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Detección y barreras de medición de delirium en Unidad de cuidado intensivo: Una revisión de alcance
Detection and measurement barriers of delirium in the Intensive Care Unit: A scoping review
Detecção e barreiras de mensuração do delirium em terapia intensiva: uma revisão de escopo
DOI:
https://doi.org/10.15446/av.enferm.v41n1.104725Keywords:
Cuidado Crítico, Delirium, Profesionales de Enfermería, Revisión (es)Critical Care, Delirium, Clinical Nurses, Review (en)
Cuidados Críticos, Delírio, Enfermeiros Clínicos, Revisão (pt)
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Objetivo: identificar las estrategias de enfermería para la detección de delirium y las barreras para su medición en la unidad de cuidado intensivo.
Materiales y método: revisión de alcance a partir de la metodología del Instituto Joanna Briggs y el protocolo PRISMA-ScR, mediante una búsqueda en seis bases de datos con los términos “delirium”, “diagnosis”, “nursing”, “critical care” y “critical care nursing” y la extracción del software SUMARI.
Resultados: se seleccionaron 43 estudios para análisis y categorización en dos temáticas emergentes: “Herramientas de uso frecuente para la detección del delirium” y “Barreras reportadas por el personal de enfermería para la evaluación del delirium”.
Conclusiones: existe una gran variedad de herramientas validadas y estandarizadas para la detección del delirium en cuidado intensivo. No obstante, su uso es limitado en muchas ocasiones debido a las distintas barreras del paciente, el personal evaluador y el equipo multidisciplinar. Por ello, resulta importante entrenar al personal de salud para que esté familiarizado con el delirium, su detección y el uso de los múltiples instrumentos disponibles.
Objective: To identify nursing strategies for the detection of delirium and the existing barriers for measuring this condition in the Intensive Care Unit.
Materials and method: Scoping review following the Joanna Briggs Institute methodology and the PRISMA-ScR protocol through a research in six databases —with the terms “delirium”, “diagnosis”, “nursing”, “critical care”, and “critical care nursing”—and extraction in SUMARI software.
Results: Forty-three studies were selected for analysis and categorization into two emerging themes: “Frequently used tools for delirium screening” and “Barriers by nursing staff for the evaluation of delirium.”
Conclusions: There is a wide variety of validated and standardized tools for the detection of delirium in intensive care. However, their use is often limited due to different barriers experienced by the patient, the evaluating staff, and the multidisciplinary team. Therefore, it is important to train health personnel so that they are familiar with delirium, its detection, and the use of the available instruments.
Objetivo: identificar as estratégias de enfermagem para detectar o delirium e as barreiras para sua mensuração na unidade de terapia intensiva.
Materiais e métodos: revisão de escopo que seguiu a metodologia do Instituto Joanna Briggs e o protocolo Prisma-ScR, com busca em seis bases de dados, com os termos “delirium”, “diagnosis”, “nursing”, “critical care” e “critical care nursing”, e a extração no software SUMARI.
Resultados: foram selecionados 43 estudos para a análise e categorização dos temas emergentes: “ferramentas de uso frequente para a detecção do delirium” e “barreiras apresentadas pela equipe de enfermagem para a avaliação do delirium”.
Conclusões: existe uma grande variedade de ferramentas validadas e padronizadas disponíveis para a detecção do delirium em terapia intensiva, no entanto seu uso é muitas vezes limitado devido às diferentes barreiras tanto do paciente quanto da equipe avaliadora e da equipe multidisciplinar. Por isso, é importante capacitar os profissionais de saúde para que se familiarizem com o delirium, sua detecção e o uso dos múltiplos instrumentos disponíveis.
Recibido: 9 de septiembre de 2022; Aceptado: 21 de diciembre de 2022
Resumen
Objetivo:
identificar las estrategias de enfermería para la detección de delirium y las barreras para su medición en la unidad de cuidado intensivo.
Materiales y método:
revisión de alcance a partir de la metodología del Instituto Joanna Briggs y el protocolo PRISMA-ScR, mediante una búsqueda en seis bases de datos con los términos “delirium”, “diagnosis”, “nursing”, “critical care” y “critical care nursing” y la extracción del software SUMARI.
