Linfoma T Intestinal Monomórfico CD56+. Primer Caso Informado en Colombia y Revisión de la Literatura

Monomorphic Intestinal T-Cell Lymphoma. First reported case in Colombia and review of the literature

Se informa el caso de una mujer de 80 años con hallazgo incidental de masa abdominal en mesogastrio. Se le realiza resección de intestino delgado por sospecha de absceso con síndrome adherencial. El estudio patológico de la pieza quirúrgica demostró compromiso por linfoma no Hodgkin T monomórfico CD56+. Los linfomas T del tubo digestivo son inusuales; corresponden al 5% de las neoplasias linfoides de esta localización. El linfoma intestinal T monomórfico CD56+ corresponde a 10-20% de los linfomas T intestinales. Se presenta en regiones donde la enfermedad celiaca es infrecuente y no se asocia a enteropatía. Su curso es agresivo y habitualmente se manifiesta como una emergencia quirúrgica por obstrucción o perforación intestinal.

80 year old woman with incidental finding of abdominal mass in midgut, in which small bowel resection is performed for suspected abscess associated to surgical adhesions. Pathological examination of the surgical specimen showed a monomorphic CD56+ T cell lymphoma. T-cell lymphomas of the digestive tract are rare, accounting for 5% of all lymphoid neoplasms in this location. Monomorphic CD56+ intestinal T cell lymphoma corresponds to 10 - 20% of T cell intestinal lymphomas. This tumor occurs in regions where celiac disease is rare and it is not associated with enteropathy. Its course is aggressive and usually manifests as a surgical emergency by intestinal obstruction or perforation.

DOI: https://doi.org/10.15446/revfacmed.v63n1.47469

CASOS CLÍNICOS

Diana Lucía Martínez-Baquero¹, Leandro Galvis-Moreno², Jinneth Acosta-Forero¹ , Orlando Ricaurte-Guerrero¹

¹ Departamento de Patología, Grupo de Patología Molecular, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, D. C., Colombia.
² Laboratorio de Patología, Clínica San José. Cúcuta, Colombia.

Correspondencia: Orlando Ricaurte-Guerrero. Departamento de Patología, Grupo de Patología Molecular, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Teléfono +57 1 3165000, Exts: 15277/15185. Carrera 30 No 45-03, Bogotá, D. C., Colombia. Correo electrónico: oricaurteg@unal.edu.co.

Recibido: 24/11/2014 Aceptado: 30/01/2015

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Resumen

Palabras clave: Linfoma de Células T; Linfoma de Células T Asociado a Enteropatía, Intestino Delgado, Antígenos CD56 (DeCS).

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Martínez-Baquero DL, Galvis-Moreno L, Acosta-Forero J, Ricaurte-Guerrero O. Linfoma T Intestinal Monomórfico CD56+. Primer Caso Informado en Colombia y Revisión de la Literatura. Rev. Fac. Med. 2015;63(1):127-31. Spanish. doi: https://doi.org/10.15446/revfacmed.v63n1.47469.

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Summary

80 year old woman with incidental finding of abdominal mass in midgut, in which small bowel resection is performed for suspected abscess associated to surgical adhesions. Pathological examination of the surgical specimen showed a monomorphic CD56+ T cell lymphoma. T-cell lymphomas of the digestive tract are rare, accounting for 5% of all lymphoid neoplasms in this location. Monomorphic CD56+ intestinal T cell lymphoma corresponds to 10 - 20% of T cell intestinal lymphomas. This tumor occurs in regions where celiac disease is rare and it is not associated with enteropathy. Its course is aggressive and usually manifests as a surgical emergency by intestinal obstruction or perforation.

Keywords: Lymphoma, T-cell; Enteropathy-Associated T-Cell Lymphoma; Small bowel; Antigens, CD56 (MeSH).

