los distintos reportes de caso, que el dolor abdominal es el principal síntoma y se presenta hasta en el 77% de los casos (15). El diagnostico se basa en la sospecha clínica, y el uso de imágenes diagnosticas puede ayudar a aumentar la certeza (17). Las ayudas diagnósticas incluyen ultrasonidos, tomografías y enemas de bario (7, 13).

En el ultrasonido se pueden usar los mismos criterios de apendicitis aguda para diagnosticar apendicitis del muñón: diámetro mayor a 6 mm en un corte transversal del apéndice, edema de la mucosa o presencia de un fecalito en fosa iliaca derecha (2, 13, 20). En la tomografía axial abdomino-pélvica, los hallazgos pueden ser inespecíficos porque se pueden encontrar apendicólitos o abscesos, engrosamiento con cambios inflamatorios en la base del ciego, masa inflamatoria, aumento del edema en tejido adiposo periférico y engrosamiento tubular, entre otros. Se recomienda la tomografía como elección inicial por la rapidez con que puede realizarse y no ser operador dependiente (5, 7, 11, 13, 14, 21).

El enema de bario puede ser útil cuando la tomografía abdomino-pélvica no es conclusiva, y en especial cuando la incisión quirúrgica ha tenido una evolución tórpida; con esta modalidad imagenológica se puede observar un signo patognomónico de “pico de pájaro (bird-beak)”, la cual es evidencia de retención apendicular, aunque lo que en realidad demuestra es la presencia de un muñón largo y no la inflamación de este. El enema de bario no se recomienda en la fase aguda de la patología ya que puede generar perforación y transitivamente empeorar el cuadro (13). Hay que tener en cuenta, en este caso, que las imágenes no son diagnósticas, sino que corresponden a una ayuda para la toma de decisiones del cirujano y siempre se deben acompañar de una sospecha clínica.

El manejo en todos los reportes de casos siempre es quirúrgico y puede ser por vía abierta o laparoscópica según la decisión del cirujano y la extensión del cuadro (13). Dado a que este diagnóstico se asocia a una tasa alta de complicaciones, lo mejor es prevenir dejando un muñón menor a 5 mm, ya que una longitud mayor puede dar lugar al alojamiento un fecalito (15, 18).

Subramanian et al., proponen algunas recomendaciones para obtener una “vista crítica” de las estructuras anatómicas, por ejemplo, en la colecistectomía laparoscópica, y así reducir al máximo las posibilidades de que el muñón sea largo. Primero, recomiendan ubicar con claridad la unión del ciego con el apéndice y transitivamente la base, para lo cual se debe seguir la tenia coli hasta la base, y establecer la unión de tres ejes virtuales que corresponden al íleon terminal, el apéndice cecal y la tenia coli. Para establecer la “vista crítica” de la base, se debe ubicar a las 10 del reloj el apéndice, a las 3 la tenia coli y a las 6 el íleon terminal; por último, se puede disecar el mesoapéndice y se logrará ubicar con más facilidad la base apendicular (18, 22).

El uso de antibióticos y la corrección de otros desordenes queda a discreción del médico tratante, quien debe decidir según los hallazgos intraoperatorios y evolución del paciente. Sin embargo, el manejo postquirúrgico es muy similar al de una apendicectomía y el de sus complicaciones, por lo que todo depende del juicio del cirujano.

Cabe anotar que, debido a la baja incidencia de casos, no existen guías para el diagnóstico y tratamiento de esta entidad; por tanto, el manejo terapéutico realizado y las recomendaciones formuladas se basan en la experiencia descrita en los reportes de casos publicados. El aumento en los costos está relacionado con el aumento de los días de hospitalización, la necesidad de hospitalización en la UCI en algunos casos, así como de reintervenciones quirúrgicas, y un mayor uso de medicamentos, entre otros.

Conclusiones

La apendicitis del muñón es una patología rara, pero debe tenerse en cuenta en un paciente con dolor abdominal y con antecedentes de apendicectomía debido al alto riesgo de complicaciones mórbidas, y a las posibles secuelas que puede traer consigo, junto al aumento de los costos de la atención. Se ha determinado como factor de riesgo una longitud mayor de 5 mm en el muñón, y algunos autores lo asocian a cirugía laparoscópica, aunque no existe evidencia que soporte dicha afirmación.

El cuadro clínico es similar al de una apendicitis clásica, y algunas imágenes diagnosticas ayudan a reforzar la sospecha diagnostica; la tomografía se considera el examen inicial de elección por su facilidad y rapidez. El manejo es siempre quirúrgico y el tratamiento posoperatorio depende del juicio del cirujano y de los hallazgos quirúrgicos. Como medida preventiva, durante la cirugía, se aconseja dejar un muñón igual o menor a 5mm, para lo cual es recomendable obtener una vista critica de las estructuras anatómicas con el fin de ubicar adecuadamente la base del apéndice cecal.

conflicto de intereses

Ninguno declarado por los autores.