Resultados:
se seleccionaron 43 estudios para análisis y categorización en dos temáticas emergentes: “Herramientas de uso frecuente para la detección del delirium” y “Barreras reportadas por el personal de enfermería para la evaluación del delirium”.
Conclusiones:
existe una gran variedad de herramientas validadas y estandarizadas para la detección del delirium en cuidado intensivo. No obstante, su uso es limitado en muchas ocasiones debido a las distintas barreras del paciente, el personal evaluador y el equipo multidisciplinar. Por ello, resulta importante entrenar al personal de salud para que esté familiarizado con el delirium, su detección y el uso de los múltiples instrumentos disponibles.
Descriptores:
Cuidado Crítico, Delirium, Profesionales de Enfermería, Revisión.Abstract
Objective:
To identify nursing strategies for the detection of delirium and the existing barriers for measuring this condition in the Intensive Care Unit.
Materials and method:
Scoping review following the Joanna Briggs Institute methodology and the PrisMA-ScR protocol through a research in six databases —with the terms “delirium”, “diagnosis”, “nursing”, “critical care”, and “critical care nursing”— and extraction in suMAri software.
Results:
Forty-three studies were selected for analysis and categorization into two emerging themes: “Frequently used tools for delirium screening” and “Barriers by nursing staff for the evaluation of delirium”.
Conclusions:
There is a wide variety of validated and standardized tools for the detection of delirium in intensive care. However, their use is often limited due to different barriers experienced by the patient, the evaluating staff, and the multidisciplinary team. Therefore, it is important to train health personnel so that they are familiar with delirium, its detection, and the use of the available instruments.
Descriptors:
Critical Care, Delirium, Clinical Nurses, Review.Resumo
Objetivo:
identificar as estratégias de enfermagem para detectar o delirium e as barreiras para sua mensuração na unidade de terapia intensiva.
Materiais e método:
revisão de escopo que seguiu a metodologia do Instituto Joanna Briggs e o protocolo Prisma-ScR, com busca em seis bases de dados, com os termos “delirium”, “diagnosis”, “nursing”, “critical care” e “critical care nursing”, e a extração no software SUMARI.
Resultados:
foram selecionados 43 estudos para a análise e categorização dos temas emergentes: “ferramentas de uso frequente para a detecção do delirium” e “barreiras apresentadas pela equipe de enfermagem para a avaliação do delirium”.
Conclusões:
existe uma grande variedade de ferramentas validadas e padronizadas disponíveis para a detecção do delirium em terapia intensiva, no entanto seu uso é muitas vezes limitado devido às diferentes barreiras tanto do paciente quanto da equipe avaliadora e da equipe multidisciplinar. Por isso, é importante capacitar os profissionais de saúde para que se familiarizem com o delirium, sua detecção e o uso dos múltiplos instrumentos disponíveis.
Descritores:
Cuidados Críticos, Delirium, Enfermeiros Clínicos, Revisão.Introducción
El delirium o síndrome confusional agudo es el síndrome neuropsiquiátrico agudo o subagudo más comúnmente identificado en el entorno hospitalario 1. De acuerdo con el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (dsM-v), este se caracteriza por una alteración de la atención, la conciencia y la orientación que puede durar desde unas horas hasta unos pocos días, período durante el cual su gravedad tiende a fluctuar 2. La Organización Mundial de la Salud (oMs), por medio de la Clasificación Internacional de Enfermedades (cie-10), incluyó la distorsión en la percepción, las alucinaciones e ilusiones visuales, los trastornos psicomotores como la hiper o hipoactividad, los trastornos en el ciclo del sueño-vigilia y los trastornos emocionales en la forma de depresión, irritabilidad o euforia 3 dentro del conjunto de síntomas de delirium.
La prevalencia de esta enfermedad es de 4 a 12 % en el ámbito comunitario y de 9 a 57 % en los servicios de hospitalización general 4. De manera importante, en las Unidades de Cuidado Intensivo (uci) se presenta una incidencia de 19 a 82 %, aunque en pacientes con ventilación mecánica se ubica entre 60 y 80 % 5. Este síndrome es particularmente común en los adultos mayores hospitalizados, quienes podrían desarrollarlo entre un 15 y 50 % 6. En Colombia se ha encontrado una incidencia de delirium de 22 %, aunque según cada institución esta cifra varía entre 11,76 y 29,5 % 7, por lo que se presenta en un 47 % de los pacientes adultos mayores y con un riesgo de mortalidad reportado de 14,7 % 8.