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Martínez-Baquero DL, Galvis-Moreno L, Acosta-Forero J, Ricaurte-Guerrero O. [Monomorphic Intestinal T-Cell Lymphoma. First reported case in Colombia and review of the literature]. Rev. Fac. Med. 2015;63(1):127-31. Spanish. doi: https://doi.org/10.15446/revfacmed.v63n1.47469.

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Introducción

Los linfomas primarios del tracto gastrointestinal (TGI) son raros, pero corresponden a la localización extraganglionar más frecuente de los linfomas no Hodgkin. Pueden originarse a cualquier nivel del tubo digestivo; se presentan con frecuencia en el estómago, el intestino delgado y la válvula ileocecal. La gran mayoría son de linaje B (1-3), mientras que los linfomas T primarios intestinales corresponden a una proporción significativamente menor. El subtipo predominante es el linfoma T asociado a enteropatía (LTAE) y una minoría de los casos corresponde al linfoma T monomórfico CD56+, el cual no se asocia a enfermedad celiaca, coexpresa CD3, CD8 y CD56 y tiene un comportamiento agresivo (4–6).

Informe del caso

Mujer de 80 años natural y procedente de Cúcuta (Norte de Santander) con cuadro de fístula colovesical recidivante, secundaria a enfermedad diverticular complicada y cuadro de respuesta inflamatoria sistémica secundaria a infección urinaria. El hemograma inicial mostró hemoglobina de 9.6 g/dL, hematocrito de 30.9%, leucocitos de 21400/mL (78% neutrófilos y 22% de linfocitos), sin alteraciones de la morfología linfocitaria. La radiografía de tórax no presentó hallazgos relevantes. Se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) abdominal con contraste en el estudio prequirúrgico para la corrección de la fístula; con esta, se encontró la imagen de una masa mesogástrica cavitada de 17 x 18 cm, con niveles hidroaéreos, interpretada como un absceso, asociado a síndrome adherencial y a la enfermedad de base; no se observaron alteraciones hepáticas, esplénicas ni adenomegalias intra-abdominales. Se realizó colonoscopia que demostró enfermedad diverticular del sigmoide y obstrucción parcial de aspecto inflamatorio. Se le administró tratamiento antibiótico; fue compensada hemodinámicamente, y fue sometida a laparotomía para corrección de la fístula, liberación de adherencias y resección de intestino delgado para manejo del absceso y el proceso adherencial asociado, con anastomosis laterolateral. La evolución de la paciente en el posoperatorio fue satisfactoria y fue dada de alta para manejo ambulatorio.

Se recibió para estudio patológico un plastrón de 20 x 15 x 11 cm conformado por asas intestinales delgadas, adheridas a mesenterio y epiplón mayor. En sus márgenes se reconocía segmentos de intestino delgado congestivos. En el corte se identificó masa blanca elástica dependiente de la pared de un asa intestinal que la comprometía circunferencialmente con patrón de crecimiento infiltrativo. Esta se extendió a las asas vecinas, al mesenterio y al epiplón mayor (Figura 1).

El estudio histológico mostró un tumor maligno constituido por un infiltrado monótono de células redondeadas no cohesivas pequeñas y de tamaño intermedio con citoplasma escaso y núcleos con cromatina granular. Algunas presentaban nucléolos aparentes, que infiltraban difusamente la pared del intestino a partir de la mucosa y erosión focal. La mucosa no tumoral adyacente no mostraba aumento significativo de linfocitos intraepiteliales ni alteraciones de su estructura que sugirieran enteropatía tipo enfermedad celiaca asociada (Figura 2).

El estudio de inmunohistoquímica inicial mostró reactividad de membrana intensa para CD3 y fue negativo para CD20 y Bcl-6. El índice de proliferación celular determinado con Ki-67 fue de 90%. Estos hallazgos se interpretaron como un linfoma no Hodgkin T, que planteó diagnóstico diferencial entre linfoma asociado a enteropatía y linfoma monomórfico CD56+. El estudio adicional mostró reactividad de membrana para CD56 y en menor proporción para CD8 en las células tumorales; además, fue negativo para CD4 y CD30, hallazgos correspondientes a linfoma T monomórfico CD56+ (Figura 3).