Referencias

1.Shin LK, Halpern D, Weston SR, Meiner EM, Katz DS. Prospective CT diagnosis of stump appendicitis. AJR Am J Roentgenol. 2005; 184(3 Suppl):S62-4. http://doi.org/bx96.

2.Martínez-Chamorro E, Merina-Castilla A, Muñoz-Fraile B, Koren-Fernández L, Borruel-Nacenta S. Stump appendicitis: preoperative imaging findings in four cases. Abdom Imaging. 2013;38(6):1214-19. http://doi.org/bx97.

3.Geraci G, Di Carlo G, Cudia B, Modica G. Stump appendicitis. A case report. Int J Surg Case Rep. 2016;20:21-3. http://doi.org/bx98.

4.Walsh DC, Roediger WE. Stump appendicitis-a potential problem after laparoscopic appendicectomy. Surg Laparosc Endosc. 1997;7(4):357-8.

5.Waseem M, Devas G. A child with appendicitis after appendectomy. The Journal of Emergency Medicine. 2008;34(1): 59-61. http://doi.org/dfd6qp.

6.García-Baglietto A, Barceló-Cañellas C, Marhuenda-Irastorza C. ¿Existe la apendicitis del muñón apendicular? Cir Pediatr. 2015 [cited 2017 Feb 5];28(4):208-10. Available from: https://goo.gl/rd7hRu.

7.Ríos RE, Villanueva KM, Stirparo JJ, Kane KE. Recurrent (stump) appendicitis: a case series. Am J Emerg Med. 2015;33(3):480.e1-2. http://doi.org/bx99.

8.Mangi AA, Berger DL. Stump appendicitis. Am Surg. 2000;66(8):739-41.

9.Andrade Martínez-Garza P, Robles-Landa LP, Reyes-Espejel LG, Visag-Castillo VJ, Olvera-Guarneros NT. Apendicitis del muñón apendicular. Reporte de caso y revisión de literatura. Cirujano general. 2011 [cited 2017 Feb 5];33(1):58-62. Available from: https://goo.gl/8NxZtW.

10.Constantin V, Popa F, Carâp A, Socea B. Stump appendicitis - an overlooked clinical entity. Chirurgia (Bucur). 2014;109(1):128-131.

11.Gupta R, Gernshiemer J, Golden J, Narra N, Haydock T. Abdominal pain secondary to stump appendicitis in a child. J Emerg Med. 2000;18(4):431-3. http://doi.org/db7zs3.

12.Nahon P, Nahon S, Hoang JM, Traissac L, Delas N. Stump appendicitis diagnosed by colonoscopy. Am J Gastroenterol. 2002;97(6):1564 -5. http://doi.org/dmwwdb.

13.Bing Tang X, Bin Qu R, Zuo Bai Y, Lin Wang W. Stump appendicitis in children. Journal of Pediatric Surgery. 2011;46(1):233-36. http://doi.org/d5cc52.

14.Erzurum VZ, Kasirajan K, Hashmi M. Stump appendicitis: a case report. J Laparoendosc Adv Surg Tech. 1997;7(6):389-91. http://doi.org/d3fmb2.

15.Roberts KE, Starker LF, Duffa AJ, Bell RL, Bohkari J. Stump appendicitis: a surgeon’s dilemma. JSLS. 2011;15(3):373-8. http://doi.org/bwgnn8.

16.Liang MK, Lo HG, Marks JL. Stump appendicitis: a comprehensive review of literature. Am Surg. 2006;72:162- 6.

17.Aschkenasy MT, Rybicki FJ. Acute appendicitis of the appendiceal stump. J Emerg Med. 2005;28(1):41-3. http://doi.org/cnmqsx.

18.Subramanian A, Liang MK. A 60-year literature review of stump appendicitis: the need for a critical view. Am J Surg. 2012;203(4):503-7. http://doi.org/bjhvdv.

19.Bickell NA, Aufses AH Jr, Rojas M, Bodian C. How time affects the risk of rupture in appendicitis. J Am Coll Surg. 2006;202(3):401-6. http://doi.org/ftvj49.

20.Baldisserotto M, Cavazzola S, Cavazzola LT, Lopes MH, Mottin CC. Acute edematous stump appendicitis diagnosed preoperatively on sonography. AJR Am J Roentgenol. 2000;175(2):503-4. http://doi.org/bzbb.

21.Bu-Ali O, Al-Bashir M, Samir HA, Abu-Zidan FM. Stump appendicitis after laparoscopic appendectomy: case report. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2011;17(3):267-8. http://doi.org/frcwf8.

22.Ismail I, Iusco D, Jannaci M, Navarra GG, Grassi A, Bonomi S, et al. Prompt recognition of stump appendicitis is important to avoid serious complications: a case report. Cases J. 2009; 2:7415. http://doi.org/d5s3gc.