El riesgo de caída aumenta en los pacientes a causa del delirium 9, 10, al igual que la probabilidad de desarrollar demencia como secuela (hasta 33 %) 11. Al respecto, en un metaanálisis realizado por Salluh et al. 12, se determinó que el tiempo de estancia hospitalaria incrementa hasta en 33 horas con respecto a las personas que no presentan delirium, a la vez que incrementa el riesgo de mortalidad hasta en 41,2 %, en contraste con el 15 % en los pacientes que no lo padecen. De otra parte, su aparición aumenta los costos para el sistema de salud. Por ejemplo, en Estados Unidos las complicaciones derivadas del delirium generan más de usd 164.000 millones en costos de atención anual 13. Por ello, una detección temprana y adecuada de este síndrome resulta de especial importancia, pues al menos el 40 % de los casos son prevenibles 14. La variedad de signos clínicos es frecuentemente subdiagnosticada, pues entre 30 y 53 % de los casos no se identifican efectivamente 15, 16; llegando incluso a un 64,5 % de casos donde no se diagnostica 17.
Considerando lo anterior, en mayo de 2022 se realizó una búsqueda previa en los softwares ProsPero, Cochrane Database of Systematic Reviews y JBi Evidence Synthesis, con el objetivo de identificar revisiones sistemáticas o protocolos de investigación relacionados con la temática de estrategias de medición y barreras para la detección del delirium. En esta búsqueda no se obtuvieron resultados, por lo que la presente revisión es relevante para la disciplina de enfermería en la medida en que se busca identificar las herramientas o los métodos descritos y disponibles en la literatura frente a la evaluación del delirium y, con ello, determinar las principales dificultades entre los profesionales de enfermería para su detección. La metodología de revisión de alcance permite identificar vacíos en el conocimiento que conduzcan a futuras investigaciones en el área, por lo que el objetivo de la presente revisión es identificar las estrategias de enfermería en la detección y las barreras en la medición del delirium en la uci.
Materiales y método
Tipo de estudio
Se desarrolló una revisión de alcance de literatura de acuerdo con la metodología del JBi 18, mientras que para el reporte se utilizó el PrisMA-ScR. Esta revisión fue registrada en la plataforma de trabajos científicos 19. Aunado a lo anterior, se identificaron el propósito de la pregunta de revisión, la viabilidad y la exhaustividad de los estudios, la selección de estudios y la extracción de datos, el resumen numérico y el análisis cualitativo, y la presentación de resultados con implicaciones para la práctica. Finalmente, la pregunta “¿Cuáles son las estrategias para la detección de delirium y las barreras para su medición en la uci por los enfermeros?” se direccionó con la estrategia del punto crítico de control (Pcc), presentada en el Cuadro 1.
Fuente: elaboración propia.Cuadro 1: Estrategia Pcc
Se observa que los estudios incluidos contaron con acceso a textos completos, sin restricción de idioma, y a los resultados de los estudios originales de tipo cualitativo o cuantitativo, o los artículos de revisión o de literatura gris publicados en el período comprendido entre enero de 2010 —año en el cual los estudios de delirium dieron su inicio— y mayo de 2022, con un nivel de evidencia medio-alto. De esta manera, se excluyeron artículos de opinión, cartas al editor y libros.
Estrategia de búsqueda
Se llevó a cabo una búsqueda en las bases de datos MedLine, Scopus, scielo, cinAHl, Embase, Tesis y disertación cAPes, eBsco Open Dissertations y cuiden. Esta se dio a través de los descriptores MeSH “delirium”, “diagnosis”, “nursing”, “critical care” y “critical care nursing”. Para ello se emplearon los operadores booleanos And y or, con lo que se formaron ecuaciones de búsqueda adaptadas para cada fuente de datos, detalladas en el Cuadro 2. Posteriormente, se realizó una búsqueda en las referencias de los estudios inicialmente identificados con el fin de contar con nuevos textos que cumplieran los criterios de inclusión.