Discusión y conclusiones

Los linfomas primarios del tracto gastrointestinal (TGI) son neoplasias inusuales; sin embargo, corresponden a la localización extraganglionar más frecuente de los linfomas no Hodgkin: representan alrededor del 30% de estos. Comprometen con mayor frecuencia el estómago, pero pueden afectar cualquier segmento desde el esófago hasta el recto (1-3,7,8).

En estados avanzados de neoplasias hematolinfoides de origen ganglionar puede presentarse compromiso secundario del TGI; este suele ser multifocal y afecta varios segmentos por diseminación a partir de ganglios linfáticos mesentéricos o retroperitoneales. En contraste, los linfomas primarios generalmente comprometen un segmento único del TGI; estos se originan en la mucosa y, a partir de ella, se extienden a las túnicas más profundas de la pared y luego a órganos adyacentes. Los criterios para el diagnóstico de los linfomas primarios gastrointestinales son: ausencia de adenopatías superficiales palpables, estudios radiográficos del tórax y tomográficos abdominales sin adenopatías, recuento total y diferencial de glóbulos blancos normal, compromiso predominante del segmento de TGI involucrado (en caso de existir compromiso ganglionar, estar restringido al grupo de su drenaje linfático) y carecer de compromiso hepático y esplénico (1-3, 7, 8).

Los linfomas que con mayor frecuencia se originan en el TGI son B; estos corresponden aproximadamente al 90-95%. Dentro de ellos, los tipos histológicos más frecuentes son los linfomas de la zona marginal del tejido linfoide asociado a mucosas (MALT), que representan hasta el 50% de los linfomas gastrointestinales, y el linfoma B difuso de célula grande, que corresponde a 50-60% de los linfomas del TGI y puede ser primario o secundario a la transformación de un linfoma de la zona marginal. El linfoma del manto o poliposis linfomatosa ocupa el tercer lugar; este representa hasta el 30% de los linfomas primarios del TGI. Con menor frecuencia se presentan los linfomas B folicular y de Burkitt (1-3,7,8).

Los linfomas T, por su parte, corresponden a 5% de los linfomas del TGI. Estos presentan considerable variación geográfica, debido a la asociación del subtipo predominante de estas neoplasias con enfermedad celiaca, la cual es más frecuente en algunas regiones del norte de Europa (4-6). En la clasificación de tumores del aparato digestivo de la OMS de 2010 (4), se reconocen 2 tipos: el primero es el linfoma T intestinal asociado a enteropatía (LTAE), que corresponde a 80-90% de casos; afecta a pacientes con enfermedad celiaca e histológicamente se caracteriza por linfocitos grandes o de tamaño mediano con núcleos vesiculosos, algunos de aspecto inmunoblástico, con nucléolo prominente y citoplasma escaso e inmunofenotipo CD3+, CD5-, CD7+, CD8-/+, CD4- y CD56-; los casos con marcado pleomorfismo nuclear son CD30+, CD3-, CD8- (4,6,9). El segundo tipo es el linfoma T monomórfico CD56+, que corresponde a 10-20% de casos; no se asocia a enteropatía y se ha denominado también linfoma de células T citotóxicas NK-"like" y linfoma T monomórfico (9,10); luego de su descripción, se pensó que también se asociaba a enfermedad celiaca y, por ello, se denominó LTAE de tipo II, para diferenciarlo de la forma clásicamente asociada a esta entidad, la cual recibió la denominación de LTAE de tipo I. Aún se llaman así en la última versión de tumores de tejidos hematopoyéticos y linfoides de la OMS (11). Observaciones clínicas y epidemiológicas posteriores han demostrado que el linfoma T monomórfico CD56+ ocurre con mayor frecuencia en regiones del este de Asia, donde la enfermedad celiaca es infrecuente y los pacientes afectados no presentan este antecedente (9,12,13). La coexpresión de CD56 en estas neoplasias determina que también haya sido clasificado dentro de los linfomas NK, en conjunto con el linfoma NK de tipo nasal o linfoma angiocéntrico, cuya presentación en el TGI es excepcional (14,15).

CD56 es una glicoproteína de 200-220 Kd expresada con predominancia, en las células NK humanas y en un pequeño subgrupo de células T que median la citotoxicidad no restringida por el complejo mayor de histocompatibilidad (CMH); estas coexpresan CD3+ y presentan rearreglo del receptor de linfocitos T (TCR), características que las diferencian de las verdaderas células NK. Los linfomas que presentan este marcador son neoplasias agresivas, que comparten la tendencia a presentarse como enfermedad extraganglionar, con compromiso principalmente de la nasofaringe, la piel, el tejido celular subcutáneo, testículos y ocasionalmente en el TGI (14,15). Estos últimos se presentan, por lo general, como una emergencia quirúrgica abdominal aguda, por obstrucción o perforación intestinal (5,14) y excepcionalmente se han informado casos con curso indolente (16).

El linfoma T intestinal monomórfico CD56+ es un tumor derivado de linfocitos T intraepiteliales. Está constituido por linfocitos citotóxicos, de tamaño pequeño a mediano, que coexpresan CD56. Además, comparte algunos cambios genéticos demostrados mediante hibridización genómica comparativa con el LTAE clásico o tipo I, como la ganancia de 9q3-qter y -12q12. Este rasgo, en principio, también contribuyó a incluirlo en el mismo grupo de LTAE. Sin embargo, la demostración posterior de alteraciones genéticas diferentes (como +1q32-q41 y +5q34-35 en el tipo I o clásico) y ganancias del locus del oncogen MYC (+8q24) en el tipo II, sumados a sus características histológicas distintivas (sus rasgos epidemiológicos y la ausencia de una franca asociación con enfermedad celíaca) permitieron reconocerlo como una entidad clínicopatológica diferente del LTAE (4,6,9,10,17,18).

El diagnóstico diferencial de los desórdenes linfoproliferativos CD56+ del aparato digestivo incluye el linfoma intestinal primario de células NK (de tipo nasal), el T monomórfico CD56+ y el T hepatoesplénico. De estas tres entidades, el linfoma intestinal primario de células NK de tipo nasal y el monomórfico CD56+ se pueden presentar como lesiones primarias del tracto gastrointestinal; los dos tienen un pronóstico muy pobre, con una tasa de supervivencia a 2 años del 28% para el T monomórfico CD56+, y de 22% a 5 años para el intestinal primario de células NK. El diagnóstico diferencial se establece mediante rasgos histológicos, perfil de inmunohistoquímica y –eventualmente- estudios de hibridización in situ para el virus de Epstein Barr (EBER) y de PCR para la identificación de rearreglos del gen del receptor del Linfocito T (TCR) (4,5,14-16) (Tabla 1).

Este caso corresponde a una paciente adulta mayor con un linfoma T monomórfico CD56+ diagnosticado incidentalmente. Esta neoplasia afecta pacientes de este grupo de edad; con frecuencia, se manifiesta como una emergencia quirúrgica. Su comportamiento biológico es agresivo y su pronóstico pobre. Es un tipo inusual de linfoma T del TGI, que, a diferencia del LTAE, no se asocia a enfermedad celiaca; su diagnóstico se establece mediante estudio histopatológico, al excluir otros linfomas no Hodgkin B y T más frecuentes, a través de la identificación de sus características morfológicas, entre las que se destacan su aspecto monomórfico y su inmunofenotipo característico CD3+, CD56+, CD8+, el cual puede complementarse con estudios moleculares para documentar rearreglos del receptor de células T y alteraciones citogenéticas.

Conflicto de intereses

Ninguno declarado por los autores.

Financiamiento

Ninguno declarado por los autores.

Agradecimientos

Ninguno declarado por los autores.

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Referencias

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