Fuente: elaboración propia.Cuadro 2: Ecuaciones de búsqueda en las distintas bases de datos
Selección de los estudios
La selección de los estudios a ser analizados partió de la organización bibliográfica por medio del software Mendeley, en la cual se agregaron los resultados iniciales de las búsquedas en las distintas bases de datos. Esto permitió la identificación de 451 artículos, de los cuales 362 fueron excluidos por razones de duplicidad, no ser acordes al tema de la revisión (tras la lectura del resumen), la invalidez de los estudios o la falta de cumplimiento de los criterios de inclusión después de la lectura inicial del texto. Posteriormente, tras quedar con un total de 89 registros, se realizó una lectura de texto completo y el análisis crítico de acuerdo con los criterios JBi. Con el fin de incluir artículos de buena calidad metodológica, se excluyeron artículos de contexto diferente a la unidad de cuidado intensivo adulto, documentos duplicados y artículos que no estuvieran disponibles en texto completo, lo cual permitió la selección de 43 artículos originales. Los estudios relevantes se recuperaron en su totalidad y sus datos de citas se importaron a suMAri v1.7.12 de JBi. Así, se llevó a cabo el análisis de los textos completos, los cuales fueron seleccionados por dos evaluadores de manera independiente. Los posibles desacuerdos en cada etapa del proceso de selección de los estudios fueron resueltos por medio de la discusión entre los revisores, con la intervención de un tercero. Por último, los resultados de la etapa de búsqueda (título, resumen, lectura completa) fueron descritos por medio del diagrama de flujo para las revisiones de alcance (Figura 1).
Figura 1: Diagrama de flujo PrisMA para la estrategia de búsqueda y selección de artículos
Extracción de datos
Los datos fueron extraídos por dos revisores de manera independiente a través de la herramienta estándar del JBI para una revisión cualitativa. Los datos extraídos incluían población, contexto y conceptos, y su análisis se llevó a cabo por medio de la construcción de una matriz en el programa Microsoft Excel con los 43 documentos incluidos, donde se identificaron, de manera individual, los siguientes datos: autores, año, idioma, país, tipo de estudio, tamaño de muestra, nivel de evidencia propuesto por el JBI e información de cada texto referente a la detección de delirium. Las características comunes identificadas durante el análisis permitieron establecer dos temáticas: “Herramientas de uso frecuente para la detección del delirium” y “Barreras reportadas por el personal de enfermería para el no monitoreo del delirium”. Estos ítems fueron analizados a la luz de cada uno de los documentos incluidos en la etapa de análisis.
Presentación de los datos
Los datos extraídos fueron presentados en una tabla acompañada de un resumen narrativo que describe la manera en que los resultados se relacionan con el objetivo y la pregunta de revisión. El estudio contó con las consideraciones éticas de protección a la propiedad intelectual y de autor en la citación de cada uno de los artículos consultados.
Resultados
Se realizó una revisión general de los 43 artículos que fueron finalmente incluidos, los cuales se caracterizaron según su año de publicación, idioma, país de origen, tipo de estudio y tamaño de la muestra (en aquellos donde aplicaba), identificando que la mayoría de estos fueron publicados entre 2016 y 2018. El país de origen de los artículos fue mayoritariamente Estados Unidos (n = 16). De la misma manera, la población fue variable entre los distintos estudios analizados, y esta incluía pacientes, profesionales de enfermería que laboran en uci para adultos e instituciones públicas y privadas: entre 42 y 10.096 pacientes y entre 10 y 917 profesionales en enfermería. En el Cuadro 3 se describen las características de los artículos.
Fuente: elaboración propia con datos de la revisión (2022).Cuadro 3: Caracterización de la información hallada en las fuentes de evidencia
Posteriormente, se realizó una distribución de acuerdo con la temática de la pregunta de revisión y en términos de población, concepto y contexto y se extrajo la información presente en cada documento relacionada con las dos temáticas emergentes. En el Cuadro 4 se relaciona la cantidad de artículos según la temática y en función del diseño metodológico.
Fuente: elaboración propia con datos de la revisión (2022).Cuadro 4: Distribución de los artículos según temáticas
Una vez identificada la información relevante de cada documento relacionada con el objetivo de la revisión, se realizaron la síntesis y el análisis. A continuación, se presenta la literatura analizada en las dos temáticas establecidas en el estudio.
Herramientas de detección del delirium en la unidad de cuidado intensivo
Para el diagnóstico del delirium, según el dsM-v, se requiere de la identificación de tres características claves: alteración de conciencia, cambio en la cognición o desarrollo de una alteración de la percepción y evidencia de inicio agudo y curso fluctuante. Además de esto, debe existir evidencia de una causa orgánica, como una enfermedad aguda, intoxicación por sustancias o uso de medicamentos 21, 22 o efectos tras el egreso como una mayor demanda de consulta de enfermería en los pacientes positivos para delirium o mejor reincorporación a la rutina normal del hogar y del trabajo en los pacientes negativos 23, 24. Finalmente, en cuanto a las herramientas aplicadas en varios contextos, se determinaron sus propiedades psicométricas 25. Pese a esta gran variedad de instrumentos, el delirium no es detectado en el 72 % de los casos cuando el monitoreo de rutina no ha sido implementado 26, 27.
El cAM-icu es un método válido y confiable en la identificación de riesgos modificables para mejorar el resultado del paciente de la uci 28-30. Su uso es justificado por la facilidad de comprensión y puede ser utilizado por diferentes profesionales para diagnosticar el delirium a pie de cama 31, donde las enfermeras juegan un papel clave para la detección. Otra de las herramientas identificadas en la literatura fue la Nu-desc, pues su uso y los diagnósticos con base en ella entre los profesionales de enfermería y el personal médico fueron altos 32. Por otra parte, la dos, que consta de 25 ítems, fue utilizada simultáneamente con el cAM-icu dos o tres veces al día en las uci y salas generales 33. También se identificó una fuerte recomendación en la literatura para la detección del delirium en pacientes críticos a través del icdsc 34-36 debido a su alta sensibilidad y especificidad.
Ahora bien, uno de los métodos poco convencionales e innovadores identificados fue el eeG para el diagnóstico y el seguimiento del delirium, con lo que aumentó el reconocimiento y se proporcionó la identificación antes de la aparición de los síntomas, cuando las intervenciones de enfermería fueron más eficaces. De esta manera, se redujeron las secuelas a largo plazo 37. Por último, se evidenció el uso de las nuevas tecnologías presentes en el desarrollo de una aplicación móvil que digitalizó de una manera sencilla el cAM-icu 38, 39.
Con respecto al trabajo interdisciplinario en la detección del delirium, este es reportado en rondas diarias, por lo cual se recomienda que sea discutido cuando se informa un cAM-icu positivo. En caso de que exista alguna pregunta sobre la exactitud de la evaluación del cAM-icu, se pide al médico que explore más como parte del proceso educativo. Un cAM-icu positivo también implica la documentación del posible agente causal y de las estrategias para disminuir su incidencia 40, 41, así como el involucramiento del farmaceuta como parte del equipo multidisciplinario que debe discutir las posibles causas farmacológicas del delirium 42-44 y el paquete ABcde, que tiene fuerte evidencia de apoyo y es considerado seguro para su ejecución 45.
Para finalizar, se recomienda que todos los estudios de delirium midan e informen el intervalo entre el último estado cognitivo normal y el inicio de síntomas y signos, el intervalo entre los síntomas y signos de ingreso o diagnóstico hospitalario y las puntuaciones neurocognitivas diarias, para así evaluar la reversibilidad y la velocidad de recuperación 46.
Barreras para la detección del delirium en la unidad de cuidado intensivo
Se mencionan uno o más aspectos considerados como barreras a la hora de realizar la detección temprana del delirium. Uno de los más destacados es la falta de conocimiento en distintos temas concernientes al delirium: el síndrome propiamente dicho 47-51, su identificación, cómo realizar la evaluación, los efectos negativos derivados de este 52, los instrumentos de detección 49, 53, el manejo de sus ítems 42 y el uso de sus puntajes 54.
Asimismo, otra barrera es el escaso tiempo para realizar cualquier tipo de evaluación del delirium 40, 47, 49, 50). Ante esto, los profesionales en enfermería manifiestan que, pese a realizar estas evaluaciones, se carece de tiempo para efectuarlas con la frecuencia apropiada, es decir, al menos dos veces al día 35. Adicionalmente, el personal de enfermería refiere que los instrumentos de detección de delirium, en especial el cAM-icu, ameritan un alto consumo de tiempo para su diligenciamiento 28, 51)-(53, 55, razón por la cual prefieren no realizar estas evaluaciones y priorizar otras labores.
Igualmente, se identificaron factores propios de los pacientes: la imposibilidad de realizar un screening del delirium cuando la edad es avanzada 56, la escaza cooperación en el autocuidado 52, la presencia de un delirium de tipo hipoactivo, el padecimiento de demencia como patología de base, el deterioro sensorial 56, 57 y la alteración del estado de conciencia debido a una lesión neurológica 58 o a un nivel de sedación muy profundo 58, 59. Lo anterior evidencia la dificultad en la comunicación con los pacientes debido, en gran medida, a que estos se encuentran intubados 27, 28, 49, 52, 53, 60. Esto desincentiva la realización de las evaluaciones de delirium en algunos profesionales de enfermería al creer que no se pueden lograr hallazgos 61
Por otro lado, entre los profesionales de enfermería se reconoce, en algunos casos, la poca habilidad para la valoración del nivel de sedación 60, lo que sugiere la necesidad de implementar medidas de formación dirigidas a equipos de salud 62. Así, se reportan las creencias de que estas evaluaciones podrían incrementar la carga laboral 28, 53 o que los instrumentos no podrían generar una respuesta o causar una rápida mejoría 27. De la misma manera, se presenta una dificultad a la hora de realizar los registros, lo que hace que estos sean inexactos y que se generen interrupciones en el seguimiento, lo cual termina afectando las intervenciones en el paciente. En cuanto al diálogo interprofesional, se presentan barreras causadas por los vacíos en la comunicación entre los profesionales 47 y las actitudes del personal médico 40, 51, 53, 63, lo cual genera frustración en el personal de enfermería, pues este último refiere que las evaluaciones realizadas “no son valoradas” o tenidas en cuenta por los médicos 49, o que las prescripciones u órdenes de procedimientos por parte de estos, sin conocer el estado del paciente, son contraproducentes 56.
Finalmente, la falta de confianza personal 27, 55, la poca seguridad en el uso de los instrumentos debido a su complejidad 49, 60 y el temor a la realización de las evaluaciones mentales 52 juegan un papel importante a la hora de decidir si se deben realizar o no las evaluaciones de detección. En suma, en muchos casos se decide no ejecutarlas.
Dentro de las limitaciones de esta revisión, vale la pena mencionar que no se realizó una selección de los protocolos de investigación en curso. Además, aunque el método utilizado se basó en un proceso de revisión sistemática, algunos estudios podrían no haber sido incluidos.
Conclusiones
Los hallazgos de la presente revisión permiten identificar las estrategias de enfermería para la detección de delirium y las barreras para su medición en las uci. En la actualidad, los equipos de atención cuentan con una amplia variedad de herramientas disponibles para la detección del delirium en los pacientes internados en la uci: el cAM-icu, la Nu-desc, la dos, el icdsc o los criterios diagnósticos del dsM. De manera innovadora, se tiene el monitoreo de eeG como método adyuvante al diagnóstico. No obstante, así como se cuenta con una variedad de instrumentos, también se presentan múltiples obstáculos, como las barreras propias de los profesionales de enfermería con relación al delirium y su identificación, o las barreras percibidas por el estado crítico del paciente a evaluar y las falencias en la comunicación entre el equipo interdisciplinar de la uci. Todo esto lleva a que las evaluaciones de detección del delirium no se realicen o que la detección no se efectúe en un tiempo oportuno, lo que termina en un subdiagnóstico y un aumento en el tiempo de estancia hospitalaria de la persona.
Un aspecto importante que deben considerar las personas e instituciones es el mantenimiento de buenas relaciones interprofesionales, lo que conlleva a una comunicación efectiva y a un trabajo coordinado que podría contribuir a evitar errores en la atención, la percepción de sobrecarga y la omisión de la realización de detecciones de delirium; esto, a fin de buscar el bienestar de la población atendida.
En síntesis, las implicaciones para la práctica de enfermería están en direccionar investigaciones que evalúen la implementación de intervenciones que permitan mitigar las barreras existentes, medir su efectividad en la reducción de estos factores limitantes y evaluar los efectos sobre las tasas de detección y reporte de delirium en pacientes hospitalizados en uci.
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